肝硬化乳糜性腹水的治疗

肝硬化乳糜性腹水的治疗 王海滨 叶玲英 陈岳祥 乳糜性腹水是指富含脂类的乳状或奶油状腹腔渗液，由 多种原因导致淋巴液进入腹腔而形成。该病临床并不多见， 国外统计其发生率约占住院患者的1／20000H’。北京协和医 院统计1923年至1994年乳糜性腹水患者占此间住院患者 的6／lo000。乳糜性腹水的病凶较复杂，如恶性肿瘤、肝硬 化，感染、手术外伤及淋巴管系统先天畸形等。在西方国家 最常见的病因是腹部恶性肿瘤和肝硬化，约占2／3[2]。我们 分析国内1997年1月至2006年12月间130篇文献报道的 377例乳糜性腹水。其中肝硬化最为多见，占23．1％ (87／377)，手术外伤占20．7％(78／377)，恶性肿瘤占13％ (48／377)，先天性占11．7％(44／377)。感染占10．1％ (38／377)。肾病综合征占9．3％(35／377)。其他原因占 12．5％(47／377)。乳糜性腹水发牛机制目前尚不完全明确， 其中肝硬化并发乳糜性腹水可能与门静脉压力升高有关．门 静脉压力升高町使淋巴液生成增多且回流受阻．引起小淋巴 管破裂或淋巴液渗出。从而发牛乳糜性腹水。也有文献报道 其发病叮能与肝硬化结节直接压迫胸导管或fJ脉血栓形成 有关“⋯。肝硬化乳糜性腹水占所有肝硬化腹水的0．5％～ 1％：53，常规方法治疗效果差，且预后不良。本文对其治疗进 行综述，为临床诊治提供参考。 一、饮食治疗 1．中链三酰甘油(MCT)饮食：是保守治疗不可或缺的 部分．MCT不经肠道淋巴管输送而直接进入门脉系统，故 MCT饮食可减少乳糜产生，降低淋巴液流量．减轻淋巴管压 力。若同时予以低盐、高蛋白饮食，有助于减少腹水生成。 MCT饮食需持续数月直至乳糜性腹水消退。但晚期肝硬化 患者因可能诱发肝性脑病．故不宜大量应用MCT“。 2．禁食和全胃肠外营养(TPN)：一般作为二线治疗方 案，对不能进食或MCT饮食治疗无效的顽同性乳糜性腹水 患者．此法更为适合。进食町使胃肠淋巴液大量生成。有文 献报道，进食脂肪餐后胸导管淋巴液(50％～90％来自肝和 肠淋巴管)的流速町从禁食状态的1ml·kg一·h“增至 220ml·kg1·h～，所以禁食町阻断淋巴液生成。降低淋巴 管压力，减少乳糜性腹水的生成。而TPN可改善患者营养 状况，促进体内蛋白合成，从而提高血浆胶体渗透压，有利于 腹水的吸收。应用时注意合理组配营养，定期检测血生化、 肝功能和微量元素。黄琦等”1给l例肝硬化乳糜性腹水患 者予禁食和胃胸外营养(TPN)。同时予腹腔置管持续引流 合并奥曲肽治疗．10d后腹水减少，且腹水转为清亮色液体。 二、药物治疗 1．生长抑素类药物：治疗机制尚不完全清楚。除能显 作者单化：200003上海K征医院消化科 通信作者：陈岳祥，Email：chenyuexiang@hotmail．corn ——431—— ·综述· 著降低门脉压外，可减少小肠内脂肪的吸收。降低三酰甘油 在胸导管内的浓度，并减少淋巴管内的淋巴液。8o；其还可抑 制胃、胰腺和小肠分泌，抑制小肠蠕动。减少内脏血供，减慢 小肠吸收．从而减少淋巴液的生成。另有学者推测，生长抑 素类药物町能通过与小肠壁淋巴管上的受体相互作用而抑 制淋巴液产生。进而达到治疗乳糜性腹水的目的⋯。国内欧 大联和黄莉u刈报道1例肝炎肝硬化乳糜性腹水患者应用奥 曲肽治疗(100弘g皮下注射，3次／d)。5d后腹水逐渐消退， 而后经控制饮食、利尿、护肝治疗，1个月后腹部B超复查显 示腹水消失。Berzigotti等oH给1例肝硬化乳糜属于腹水患 者在门诊长期皮下注射奥曲肽(100肛g／次，3次／d)。治疗6 个月后腹水消退，不再需要腹腔穿刺放液．患者对该法的依 从性较好。我们也用奥曲肽治疗1例血吸虫性肝硬化合并 乳糜性腹水，近期疗效满意。患者腹水性状改善。腹水中三酰 甘油含量降低．需治疗性腹腔穿刺放液的次数显著减少。该 药治疗过程中应注意其可能产生的小良反应。如腹泻、吸收 不良、恶心、胃肠胀气，甚至低血糖和肝功能障碍等H⋯。 2．脂肪酶抑制剂：该制剂町抑制肠道脂肪酶活性．从 而抑制三酰甘油降解为游离脂肪酸。减少肠道脂肪吸收．达 到减少乳糜生成的目的。Chen等H副对1例酒精性肝硬化 合并乳糜腹水患者用奥利司他(餐后120mg口服，3次／d) 联合低脂及MCT饮食治疗，使腹水中三酰甘油浓度从治疗 前的274mg／l。降到66mg／I。，随后行经颈静脉肝内门体静 脉分流术(TIPSS)。使腹水消退。提示脂肪酶抑制剂对乳糜 腹水治疗的潜在有效性．认为对饮食限制依从性较差的患者 较为适用。奥利司他可引起脂肪泻，也有引起亚急性肝衰竭 和急性胆汁淤积性肝炎的报道，应予重视。 三、手术治疗 对保守治疗无效或有明确手术指征的患者可选择手术 治疗。 1．TIPSS：TIPSS可有效降低门脉压力，从而促进淋巴 液回流。减少乳糜渗出。deVries等J¨报道用TIPSS联合 低脂、MCT饮食治愈1例肝硬化合并大量乳糜腹水患者，术 后患者门脉压力从术前的29mmHg(1mmHg= 0．133kPa)降到18mmHg，2个月后停MCT饮食，2年内 乳糜腹水未复发。由于TIPSS可发生支架阻塞，术后1年 阻塞率可达80％。故术后应定期随访，监测腹水消长情况， 发现阻塞后可行支架重置或转行肝移植术。 2．肝移植术：有学者认为对有条件的患者，应尽早行 肝移植术，才能从根本上治疗肝硬化乳糜性腹水。张口国 等‘”“报道对1例肝炎肝硬化并发乳糜腹水患者施行经典原 位全肝移植，术后乳糜性胸腹水消失，随访4个月末复发。 四、其他 1．腹腔置管引流：可缓解患者症状，降低腹腔内压力。 万方数据 ——432·—— ±堡煎堡垒查!!!!至!旦堡；!鲞箜!塑里垒!垒!垡g：』!旦!：!!!!：∑!!：!!!塑!：! 配合补充白蛋白，可减少腹水生成。刘俊杰和易贤楚⋯1对1 例肝炎肝硬化乳糜性腹水患者给予腹腔留置中心静脉导管 反复引流腹水，并联合保肝、利尿、补充人mL白蛋白及其他对 症支持治疗，治疗30d后患者腹水明显消退。下肢水肿消 失。该法并非根治性治疗。且易加重营养不良及各种代谢紊 乱，建议仅作为辅助治疗。 2．腹水浓缩超滤回输：对于大量乳糜腹水患者。可采 用腹水浓缩后回输入腹腔的方法．可滤出大董腹水。迅速缓 解症状，减轻腹水对腹腔脏器．特别是肾脏血管的压迫。且回 输后腹水中的自体蛋白可通过腹膜重吸收回血，避免自身营 养物质丢失．提高血浆胶体渗透压和增加有效循环血量．改 善全身血流动力学和肾血流量，并可增强对利尿剂的敏感 性。莫国生等Ⅲ1对15例乳糜性腹水(其中肝硬化所致7 例)患者经过4～9次的腹水浓缩回输，总有效率达到 73．3％，认为该法安全、有效，尤其对乳糜性腹水效果佳。 综上所述．肝硬化乳糜性腹水临床发病率较低。但多为难 治性。且预后不良。目前治疗多以内科保守治疗为主，但总体 疗效有限，有关资料多为个案报道，缺乏大样本、多中心和随 机对照研究结果。对于如奥曲肽等药物治疗的有效性和安全 性尚需进一步研究证实。对有手术适应证或内科治疗无效的 患者。可考虑选用TIPSS或肝移植术等其他治疗手段。 参考文献 [1]Aalami00．AllenDB，OrganCHJr．Chylousascites：a collectivereview．Surgery。2000，128：761—778． [2]LeibovitchI，MorY．GolombJ，eta1．Thediagnosisand managementofpostoperativechylousascites．JUrol，2002， 167：449-457． [3]徐豫康．周励功，钱英吴．肝硬化并发乳糜腹水一例．中华内 科杂志，1997，36：493． [4]ArchimandritisAJ，ZoniosD1，KaradimaD。eta1．Gross chylousascitesin cirrhosiswithmassiveportalvein thrombosis：diagnosticvalueoflymphoscintigraphy．Acase reportandreviewoftheliterature．EurJ Gastroenterol Hepatol，2003。15：81—85． [5]杨乇捷．乳糜性腹水．胃肠病学和肝病学杂志。2003，12； 83—87． [6]AlmakdisiT，MassoudS．MakdisiG．Lymphomasand chylousascites：reviewoftheliterature．Oncologist。2005．10： 632-635． [7]黄琦。江志伟．姜军。等．肠外营养支持联合生长抑素治疗乳 糜腹水．肠外与肠内营养．2003，10：74—75． [8]CollardJM，LaterrePF。BoemerF，eta1．Conservative treatmentofpostsurgicallymphaticleakswithsomatostatin- 14．Chest，2000．i17：902—905． [9]ShapiroAM，BainVG。SigaletDL，eta1．Rapidresolutionof chylousascitesafterlivertransplantationusingsomatostatin analogandtotalparenteralnutrition．Transplantation，1996， 61：1410—1411． [10]欧大联，黄莉．肝硬化并乳糜腹水1例．中国医师杂志。 2005。7：1006． [11]BerzigottiA。MagalottiD，CocciC。et-a1．Octreotideinthe outpatienttherapyofcirrhoticchylousascites；acasereport． DigI，iverDis，2006，38：138—142． E121BuettikerV，HugMI，BurgerR，eta1．Somatostatin：anew therapeuticoptionforthetreatmentofchylothorax．Intensive CareMed，2001，27：1083—1086． [133ChenJ．I。inRK．HassaneinT．Useoforlistat(xenical)tO treatchylousascites．JClinGastroenterol，2005，39：831—833． [143deVries(；J，RyanBM，deBievreM。eta1．Cirrhosisrelated chylousascitessuccessfullytreatedwithTIPS．EurJ GastroenterolHepatol，2005。17：463—466． E153张卫囤。曲明．姜出军，等．肝移植治疗晚期肝硬化合并大量 乳糜胸腹水1例．实用医药杂志。2004。21：1102． [16]刘俊杰。易贤楚．肝硬化合并乳糜性腹水1例．实用医药杂志。 2003．20：929． [171莫囤乍。张金龙．吴子龙，等．腹水浓缩超滤回输腹腔治疗乳糜 性腹水．中华现代内科学杂志，2004，1：243—244． (收稿日期：2007—05—26) (本文编辑：金昱) 中华医学会系列杂志网上在线订阅 为加强中华医学会系列杂志整体品牌宣传。扩大中华医学会系列杂志的影响力，做好期刊征订工作，开辟新的发行征 订渠道，方便广大读者订阅，中华医学会杂志社在中华医学网卜搭建了“中华医学会系列杂志网上在线征订在线支付平 台”，现已正式开通。在线订阅不仅改变了原有单一的邮局征订渠道。而且较传统邮局征订具有更大的优势：使期刊征订 工作不再是阶段性的．可以实现全年征订；同时网卜订阅减少了订阅环节，节约了时间和成本，使杂志订阅更加便捷。欢迎 广大读者网上在线订阅中华医学会系列杂志，订阅：请登陆中华医学网http：／／www．medline．org．cn／，点击“在线订 阅”或臀陆http：／，_ebook．medline．org．cn／进行在线订阅和在线支付。网E订阅2008年全年杂志的订户将享受9折优惠。 联系电话：010-85l58339、85158299。传真：010—85158391，电子邮件地址：info@cma．org．cn。 万方数据