产科DIC的诊断、处理--上海第二医科大学附属仁济医院

null产科DIC的诊断、处理 产科DIC的诊断、处理 狄 文 教授 上海第二医科大学附属仁济医院 弥漫性血管内凝血（DIC）弥漫性血管内凝血（DIC） 在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在临床上，DIC患者主要现为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。凝血与抗凝血 凝血与抗凝血 组织血液凝固系统血液纤维蛋白原溶解系统组织血液凝血酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白溶解凝血活素复体 凝血酶原 活化因子 纤溶酶原 抗凝血酶 抗纤溶酶 妊娠期凝血功能变化妊娠期凝血功能变化凝血因子除XI和XIII因子外均有增加 血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加 妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加50%， 达4～6g/L 胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶， 在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝 有利于产后止血 妊娠期凝血功能变化妊娠期凝血功能变化促凝物质水平降低、纤溶减少： 抗凝血酶III降低、蛋白S下降40～50% 纤溶酶原和尿激酶下降 XI因子增加 纤维蛋白溶解功能下降， 纤维蛋白降解产物FDP妊娠期逐渐增加， 中、晚期明显高于妊娠早期 产科DIC产科DIC妊娠期血液系统的特殊生理 以产科并发征引起者最为常见 发病急骤、病势凶险 母婴死亡率相当高 妇产科常见的危重急症之一 DIC发生机制DIC发生机制血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ， 启动内源性凝血系统 组织严重破坏使大量组织因子进入血液， 启动外源性凝血系统 血细胞大量破坏，血小板在DIC的发生 发展中起着重要的作用 其它促凝物质进入血液影响DIC发生发展的因素有影响DIC发生发展的因素有单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液的高凝状态 微循环障碍 　 产科DIC的发病机制 产科DIC的发病机制 羊水栓塞胎盘早剥宫内死胎感染流产休克、子痫羊水成分蜕膜坏死坏死组织内毒素酸中毒促凝物质进入血循环DIC血液凝血成分nullDIC凝血成分减少纤溶亢进希恩综合症心肌损害肝脏出血坏死消化道出血肾上腺皮质坏死肺功能不全肾功能不全脑功能不全脏器栓塞消耗性凝血障碍出血倾向 红细胞破碎DIC 的临床表现 DIC 的临床表现 出血 微血管栓塞引起脏器功能障碍 循环功能——休克 微血管病性溶血性贫血DIC出血原因DIC出血原因凝血物质的消耗 纤溶系统的激活 纤维蛋白（原）降解产物的形成产科DIC的常见原因产科DIC的常见原因感染性流产 过期流产、胎死宫内 胎盘早期剥离 羊水栓塞 休克 重度妊娠高血压综合症 产科DIC 的诊断-临床表现 产科DIC 的诊断-临床表现 出血 休克 脏器栓塞 产科DIC 的诊断-分型 产科DIC 的诊断-分型 急性 羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝 亚急性 过期流产、胎死宫内 慢性： 一过性凝血障碍 产科DIC 的诊断-实验室检查产科DIC 的诊断-实验室检查血小板计数：< 100x109/L 纤维蛋白原：< 1.5g/L D-二聚体： 正常值为0.4mg/L 凝血酶原时间：正常为13秒，延长3秒以上 纤维蛋白降解产物（FDP）：正常40～80ug/ml，DIC时 > 40～80ug/ml 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：可预测DIC不同阶段 产科DIC的治疗 产科DIC的治疗 识别临床表现，早期诊断 大出血、血液不凝、休克及栓塞 去除病因 阻断内、外源性促凝物质的来源， 是防治和终止DIC的关键 改善微循环 补充血容量， 保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡产科DIC肝素应用适应症产科DIC肝素应用适应症血小板下降150x109/L 以下，皮肤出现瘀点、瘀斑 血液呈高凝状态， 静脉取血血液粘滞，血压下降 血小板、凝血因子、纤维蛋白原迅速下降， 持续性血管内凝血 凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块 产科DIC肝素应用禁忌症产科DIC肝素应用禁忌症有显著的出血倾向或潜在的出血病； 结核空洞出血、溃疡病出血、有出血倾向的严重肝病或高血压脑病； 手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血； 弥漫性血管内凝血已经过渡到纤溶亢进阶段 产科DIC肝素应用产科DIC肝素应用每公斤体重0.5～1mg（每mg=125u） 持续静脉滴注或每4～6小时给药一次，保持有效的抗凝水平 24小时用量可在200mg左右 首次可用肝素50mg 加入葡萄糖液100ml静脉快速滴注 疗效观察最简单的判断方法是血小板计数的动态检测。 产科DIC治疗-补充凝血因子 产科DIC治疗-补充凝血因子 输注新鲜血 新鲜冰冻血浆 纤维蛋白原 血小板 冷沉淀物 产科DIC治疗-疏通微循环产科DIC治疗-疏通微循环低分子右旋糖酐 500～1000ml/d,静滴，降低血小板黏附、修复内皮细胞，阻止纤维蛋白形成，降低血液粘度 扩血管药物 酚妥拉明 10～20mg 每4～6h 1次，静滴， 纠正酸中毒 5％碳酸氢钠 250ml静滴 产科DIC治疗-抗纤溶药物产科DIC治疗-抗纤溶药物适用于继发性纤溶期。 当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解<120分钟可单独使用 临床常用抑肽酶、止血环酸（AMCA）、6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）。 产科DIC治疗-抗血小板凝聚药物 产科DIC治疗-抗血小板凝聚药物 潘生丁常用剂量为200～400mg/d 抗DIC时需用大剂量600mg静滴为宜 阿司匹林能增强其效果 产科并发症处理产科并发症处理羊水栓塞 快用肝素、改善肺循环、补充凝血因子 胎盘早剥 尽快终止妊娠、补充凝血因子、血容量 过期流产 DIC已存在：10mg肝素30’内静滴、抗感染 产科并发症处理产科并发症处理重度妊高症 高凝无DIC：25mg肝素+低右500ml，每6～8h1次，已临产禁用肝素 重症肝炎合并妊娠 未临产或产后DIC可用肝素，已临产或刚分娩禁用肝素null谢谢!