乳腺癌-全科

null乳腺癌诊断和治疗进展 乳腺癌诊断和治疗进展 复旦大学附属中山医院普外科 张宏伟 null早期乳癌检出率提高 辅助化疗、内分泌治疗有一定效果 病人要求提高生存质量 原则： 乳腺癌手术范围趋向缩小 肿瘤治疗和美容效果兼顾的个体化模式 乳腺癌治疗的新特点早期癌诊断技术早期癌诊断技术 早期癌定义： （1）小叶原位癌； （2）非浸润性导管内癌； （3）良性肿瘤恶变； （4）临床T0、T1a 微小癌直径≤0.5cm. (一)新型钼靶摄片机(一)新型钼靶摄片机三维定向活检穿刺 数字化系统 检出 <1cm的59%非浸润性肿瘤 53%浸润性肿瘤 检出率40% 常规检出率10% 比有经验的医生早两年 五年生存率提高92%（LN－） 降低死亡率30－50%， 提倡钼靶普查 nullnull(二)超声检查(二)超声检查二维超声与彩色多普勒联合应用 当图象显示 : （1）肿块边界不规则； （2）无包膜； （3）内部回声不均匀； （4）后方回音衰减。 四项中任何三项加上峰速>25cm/s，新生血管阻力指数 RI>0.65，则可提示恶性肿瘤可能。 诊断与病理符合率可达94.6%(208/220例) (三) 细针穿刺 Fine needle aspiration,FNA(三) 细针穿刺 Fine needle aspiration,FNA 对临床扪到的肿块，穿刺与冰冻切片符合率99%。 (五) B超引导下组织活检(五) B超引导下组织活检 用于临床未扪到的微小病灶 特殊活检穿刺针 B超引导 直接定位活检 nullX线引导下钩针定位活检nullＸ线引导下钩针定位活检null外科治疗外科治疗1894年 Halsted 根治术 　　　　　　扩大根治术 　 改良根治术 保留乳房手术，微创手术 null 适应症：肿块小于3cm、 腋LN(－)、具备良好　　　　医疗技术、医疗设施、病人自愿 方法：病灶局部扩大切除＋腋淋巴清扫 　　　＋放化疗 保乳手术前哨淋巴结检测及其意义前哨淋巴结检测及其意义腋淋巴结状态— 　　　　　　生存的重要独立性预后因素 定 义 :定 义 :前哨淋巴结(Sentinel lynph node, SLN)是指引流原发肿瘤的、最靠近原发灶、最早发生转移的淋巴结，也可能是唯一转移的淋巴结。 腋窝清扫并发症腋窝清扫并发症上肢淋巴水肿 疼痛,功能障碍乳癌腋淋巴结一定要清扫吗?乳癌腋淋巴结一定要清扫吗?原位癌：少转移，不必ALND—— 共识 争论焦点：原发灶较小的浸润癌，清扫否？1994年 Silverstein1994年 Silverstein1128例腋窝清扫 ≤1cm 252例 T1a T1b 转移率 3% 7% 风险/效益，早期癌≠清扫定位活检技术定位活检技术一、染料示踪活性蓝方法活性蓝方法1%活性蓝3-5ml， 注入肿块周围或活检腔隙周围 注射4个点 腋窝下皱襞处作小切口或利用手术切口 沿蓝染淋巴管寻找兰色淋巴结定位活检技术定位活检技术二、核素示踪核素示踪试剂核素示踪试剂99m锝-硫胶体、锑胶体 99m锝-人血清白蛋白 0.5-1.0 mCi (6ml)方 法方 法术前1-6h, 肿瘤周围或面注射 淋巴闪烁显像—体表皮肤定位 术中r探测仪定位三、染料+核素示踪三、染料+核素示踪术前同位素显像+术中染料+r探测仪扫描 方法同上 同位素便于定位，淋巴结蓝染便于识别 更直观，更准确 结果：检出率92%， 无假阴性，准确率100% （Albertini，1996） 少数作者：因检出率和寻找SLN时间无区别，花费高，二者合并并无优势SLN病理学检查SLN病理学检查印片细胞学 术中冰冻 HE常规染色、角蛋白免疫组化染色 连续切片 提高癌转移检出率9-33% Cox报道HE及免疫组化检测SLN（-），ALN（+）率0.1%Sentinel lymph node dissectionSentinel lymph node dissectionnullnullnullnull（六）乳房再造（六）乳房再造国内多数选择根治术或改良根治术 手术影响形态完美，造成心理压力 肿瘤学上的安全＋美容学上满意 ＝ 理想 null再造方法： 假体 　水囊、硅胶 自体　 下腹直肌肌皮瓣（TRAM）、 　 背阔肌肌皮瓣 null再造时机： 80年代后期：ＩＩ期再造－术后2年 90年代初： 即时再造－乳腺切除即时再造 上海中山医院 1998年11月起开展即时再造， 一次手术满足治疗和美容要求 　术后随访仍以B超、钼靶为主 再造并发症： 皮瓣部分坏死、腹部切口疝、脂肪变性等 nullnullnullnullnullnull 化疗 化疗 必要性：血行转移是死亡的主要原因 LN（－）中25％最终远处转移 细胞毒药物直接杀灭癌细胞，疗效肯定 适应证：适应证：除了原位癌及微小癌外（美国国立癌症协会） 尤其年轻人，淋巴结阳性 高危人群：ER、PR（－），LN（＋），异倍体 肿瘤S期细胞百分率↑，Cerb-2过度表达 4、化疗 4、化疗方案 NS 20ml 环磷酰胺 400mg iv. NS 20ml 甲氨喋呤 30mg iv. d1、d8/月 5％GS 500ml ×6月 5-FU 500mg iv gtt 胃复安 20mg nullII线CEF NS 20ml 环磷酰胺 400mg iv NS 20ml 表阿霉素 40－50mg iv q3w×6 5％GS 500m 5-Fu 500mg ivgtt 胃复安 20mg null含阿霉素药：提高有效率、生存率、延长有效期null晚期： 泰素或泰索帝 5%GW 500ml iv gtt q3w×6 表阿霉素 60mg 5%GW或NS 40ml iv gtt 5、化疗要求5、化疗要求 早用：术后1～4W内 达到计划量85％、如反应重，可延 长间隔期 化疗期为半年、延长不增效 6、新辅助化疗（术前化疗、早期化疗）6、新辅助化疗（术前化疗、早期化疗） 历史：1973年米兰癌症研究所－期 1980年Jacquilat－I～IIIa 近10年全球开展 美国Fisher等前瞻性研究 1987－1994，549例，T2N0－1M0 阿霉素＋环磷酰胺 AC 结果：80％完全或部分缓解 81％可保乳手术 平均客观反应率75％，CCR12～66％ 对化疗反应评定：对化疗反应评定： 临床完全缓解CCR 病理完全缓解PCR 临床部分缓解CPR 无改变或发展 病理反应：肿瘤缩小 （B超），瘤内血管减少， 癌巢减少，结缔组织增生，肿瘤周围 粒细胞反应，肿瘤细胞比例↓ (3)方法 (3)方法 粗针穿刺证实 CMF、CEF、CA、3-4疗程 保乳手术或改良术 术后继续化疗3疗程 (三）内分泌治疗(三）内分泌治疗正常乳腺细胞含ER糖蛋白 乳癌中50～70％ER（＋），分布：绝经后、早期癌 生物特征：E＋ER＝ERC→染色质DNA→合成MRNA →刺激GO→分裂期→肿瘤增殖 1、性腺切除：双侧卵巢切除，绝经前，ER(+)、>4LN 有效率50－60％，不作预防性切除 肾上腺切除－被氨基导眠能替代 内分泌药内分泌药雄激素 受体拮抗剂 TAM 10mg Bid×3～5年 ER(+)有效率55％，ER(-)<10% 氨基导眠能：雌激素合成抑制剂，有效率50％ 芳香化酶抑制剂：弗隆，瑞宁得等, 抑制脂肪，肌肉中芳香酶阻止激素合成， 适应证：LN(+)、ER(+)、绝经后 靶向治疗靶向治疗CerBb-2 表达的意义 靶向药物: Herceptin(赫赛丁):选择性与CerBb-2 结合,促使肿瘤细胞凋亡病理中免疫组化指标的意义病理中免疫组化指标的意义ER+， 预后好 CerbB-2+，预后差 PR+， 预后好 P53+， 预后差 Nm23+，预后好 PCNA+， 预后差 Bcl-2+， 预后好 Ki-67+， 预后差 PS2+， 预后好 VEGF+， 预后差 预后好null