骨关节系统影像学

nullnull骨关节系统影像学瑞金临床医学院 医学影像学教研室null主要内容检查 正常骨与关节影像学表现 基本病变的影像学表现 骨与关节外伤 骨、关节和软组织感染性病变 骨与关节肿瘤及肿瘤样病变 全身性疾病的骨骼改变 关节疾患null骨、关节和软组织的结构特点使影像学能在一定程度上显示疾病的病理变化 局部因素 外伤、炎症、肿瘤等 全身系统 营养、代谢、内分泌等 导 论nullnull检查方法X线平片 造影 血管造影 关节腔造影 CT 平扫、增强 MRI 平扫、增强、功能成像 超声 同位素 介入放射技术nullX线平片良好的定位、定性作用 检查要求 正侧位片 包括软组织 邻近一个关节 对侧对比nullnullCT优势 密度分辨力高 显示精细结构 作用 确定范围、性质以及和周围结构的关系 局限 不如平片直观 检查方法； 平扫 病灶范围内,1~10mm扫描 增强 观察病灶强化程度 nullnull优势 软组织分辨力高　　 多平面、多序列成像 功能成像 目的 观察病灶成分变化 周围组织变化 局限　　 钙化、骨化和骨膜反应等显示欠佳 成像时间长，限制多 图像影响因素较为复杂　　磁共振（MR）nullnullnull造 影 血管造影 血管性疾病的诊断、良恶肿瘤的鉴别以及肿 瘤和周围的关系 关节腔造影 显示关节囊、肌腱、韧带、软骨等关节细微 结构 null血管造影null肩关节造影null肩关节造影null膝关节造影null超声检查优势 无创、价廉、移动方便 对浅表病变显示较佳 目的 浅表病变检查和定位 局限 对疾病的特异性及骨骼检查欠佳nullnull同位素检查 优势 功能成像 全身扫描 目的 病灶定位 早期发现异常 可进行治疗 局限 定性能力差null小 结小 结多种影像检查方法的综合运用对于疾病诊断和疗效评价具有重要意义 X线平片是骨关节疾病首选和最重要的影像学检查方法null女性 16岁nullnullnull骨胳的正常 X 线表现长骨 小儿； 骨干　骨 骺 　　 骨干　 一次骨化中心 　　 骨皮质 （密质骨） 骨髓腔 （无结构半透明区） 骨膜 （不显示） 骨骺 二次骨化中心（骺核） 骨骺板 （骺线） nullnullnull 成人长骨 　 骨干 骨皮质（密质骨） 　　 骨髓腔（无结构半透明区） 　　 骨膜（不显示） 骨端 骨松质（蜂窝状的骨小梁） 骨性关节（骺线消失）骨胳的正常 X 线表现nullnull两个或两个以上骨端组成 骨端关节复盖一层关节软骨 关节囊 内层 滑膜由疏松结缔组织构成 外层 致密结缔组织 关节间隙（X线） ＝关节软骨+真正关节腔四肢关节的构成nullnull颈7 胸12 腰5 骶5 尾4-5 椎体 中央为松质骨，周围为密质骨 椎弓 由两个椎弓根和椎板组成，棘突、 横突、上、下关节突 椎管 由椎体后缘和两侧椎弓组成 椎间隙（盘） 软骨板、髓核、纤维环 脊柱正常X线表现nullnullnull 脊柱的横断位图像 椎管骨环 椎体、椎弓根、椎弓板 硬膜囊 低密度 黄韧带 附着在椎弓板和关节突内侧 腰段神经根 位于硬膜囊前外侧 侧隐窝 前（椎体后方）后（上关节突） 侧（椎弓根内壁） 椎间盘 中等密度脊柱正常CT表现nullnull矢状位、横断位、（冠状位） T1W T2W 序列 骨组织 低信号 韧带、肌腱、纤维软骨、气体 低信号 肌肉、透明软骨 中等偏低信号 正常成人骨髓 高信号 椎间盘 T1W等信号， T2W高信号 脊柱正常MRI表现nullnullnullnull骨关节病变基本 X 线表现 骨基本病变 密度减低 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 密度增加 骨质增生硬化 骨质坏死 骨膜增生 关节基本病变 肿胀 破坏 退行性变、强直 null骨质疏松一定单位体积内正常钙化的骨组织含量减少 （有机成份和钙盐同时减少） X线表现： （1）骨密度降低 （2）松质骨中骨小梁变细、减少、间隙宽 （3）骨皮质变薄，髓腔增宽 （4）椎体易反映：上下缘内凹，椎间隙宽 null正常椎体骨小梁骨质疏松nullnullnull骨质疏松广泛性 老年、绝经后妇女，营养不良与代谢障碍，内 分泌疾患（甲状旁腺、肾上腺、脑下垂体） 局限性 废用性，骨折后，感染，恶性肿瘤等 常见原因null骨质软化 一定单位体积内骨组织有机成份正常，骨矿物质含量减少（仅钙盐减少） X线表现 （1）骨密度降低 （2）骨小梁变细、骨皮质变薄，结构模糊 （3）持重部分弯曲变形 见于：肾性骨病、佝偻病、骨软化病 nullnullnull骨质破坏局部骨质为病理组织替代 X线表现 （1）局限性密度减低 （2）骨小梁稀疏及缺损，骨皮质中断 （4）边缘锐利（慢性、良性） 边缘模糊（急性、恶性） （5）周围有/无硬化区 （6）单发或多发，大小不一 见于：肿瘤和肿瘤样病变，化脓性和结核性感染 nullnullnullnullnullnull骨质增生硬化一定内单位体积内骨量的增多 X线表现 骨密度增高 　皮质厚、轮廓粗、髓腔窄 　小梁失去海绵状结构 见于：慢性炎症、骨病修复期、成骨性肿瘤 、代谢 性或内分泌障碍nullnull骨质坏死骨组织局部血供障碍、代谢停止、发生坏死、 形成死骨 X线表现 骨质局限性骨密度增高 死骨骨小梁表面新骨形成 死骨周围骨质吸收，肉芽、液体包绕 见于 化脓性骨髓炎、缺血性坏死、骨折后 nullnull骨膜增生又称骨膜反应 骨膜受剌激后成骨细胞活动增加引起骨膜增生 提示存在病变 X线表现 骨皮质外致密阴影 形 态 线状，层状，葱皮状、花边状 －提示良性 针状，放射状 －提示恶性 nullnull骨与软骨内钙化 颗粒状或小环状无结构的致密影　 见于 软骨源肿瘤 肿瘤软骨内钙化 　 骨梗死 骨髓内钙化 　 关节软骨或椎间盘退变 软骨钙化nullnull 分为骨窗和软组织窗 骨窗 骨皮质 致密线状、带状 骨小梁 细密网状 软组织窗 中等密度 肌肉、肌腱、关节软骨、 骺软骨、积液 低密度 脂肪、气体 基本病变的CT表现nullnull基本病变的CT表现增强扫描的作用 进一步确定有无骨和软组织的肿瘤 骨恶性肿瘤侵犯软组织的程度 肿瘤内有否囊变、坏死 肿瘤与周围结构的关系 nullnull基本病变的磁共振表现钙化、骨化 低信号 纤维化 低信号 活动性出血 T1W和T2W高信号 组织水肿 T1W低信号、T2W高信号 肿 瘤 T1W低信号、T2W高信号为主 坏死、囊变 T1W低信号,T2W高信号nullnull关节肿胀关节肿胀X 线表现 关节或其周围软组织密度增高 皮下脂肪线，肌间隙模糊、消失、推移 关节间隙正常或稍宽 关节面附近骨质略疏松 见于：关节积液，炎症、充血、水肿、出血 nullnullnull关节破坏关节软骨及骨性关节面的骨质为病理组织所侵犯、替代 。 X线表现 关节间隙变窄(关节软骨破坏) 关节面骨质破坏、缺损 邻近松质骨破坏 后期 半脱位、全脱位 见于：关节结核，化脓性关节炎、类风关等 nullnullnullnull关节退行性变核心环节 关节软骨变性 X线表现 好发 脊柱、膝关节、髋关节 早期 骨性关节面异常 中期 关节间隙异常 狭窄 软骨下骨皮质 囊变 骨性关节面 骨质增生，骨赘（spur） 软组织 关节囊增厚，韧带骨化 见于：退行性骨关节病、外伤等nullnullnull关节强直 慢性关节病变后期表现 分为骨性和纤维性强直 骨性强直 关节间隙消失 骨小梁贯通关节 见于化脓性关节炎纤维强直 关节间隙狭窄 无骨小梁贯穿 见于关节结核 null关节纤维性强直关节骨性强直null关节脱位 关节骨端脱位离正常相对关系 常见 髋关节、肘关节、肩关节 分类 程度 完全，不完全性（半脱位） 原因 外伤性 常伴撕裂性骨折 病理性 化脓性或结核性关节炎 先天性 关节发育不良null复 习复 习基本病变 骨 密度增加 骨质硬化，骨膜增生，骨质坏死 密度降低 骨质疏松，骨质软化，骨质破坏 软组织 肿胀 钙化和骨化 关节 关节强直 关节肿胀 关节破坏 关节退变 关节脱位 nullnull骨与关节外伤 首选X线检查（软组织损伤为磁共振） 部位 长骨和椎体常见 影像检查的目的 了解骨折、脱位的详情：类型、移位、原因 X线监视下作复位治疗 复位固定后观察愈合过程及有无并发症nullnull骨折的临床与病理 定义 骨质的连续性中断 临床 多有外伤史 局部疼痛、肿胀 功能障碍、肢体畸形 体检 压痛、叩击痛、骨磨擦音null骨折的临床与病理原因 外伤性、病理性、疲劳性 程度 完全、不完全（青枝性） 皮肤完整 闭合性、开放性 形态 横形、斜形、纵形、螺旋形、线形、星形 骨片情况 粉碎、撕脱、嵌入、压缩、骺离nullnullnullnullnullnull常 见 部 位 骨 折儿童 肱骨髁上骨折 、骺分离 （骨折线横过喙突或鹰嘴） 青年 COLLES骨折 （骨折线位于挠骨远端2~3cm以内） 老年 股骨颈骨折 （易发生缺血性坏死） 脊柱 常见于C5/C6、T11/T12、L1nullnull骨折后7月 nullX线平片的基本表现骨折线 骨皮质 不规则的透亮线 骨小梁 中断、扭曲、错位 嵌入性或压缩性骨折可观察不到骨折线nullnullCT、磁共振与骨折 CT 非常规检查 复杂骨折重建 骨盆、脊柱、面骨等 MRI 非常规检查 隐匿性骨折 骨挫伤nullnullnullnull骨折移位 以近端骨折段为准，判断骨折远端移位方向和程度 良好的复位 对位 骨折端相接大于二分之一 对线 近端与远端长轴近似平行nullnullnull骨折愈合肉芽组织期 血肿形成，机化，肉芽组织形成 骨折线模糊 骨痂形成期 骨折后2-4周，内外骨痂形成 骨折线消失，断端骨密度增高 骨性愈合期 骨折后3-12周 塑型期 儿童1-2年，成人3-4年 nullnull骨折并发症延迟愈合或不愈合 骨痂出现延迟、稀少或无，骨折 线消失迟缓或存在 畸形愈合 骨质疏松 感染 缺血性坏死null椎间盘突出组成 纤维环、髓核、软骨板 定义 髓核从破裂的纤维环进入其它区域 临床表现 腰痛无/或伴下肢放射性疼痛null椎间盘突出椎间盘突出X线 有/或无椎间隙狭窄 CT 直接征象 椎体后方软组织密度 间接征象 硬膜囊及神经根受压 硬膜囊外脂肪消失 MR 清晰显示突出椎间盘 nullnullnullnull关节内结构损伤 常见结构包括半月板，韧带，滑膜等 X线 难以显示 CT 异常软组织密度 MRI 最佳方法，清晰显示nullnullnull骨与关节感染化脓性骨髓炎 急性/慢性化脓性骨髓炎 化脓性关节炎 硬化性骨髓炎 慢性骨脓肿结核 骨骺、干骺端结核 骨干结核 脊椎结核 骨型关节TB 滑膜型关节结核化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎致病菌 金葡菌 途 径 血源性 附近软组织或关节直接延伸 开放性骨折 年 令 儿童与青年，男＞女 部 位 胫、股、肱、桡、干骺端与骨干 临床表现临床表现全身：急、热、毒 局部：红、肿、热、痛急性化脓性骨髓炎 急性化脓性骨髓炎 X 线表现以骨质疏松、破坏为主 两周内可无阳性X线表现急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎早期：肿胀，模糊 两周后出现骨的改变 干骺端松质骨骨质破坏（小梁模糊、消失） 骨膜增生（分层状、平行状、花边状） 死骨形成（长型与长轴平行、密度高于皮质） 病理性骨折 nullnullCT与MRI表现CT与MRI表现 CT（显示更清晰） 显示 软组织感染 骨膜下脓肿 骨髓内炎症 皮质破坏 死骨及小破坏区 MRI 敏感，早期发现nullnullnullnull慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎 临床 慢性病程，脓腔及死骨长期存在 病理 死骨积存细菌，抗菌素不易进入 炎症呈长期慢性的过程慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎 X线表现 以骨增生硬化为主 骨皮质广泛性增生硬化 髓腔变窄 皮质内膜增生 轮廓增粗变形 皮质外膜增生 破坏 死腔及死骨 软组织萎缩 nullnullnull MRI表现 增生、硬化的骨质 均为低信号 肉芽组织 T1WI低或稍高信号 T2WI为高信号慢性化脓性骨髓炎null化脓性关节炎化脓性关节炎 致病菌 金黄色葡菌、链球菌、肺炎双球菌 感染途径 血液至滑膜 骨髓炎直接蔓延 好发于髋，膝关节承重面临床与病理临床与病理 临床 急性发病 病理 滑膜充血，水肿 关节内脓性渗液 软骨下骨质侵蚀 后期关节强直 X 线表现X 线表现 早期 关节周围软组织肿胀，间隙稍增 活动期 关节间隙变窄 关节承重面骨质破坏 脱位 恢复期 可出现关节强直nullnull骨与关节结核骨与关节结核骨质疏松、骨质破坏为主 慢性疾病 原发病灶 多见肺部 途径 血行性至骨与关节 年令 各年龄段 部位 椎体、骨骺、干骺端、关节滑膜骨与关节结核骨与关节结核四多 原发性结核增多 肺外结核增多 不典型结核增多 基础性疾病增多 一少 有效药物较少骨骺、干骺端结核骨骺、干骺端结核X线表现 骨骺、干骺端松质骨内局部性骨质破坏 “泥沙样”死骨 易向关节方向扩展形成关节结核 null骨干结核骨干结核 短骨多（指、掌、趾、跖） 好发于5岁以下儿童，常双侧，多发 X线表现 软组织梭形肿胀 早期呈骨质疏松 骨干内圆形或多房形囊状破坏区 骨皮质变薄，骨干膨胀 “骨气鼓”null脊椎结核脊椎结核 好发部位顺次为：腰、胸、颈、骶尾 X线表现 椎体楔形变（松质骨破坏和脊柱承重） 椎间隙变窄或消失（早期病变累及椎体上下缘） 冷脓肿形成 脊椎后突，侧弯畸形 nullnullnullnull关 节 结 核关 节 结 核 骨型关节结核 滑膜型关节结核骨型关节结核骨型关节结核 以骨骺、干骺端结核为基础 关节周围软组织肿胀 关节间隙不对称 关节骨质的破坏 X线表现较典型，诊断不难 null滑膜型关节结核滑膜型关节结核X线表现 早期 肿胀,关节间隙可增宽 进展期 骨质疏松 虫蚀状，对称性关节边缘破坏 关节间隙变窄出现较晚（缺少蛋白溶解酶） 晚期 关节纤维性强直 nullnullnullnull骨肿瘤骨肿瘤影像学在骨肿瘤诊治中的作用 显示（定位） 肿瘤瘤体 临近组织 判断（定性） 良性、恶性 原发性、转移性 确诊 临床、实验室检查 影像学 病理检查影像学评价影像学评价 发病部位 年龄 各种肿瘤有一定的年龄分布规律 病变数目 单发（原发），多发（转移） 骨质变化 良（边薄、膨胀） 恶（破坏） 骨膜增生 良（无） 恶（有） 软组织变化 良（推移） 恶（侵润）nullnull骨肿瘤分类 骨肿瘤分类 分 类 良 性 恶 性 软骨细胞 软骨瘤,骨软骨瘤 软骨肉瘤 骨细胞 骨瘤 骨肉瘤 破骨细胞 巨细胞 恶性巨细胞瘤 骨髓组织 Ewing氏瘤,骨髓瘤 结缔组织 纤维瘤,脂肪瘤 纤维肉瘤,脂肪肉瘤 常见骨肿瘤发病年龄常见骨肿瘤发病年龄 骨软骨瘤 10-20岁 Ewing氏瘤 5-20岁 软骨瘤 10-50岁 骨髓瘤 40-80岁 巨细胞瘤 20-45岁 纤维肉瘤 30-45岁 骨肉瘤 10-25岁 转移瘤 40-80岁 骨良、恶性肿瘤鉴别 骨良、恶性肿瘤鉴别 良性 恶性 生长 缓慢 无转移 迅速 有转移 病灶 膨胀，轮廓清 轮廓模糊，边界不清 骨皮质 完整 、变薄 中断，破坏 骨膜增生 无 针状，放射状 软组织 正常 或移位 肿块、钙化或瘤骨 nullnullnull良性骨肿瘤良性骨肿瘤骨瘤（osteoma） 骨软骨瘤（osteochondroma） 骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）骨瘤（osteoma）骨瘤（osteoma） 最常见的良性骨肿瘤 临床与病理 年龄 11~30 岁患者 部位 颅骨和面骨 症状 不一定有 病理 分化良好的成熟骨组织构成 影像学表现影像学表现X线表现 半球状或分叶状边缘光滑的高密度影 nullC T骨软骨瘤（osteochondroma）骨软骨瘤（osteochondroma）临床与病理 年龄 儿童和少年多见 部位 长骨干骺端，股骨远端和胫骨近端 症状 一般无症状 病理 骨性基底＋软骨帽＋纤维包膜 null影像学表现影像学表现X线表现 干骺端，背离关节生长 细蒂或宽基底与骨相连 顶部软骨帽钙化 nullnull细蒂或宽基底nullnull骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 起源于骨胳结缔组织的间充质细胞 占骨肿瘤10~15% 临床与病理 年龄 20~40岁 部位 已闭合的四肢长骨骨骺 病理分型 非侵袭性 侵袭性 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤X线表现 特点 偏心性、膨胀性生长 X线表现 分为 典型性和非典型性 典型性 皂泡样，膨胀性生长 非典型性 溶骨性破坏（骨皮质吸收，破坏） 肿瘤内无钙化nullnullnull骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤CT表现 囊性膨胀性骨破坏区 典型性骨壳完整，内缘见波浪状骨嵴 非典型性骨壳不完整，可见断裂nullnull骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤MRI表现 肿瘤的信号不均匀 T1W低或中等信号，T2W高信号 坏死、出血、液-液平面nullnull骨肉瘤骨肉瘤临床与病理 年龄 11~20 岁 部位 膝关节，肩关节 临床表现 痛、肿、早期远处转移 病理学特点 肿瘤性骨组织null骨肉瘤骨肉瘤分型 成骨型 肿瘤性骨样组织和骨组织成分为主 溶骨型 破骨成分为主 混合型 上述成分混合null骨肉瘤骨肉瘤影像学表现 骨髓腔内不规则的骨破坏和骨增生 骨皮质的破坏 骨膜增生--葱皮样、放射状、Codman三角（袖口征） 软组织肿块 肿瘤骨—诊断骨肉瘤要点 云絮状、针状、斑块状骨肉瘤骨肉瘤不同期的肿瘤造成不同的影像学表现 成骨型 骨增生（为主）＋骨破坏＋骨膜反应 ＋软组织肿块 溶骨型 骨破坏（为主）＋骨增生＋骨膜反应＋软组织肿块 混合型 –上述成分混合（临床最常见）nullnull骨肉瘤骨肉瘤CT表现 溶骨性骨质破坏+肿瘤骨+骨膜反应 比X线平片更好地显示骨质破坏,周围软组织肿块 比X线更好地显示肿瘤和周围结构的关系 null骨肉瘤骨肉瘤MR表现 T1WI低信号，T2WI高信号 细小的骨化或钙化的显示不如CT、X线 软组织、周围结构关系和骨髓腔内扩散显示良好nullnull骨转移性肿瘤 骨转移性肿瘤 原发癌依次来自 乳腺、甲状腺、前列腺、肺、肾、鼻咽、宫颈 好发于脊柱、骨盆、肋骨、颅骨 长骨见于膝肘部以上，远端少见 可分溶骨型、成骨型及混合型 溶骨型转移溶骨型转移 多见于肾、甲状腺、肺、宫颈、肠癌 多发性蚕食或鼠咬状骨质破坏 病灶可融合成大片溶骨区 常并发病理骨折 很少出现骨膜反应 nullF 88Y成骨型转移成骨型转移 多见于前列腺、乳腺、鼻咽、膀胱、肺癌 带瘤生存 斑点状或块状骨质硬化影，边缘不整 骨小梁增厚，间隙变窄 骨外形大多不变 nullnull骨囊肿骨囊肿X线表现 卵圆型或圆形、边界清晰的均匀囊状病灶 膨胀性，沿骨干长轴发展 病理性骨折nullnullnull类风湿性关节炎（RA）类风湿性关节炎（RA） 全身性结缔组织病，与感染与变态反应有关 多见于中年女性 病理 滑膜炎症、增生、肉芽组织形成、纤维化 类风湿性关节炎类风湿性关节炎X线表现 早期 关节周围软组织肿胀、骨质疏松 中期 关节面骨质破坏、糜烂呈小囊样变 关节间隙变窄 晚期 骨质疏松显著，软组织萎缩 关节半脱位或全脱位，畸形 关节纤维性强直 null强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis）强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis） 以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明 几乎都累及骶髂关节。 病理 非特异性炎症－滑膜炎症和血管翳 临床 发病隐匿 下腰痛，脊柱活动受限，晨僵 部位 骶髂关节（100％），自下而上 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 骶髂关节 鼠咬状破坏，狭窄、骨性强直 竹节状脊柱 纤维环和韧带的骨化。 累及大关节 双侧对称性破坏，骨性强直nullnullnull骨缺血性坏死骨缺血性坏死 病因 不明确 微血管网破坏，血管内凝血？ 病理 破坏 骨细胞坏死、骨质吸收、关节面塌陷 修复 肉芽组织形成，新生血管形成 临床 疼痛、肿胀、跛行、活动受限nullnullnull骨缺血性坏死 MR是早期诊断股骨头无菌坏死的最佳检查方法 特异性征象 双线征null 复 习复 习炎症 骨髓炎 结核 肿瘤 骨肉瘤 良，恶性骨肿瘤鉴别思考思考题急慢性骨髓炎的影像异同点 骨肉瘤的病理分型和影像表现的关系 良，恶性骨肿瘤的鉴别点 骨肿瘤影像诊断流程参考书籍参考书籍荣独山 主编 《X线诊断学》第二版 上海科技出版社 Stoller 主编 《Diagnostic Imaging：Orthopaedics》 Elseiver Publishnull参考杂志null谢谢MERCI