妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南

妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南 ―――――中华医学会妇产科学分会产科学组 妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母儿都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等，因此，应严格掌握引产的指征、操作，以减少并发症的发生。本指南主要是提供妊娠晚期促宫颈成熟和引产方面、符合循证医学的建议。 一、引产的主要指征： 1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或过期妊娠。 2.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。 3.胎膜早破，未临产者。 4.胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。 5.死胎及胎儿严重畸形。 二、引产禁忌症: 1.绝对禁忌症：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩者，如: （1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。 （2）前置胎盘和前置血管。 （3）明显头盆不称。 （4）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。 （5）宫颈浸润癌。 （6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期。 （7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者。 （8）对引产药物过敏者。 2.相对禁忌症： （1）子宫下段剖宫产史。 （2）臀位。 （3）羊水过多。 (4）双胎或多胎妊娠。 （5）经产妇分娩次数大于等于5次者。 三、引产前准备 1.严格掌握引产指征。 3.仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。 4.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后在引产。 5.详细检查骨盆大小即形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌症。 6.在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。 7.妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的防治。 8.医护人员应熟练掌握各种引产及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产的人员和设备。 四、评价宫颈成熟度 目前公认的评估成熟度常用的方法是Bishop评分法，评分大于等于6分提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。评分小于6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。 五、促宫颈成熟的方法 （一）、前列腺素制剂促宫颈成熟 如果宫颈评分<6分，则应进行促宫颈成熟。常用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂。PG促宫颈成熟的主要机制，一是通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如激活胶原酶，是胶原纤维溶解和基质增加；二是影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。 目前临床使用的前列腺素制剂有： （1）PGE2制剂，如阴道内栓剂（可控释地诺前列酮栓，商品名：普贝生）； （2）PGE1类制剂，如米索前列醇。上述药物均在西方国家用于促宫颈成熟。目前，可控释地诺前列酮栓已通过美国食品与药品管理局（FDA）和中国食品与药品管理局（SFDA）批准，可用于妊娠晚期引产前的促宫颈成熟。近年来，米索前列醇被广泛用于促宫颈成熟，我国和美国对对其进行了大量的研究，证明合理使用是安全有效的，2003年美国FDA已将米索前列醇禁用于晚期妊娠的条文删除。 1.可控释地诺前列酮栓，是一种可控制释放的前列腺素E2制剂，含有10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放，低温保存。 （1）优点：可以控制药物释放，在出现宫缩过强或过频时能方便取出。 （2）应用方法：外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，将其旋转90埃顾梁嶂糜谝醯篮篑仿。擞诒３衷弧Ｔ谝醯劳獗Ａ?～3cm终止带以便于取出。在药物置入后，嘱孕妇平卧位20～30min以利于吸水膨胀。2h后复查，仍在原位后可活动。 （3）出现一下情况时应及时取出：①.临产。②放置12h后。③如出现过强和过频宫缩、过敏反应或胎心率异常时。④如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制剂。 2.米索前列醇：是一种人工合成的前列腺素E１类似物，有100ｕｇ和200ｕｇ两种片剂，主要用于防治消化道溃疡，大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟。实用米索前列醇促宫颈成熟具有价格低、性质稳定易于保存、作用时间长等优点，尤其适合基层医疗机构应用。米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDA和SFDA认证，但美国妇产科学会（ACOG）2003年有重申对米索前列醇在产科领域使用的规范，参考ACOG2003的规范并结合我国米索前列醇临床应用经验，中华医学会妇产科学分会产科学租成员与相关专家经过多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下： ⑴用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。 ⑵每次阴道内放药剂量为25ｕｇ，放药时不要将药物压成碎片。如６ｈ后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评估宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过50ｕｇ，以免药物吸收过多。 ⑶如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后４小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。 ⑷使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。 ⑸有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。 3.应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项： ⑴孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。 ⑵有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。 ⑶胎膜早破者禁用前列腺素制剂。 ⑷主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。 ⑸已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。 （二）、其他促宫颈成熟的方法 主要是机械性扩张，种类很多，包括低位水囊、Fｏｌｅｙｓ管、昆布条、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才能使用。主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈管软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤的可能。 六、缩宫素静滴引产、 小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。其特点是：可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生一场可随时停药，缩宫素作用时间短，半衰期约为5～12ｍｉｎ。 1.引产方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，最好使用输液泵。起始剂量为2.5mu／min开始，根据宫缩调整滴速，一般每隔30min调整一次，直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定标准为10min内出现３次宫缩，每次宫缩持续30～60s。最大滴速一般不得超过10mu／min，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以5％葡萄糖500ml中加5u缩宫素即１％缩宫素浓度，相当于每毫升液体含10mu缩宫素，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至20mu／min，原则上不再增加滴速和浓度。 2.注意事项： ⑴要专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。 ⑵警惕过敏反应。 ⑶禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用药。 ⑷用量不宜过大，以防止发生水中毒。⑸宫缩过强及时停药缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。 七、人工破膜术引产 用人工的方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。适用于宫颈成熟的孕妇。缺点是有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管、破裂和胎儿损伤。不适用于头浮的孕妇。破膜前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜前后要听胎心、破膜后观察羊水性状和胎心变化情况。单纯应用人工破膜术效果不好时，可加用缩宫素静脉滴注。 八、引产中的产程管理及注意事项 1.引产使应严格遵循操作规范，严格掌握适应症及禁忌症，严禁无指征的引产。 2.根据不同个体选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。 3.不能随意更改和追加剂量。 4.操作准确无误。 5.密切观察产程，仔细记录。 6.一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。 7.若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等征候，应: ⑴立即停止适用催产药物。 ⑵立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）。 ⑶静脉给子宫松弛剂，如羟苄羟麻黄碱或２５％硫酸镁等。 ⑷立即行阴道检查，了解产程进展，未破膜者并给予人工破膜术，观察羊水有无胎粪污染及其程度， 经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩可能，或病情危重，应迅速选用剖宫产终止妊娠。