强化早产儿合理用氧

1 规范用氧预防早产儿视网膜病 山东省立医院儿科 孔德凤 2 3 4 5一、概念 早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity ,ROP） 原称晶体后纤维增生症（RLF） 本病与早产、低出生体重以及吸入高浓度氧气有密 切关系，由于早产儿视网膜尚未发育完善，产生视 网膜新生血管及纤维增生所致。 6 发育不成熟的视网膜血管 高浓度氧 视网膜血管反射性收缩 阻塞 视网膜缺氧缺血 损伤 血管旁的神经胶质细胞分泌 血管增生因子 刺激视网膜产生新生血管 新生血管 2 7 新生血管 视网膜内层 由内层长到表面 延伸到玻璃体内 新生血管伴有纤维组织增生 晶体后方 纤维血管膜 膜收缩 将周边视网膜拉向眼球中心 牵引性视网膜脱离 引起眼球萎缩 失明 8 随着我国围产新生儿学的发展、NICU的建立。早产儿 、低出生体重儿经抢救存活率明显提高。 ROP的发生率也相应增加。 ROP是发生在早产儿的眼 部疾病，严重时可导致失明。 与早产、视网膜血管发育不成熟密切相关。 不规范用氧是其中原因之一。 胎龄、体重愈小，发生率愈高。 9ROP发生的部位分区： ROP的发生部位分为3个区： 1区：以视盘为中心，视盘到黄斑为半径画圆； 2区：以视盘为中心，视盘到鼻侧锯齿缘为半径画圆 ； 3区：2区以外剩余的部位为3区。 早期病变越靠后，进展的危险性越大。 10分期（一） 根据病变严重程度分5期： 1期 约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血 管区与无血管区之间出现分界线 2期 平均发生在35周（32～34周），眼底分界线隆起呈 脊样改变 3期 平均发生在36周（32～43周），眼底分界线的脊上 发生视网膜血管扩张增值，伴随纤维组织增值 阈值前病变发生在平均36周，阈值病变发生在平均37周； 11分期（二） 4期 由于纤维血管增值发生牵引性视网膜脱离，先 起于周边，逐渐向后极部发展； 5期 视网膜发生全脱离（大约在出生后10周）。 “Plus”病指后极部视网膜血管扩张、变形， 存在 “Plus”病变时分期的期数旁写“+”，如：3期+。 12 视网膜病治疗原则： 1. 3区1期、2期病变定期随诊。 2. “阈值前病变” （包括：1区的任何病变，2区的2 期+，2区的3期，2区的3期+）密切观察病情。 3. 阈值病变是必须治疗的病变（包括1区和2区的3 期+病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点）冷凝 治疗、激光光凝治疗。 4. 4期和5期病变手术治疗，方法为巩膜环扎术， 玻璃体切除术。 早期治疗方法简单，效果好。晚期治疗方法复杂， 效果欠佳。延误治疗，导致失明。 3 13二、近期资料查询(北医三院叶鸿瑁教授) 时间 国家、地区 早产儿例数 体重（g） 孕周 ROP发生率（%） 90年代初期 美国 4099 ＜1251 65.8% 90年代初期 美国 2237 ＜1000 81.6% 90年代初期 美国 3821 ＜32w 68.5% 90年代初期 新加坡 149 ＜1500g 40% 90年代初期 新加坡 7 ＜500～749g 86％ 90年代初期 新加坡 18 ＜25～27w 77.4% 2000年 青岛 613 ＜1500g (1133±272)g (28.9±3.0)w 45.5% 1995年 北医一院 96 (1991.4±456.6)g （33.1±2）w 21.43% 2001年 中山 医科大学 568 8% 2003年 桂林医学院附属医院 135 20.7% 14三、高危因素分析 1. 早产、低出生体重，尤其极低出生体重儿＜1500g 。视网膜血管发育不成熟是ROP发生的根本原因。 2. 医务人员对早产儿ROP认识不足，不能正确掌握用 氧指征，没有走出用氧误区。氧疗时间愈长、吸入氧 浓度愈高、动脉血氧分压或氧饱和度愈高，发生率愈 高。 15 3、ROP与“相对缺氧”有关，即高浓度给氧后迅速停止 用氧将造成组织相对缺氧，从而促进ROP发生，提示 动脉氧分压的搏动对ROP的发生具有一定作用。 4、各种因素导致的酸中毒、低血压、低血糖、低体温 、高血钠、贫血、高胆红素血症、败血症、PDA、脑 室内出血等也是ROP发生的危险因素。 16四.规范化用氧 1.严格掌握用氧指征： 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时： 动脉氧分压（PaO2）＜50mmHg 经皮氧饱和度（TcSO2）＜85%者为用氧指征。 治疗的目标：维持PaO2 50～80mmHg TcSO2 90～95% 17 2. 氧疗与呼吸支持方式的结合: 氧疗方式与ROP发生的关系： 呼吸机用氧＞鼻塞CPAP用氧＞头罩吸氧 视病情需要选择适当的氧疗和呼吸支持方式 18 头罩吸氧或改良的鼻导管吸氧： 用于有轻度呼吸窘迫的患儿，给氧浓度视病情需要而定 。 开始可调试氧浓度（FiO2）为0.4左右； 10～20分钟后根据PaO2 或TcSO2 调整； 需要长时间高浓度氧（＞0.4）才能维持PaO2稳定时， 应考虑采用辅助呼吸。 4 19 鼻塞持续正压给氧（nCPAP）： 早期应用可减少机械通气的需求。压力2～6cmH2O，流量 3～5L/min。要用装有空气、氧气混合器的CPAP装置， 以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。 20 机械通气： 临床上表现重度呼吸窘迫，吸入FiO2＞0.5时， PaO2＜ 50mmHg、 PaCO2＞60mmHg或有其他机械通气指征时需给 予气管插管机械通气。 机械通气供氧时： FiO2＞0.6时，持续时间应＜24小时， FiO2＞0.8时，持续时间应＜12小时， FiO2＞1.0时，持续时间应＜6小时， 调节FiO2时，调节幅度为0.05/次， 应慢慢降低，避免人为的“相对缺氧”现象。 21 3、用氧过程中监测和监护 在氧疗过程中监测FiO2、、PaO2 或 TcSO2 应以维持最低标准： FiO2 维持PaO2 50～80mmHg TcSO2 90～95% 。 机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后应及时降低FiO2 22五、早产儿吸氧： 1. 导管吸FiO2 25%～30%；面罩吸氧浓度30%～60%； 头罩吸氧浓度60%。应给予患儿加热、湿化的氧气，使 吸入气体温度应保持在32～37℃，湿度＞70% ，给氧浓 度应经过氧浓度测定仪进行测定或以氧流量公式计算用 氧浓度。在暖箱内面罩吸氧者，应定时用氧浓度测量仪 测量箱内FiO2。（氧浓度=21%+4%×O2流量L/min） 2. 记录用氧时间、浓度、流量、用氧方式。经皮监测血 氧饱度、血气分析监测记录，调整用氧时间，间歇时间 。停氧时，应调整降低氧浓度、氧流量，然后逐渐停止 。避免大幅度调整，波动过大，减少人为的“相对缺氧” 现象出现。 23 3. 观察早产儿呼吸状态改善情况，观察面色、口唇、 反应、哭声等缺氧表现的改变。 4. 早产儿、低出生体重儿伴有吸氧史者，应针对患儿 用氧的具体情况进行相应的健康教育、详细介绍ROP 早期筛查目的和意义，引起家人重视，形成常规指导 ，做好出院指导、建立随访制度，跟踪随访。 24六、预防： ROP是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在矫正胎 龄（孕周+出生后周数）32周，阈值病变大约出生 在矫正胎龄37周，早期筛查和干预可以阻止病变 的发展，能有效解决这一严重影响早产儿生存质 量的问题。 5 25 1. 早产儿规范化用氧 要严格掌握适应症，对临床上无紫绀、呼吸窘迫 、PaO2 或 TcSO2正常者不必吸氧，对早产儿呼 吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。尽 量避免高浓度、长时间用氧，用氧者要有氧分压 或氧饱和度（PaO2 或 TcSO2）监测。 26 2. 早期筛查 早期筛查是预防早产儿ROP的重要手段，ROPⅢ期以前 的病变是完全可以治疗的。如不能早期发现，待病变进 展到晚期，治疗困难。 早产儿有用氧史，胎龄＜34周，出生体重＜2000g 应于出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP 筛查 以早期发现，早期治疗，并定期随访。有县级以上医院 有足够眼科治疗经验的医生进行眼科ROP筛查。 27 3. 预防并发症减少危险因素 z加强早产儿的喂养，预防早产儿贫血 z早产儿出现黄疸较早、相对消退比较慢，应积极干预和 治疗高胆红素血症 z早产儿免疫力低下易引发感染，在护理和喂养过程中需 严格执行消毒隔离制度，预防感染。 z脑出血是早产儿及易出现的并发症，应及早观察发现， 及时处理。 28 z早产儿肺炎或湿肺时易引起动脉导管再通或PDA应进 行严密监护，尽早处理。 z对早产儿常规监测血糖，及时补充10%GS，喂糖水， 尤其糖尿病母亲所生的婴儿，预防低血糖。 z保持呼吸道通畅，改善气体交换，适当补充碱性液体， 维持酸碱平衡，预防酸中毒。 z早产适当应用维生素E，避免强光刺激。 29 4. 预防早产 做好产前保健、监护，避免或减少早产，尽量维 持孕周＞32周，即可减少ROP发生。 30 5. 健康教育： z1期、2期、3期病变定期随诊； z3期阈值前病变密切观察病情； z 3期阈值前病变（1区和2区的3期＋病变连续达5个 钟头，或累计达8个钟头）行间接眼底镜下光凝或冷 凝治疗； z4期和5期病变进行手术治疗。根据《指南》治疗原 则，针对患儿的具体情况对家长进行健康教育。 6 31 规范用氧预防早产儿视网膜病 一、概念 ROP发生的部位分区： 分期（一） 分期（二） 视网膜病治疗原则： 二、近期资料查询(北医三院叶鸿瑁教授) 三、高危因素分析 四.规范化用氧 五、早产儿吸氧护理： 六、预防：