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固尔苏治疗早产儿肺透明膜病的监护

2009-05-31 8页 doc 40KB 55阅读

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固尔苏治疗早产儿肺透明膜病的监护固尔苏治疗早产儿肺透明膜病的监护 一、概述 新生儿肺透明膜病(hyaline membrane disease HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS),是指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状,多发生于早产儿。 本病主要是由于缺乏肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)引起。PS由肺泡Ⅱ型上皮细胞产生,其成分为糖5%、蛋白质5%~10%、脂类85%~90%。脂类中二棕榈酰卵磷脂(DPPC)是起表面活...
固尔苏治疗早产儿肺透明膜病的监护
固尔苏治疗早产儿肺透明膜病的监护 一、概述 新生儿肺透明膜病(hyaline membrane disease HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS),是指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状,多发生于早产儿。 本病主要是由于缺乏肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)引起。PS由肺泡Ⅱ型上皮细胞产生,其成分为糖5%、蛋白质5%~10%、脂类85%~90%。脂类中二棕榈酰卵磷脂(DPPC)是起表面活性作用的主要物质。PS在孕18~20周开始产生,缓慢增加,35~36周达肺成熟水平。PS覆盖在肺泡表面,具有降低肺泡表面张力,使呼气时肺泡仍张开而不萎陷的作用。早产是PS不足或缺乏的最主要因素,此外缺氧、剖宫产、糖尿病孕母的婴儿和肺部严重感染情况下,本病发病率增高。 PS缺乏可使肺泡壁表面张力增高,肺泡逐渐萎陷,肺顺应性降低,吸气时肺泡难以充分扩张,导致通气不良,出现缺氧、紫绀,进而导致代谢性酸中毒,缺氧、酸中毒引起肺毛细血管通透性增高,液体漏出,肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡内表面形成嗜伊红透明膜,使气体弥散障碍,加重缺氧和酸中毒,形成恶性循环。 二、临床表现: 出生时多正常,生后2~6小时(严重者生后即刻)出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、鼻扇、吸气性三凹征和呼吸衰竭。由于低氧血症,表现为发绀、严重时面色青灰、并伴有四肢松弛,心音由强转弱,有时在胸骨左缘可听到收缩期杂音;肝脏可增大;肺部听诊早期无阳性体征,以后可闻及细湿罗音,严重者可于3天内死亡。 三、临床相关研究: 1959年发现PS是肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌的磷脂蛋白复合物, 可分布于肺泡的表面, 具有降低肺泡表面张力, 防止肺不张和肺水肿, 保持肺泡稳定等重要功能。因此, 应用外源性PS替代内源性PS的不足, 可以达到预防和治疗RDS的目的。1985年在产后应用PS预防RDS获得成功。 研究表明 早产儿预防性应用肺表面活性物质具有以下好处: 1.使初始阶段肺气体交换更容易; 2.改善肺表面活性物质在液/气界面的分布; 3.减少气压伤和抑制血清蛋白在肺毛细血管处的渗出。 多数研究认为 预防性给药能降低RDS病死率, 尤其是27周以内早产儿, 并证实预防性给药使气胸和慢性肺疾病发生率降低。 早产儿预防性应用肺表面活性物质的临床研究 陈文清 广东省湛江市妇幼保健院; 陈运彬 杨 杰 广东省妇幼保健院NICU  中国图书分类号R722;文献标识码A;文章编号100124411 ( 2005) 1221513203 目的 为观察出生体重< 1 200 g或胎龄< 32周的高危早产儿应用肺表面活性物质( PS) 预防呼吸窘迫综合征(RDS) 的效果,对60例早产儿进行了临床对照研究。 对象 选择新生儿科2002年1月~2004年12月收治的60例高危早产儿, 30例出生体重< 1 200 g或胎龄< 32周的高危早产儿作为预防组, 30例同期住院因经济原因未能应用PS治疗的早产儿作为对照组, 结果 RDS的诊断①患儿出现进行性呼吸窘迫表现; ②双肺呼吸音减弱; ③X线胸片显示肺透亮度减低, 可见肺部颗粒状或细小网状阴影及支气管充气征, 甚至见肺野呈“白肺”改变。 RDS发生率 预防组 应用PS后6~18h, 有8例早产儿出现进行性呼吸窘迫症状、x线片RDS改变, 其中I级RDS5例, II级、III级和IV级RDS各1例, 发生率为26.67% (8 /30) , 3例给予CPAP治疗, 5例需要呼吸机正压通气。 对照组 RDS发生率为86.66% (26 /30) 在生后出现呼吸窘迫症状、胸部x线片出现RDS改变, 其中II级RDS 8例, Ⅲ级RDS 8例, Ⅳ级10例, 均需要机械通气治疗, 两组间有显著性差异( P < 0.01) 。 同时预防组在氧疗时间、高浓度用氧时间和住院天数均与对照组有显著性差异( P < 0.05) ,预防组机械通气时间也明显短于对照组; 两组病例在主要并发症, 存活率、病死率等比较差异有显著性意义, 证明在早产儿尤其是极低出生体重儿预防性使用是非常有效的治疗措施。 四.肺表面活性物质疗法 1.用药指征 对于预防性应用PS的指征,目前尚无统一标准。 预防性应用PS的指征 (陈文清等) ①出生体重< 1 200 g或胎龄< 32周; ②入院时或应用PS前胸部X线片无RDS改变。 有学者认为 出生体重< 1 000 g或胎龄< 28周的极不成熟儿,未接受产前糖皮质激素治疗, 证实胎儿存在肺成熟度差或PS缺乏者即应预防性给药。 也有学者认为 出生体重< 1 250g或胎龄< 32周可能发生RDS的高危早产儿, 应给予预防性给药。 还有人认为 在临床实践中预防性应用PS的除此以外, 若存在窒息、胎粪吸入、肺部感染、母亲糖尿病等RDS发病高危因素时, 可放宽给药指征。 2.用药剂量 患儿均应用意大利凯西制药公司生产的猪肺PS制剂固尔苏(Curosurf) , 每支1.5 ml含磷脂120 mg (80 mg/ml) 。使用PS的剂量为100 mg/kg, (每次剂量60~200mg/Kg,可用2~4次)均给予单剂PS。 3.用药时间、途径和 用药时间为生后20 min ~3 h;用药途径采用气管内滴入;用药前先将固尔苏悬液按需要量抽吸于2 ml注射器中,使之温化,温度接近于体温,并上下转动以使药液混合均匀。在给药前, 应保证气管插管处于正确位置, 然后吸净气道分泌物, 分别在头高左侧卧位、头高右侧卧位、脚高左侧卧位和脚高右侧卧位4个体位, 将药液快速从气管内滴入, 每个体位气管内滴入药液1 /4剂量,每更换1个体位气管内滴入药液后, 应用复苏囊正压通气2~3 min, 以利于药液在肺内均匀分布。除非有明显的呼吸道阻塞症状, 一般6 h内不做气道内吸引。如使用PS后患儿无呼吸困难表现, 血氧饱和度> 90% , 使用PS后20 min后拔除气管插管。 4.观察方法 观察患儿临床表现、持续监测患儿的血氧饱和度及动脉血血气变化, 并拍x线胸片, 以了解肺部病变情况。 五.监护与管理 1.生活环境 环境温度应维持在22~24℃,肤温在36~36.5℃,肛温在36.5~37.5℃,以减少氧耗;相对湿度在55%~65%,减少水分消耗。可将患儿置于远红外保暖床,病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖,置患儿于适中温度中。 2.消毒隔离 严格执行无菌操作技术,勤洗手及加强环境的消毒和管理,必要时应用抗生素预防感染。 3.合理喂养 根据患儿胃肠消化、吸收功能情况,采取不同的喂养方法。危重期不能吸吮和吞咽者,按医嘱进行静脉补充营养。每日测体重1次,体重每日增加10~30g,血糖正常,无呕吐、腹胀、便秘,每日出入量保持平衡,即可维持正常的营养状态。 4.保持呼吸道通畅 患儿颈后放置小圆枕,经常拍击背部,每2小时变换一次体位,有利于呼吸道分泌物的引流。可气管内吸痰、湿化或雾化吸入,及时清除呼吸道分泌物。观察箱温、血氧饱和度、酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常等,及时书写护理记录。 5.应用肺泡表面活性物质的护理 滴注前置患儿适中温度的远红外辐射台上,连接好心电监护及经皮测血氧饱和度,准备好简易呼吸气囊、吸痰装置、气管插管用物。 先将固尔苏置暖箱缓慢升温至37℃,并轻轻转动小瓶,直到悬液呈均匀状态,注意避免产生泡沫,用2.5ml无菌注射器吸取待用。 气管插管后用简易呼吸气囊加压给氧,用听诊器听双侧肺通气对称,确认位置正确,先吸净气道分泌物,将固尔苏悬液通过导液管沿气管插管送入下部气管,每次注入1/4后给呼吸气囊加压给氧1~2分钟,使药物在肺内分布均匀,注毕全量后再连接呼吸机行辅助呼吸,为减少药液损失,用药后6h内尽量不进行气管内负压吸痰。 滴注过程中可引起暂时性血氧饱和度下降、全身青紫、心动过缓、呼吸频率过低、呼吸暂停、粘液栓等不良反应。严密观察患儿生命体征、面色、胸部运动情况,必要时暂停给药,进行相应处理,如提高FiO2及呼吸机频率、经呼吸气囊加压供氧使其症状改善。 应用肺表面活性物质后,每1~2小时一次,评估并记录体温、呼吸次数及呼吸音、心率、血压、血氧饱和度、动脉血气分析。如生命体征正常、皮肤红润,无鼻翼扇动和三凹征、两肺呼吸音清晰、无痰鸣音,心率110~160次/分,动脉血气分析正常,则表明气体交换障碍改善,氧气供应充足。 6.预防措施 孕期定期进行产前检查,预防早产,控制孕母糖尿病,预防围生期窒息。详细询问妊娠期孕母身体状况,是否有呼吸系统、生殖系统感染史,是否患有糖尿病,产前的胎心和胎动是否正常、破膜时间、胎盘脐带状况。胎位、产程长短、羊水情况、孕周、是否早产、生后Apgar评分及围生期窒息情况。 促进胎肺成熟,对需要提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟者,分娩前2~3天应给孕母肌肉注射地塞米松或倍他米松6mg,2次/日;或氢化可的松100mg静脉点滴,2次/日;共2天。胎龄不足34周者,效果明显。 在基层孕母经常不进行产前检查, 多数不可避免的早产在来不及运用糖皮质激素时胎儿已分娩,为避免早产儿错过最佳的治疗时机, 所以提倡有条件时在各类医院应预防性应用PS, 从而降低RDS的发生率。 7.心理护理 由于病情危急,婴儿的生死存亡和幸存后是否存在严重的后遗症等不确定因素存在,产妇和家属会感到恐惧和焦虑,表现出担忧、抑郁、急燥、抱怨等心理反应。与家长进行有效的沟通与交流,耐心细致的解答家长提出的问,解释婴儿病情的发生、发展及预后,诚恳介绍有关婴儿的治疗、护理过程,并解释机械通气和应用肺表面活性物质对治疗本病的重要性。取得家长的理解、信任,从而减轻家长的恐惧心理和焦虑程度,得到家长的最佳配合。 PAGE 8
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