人感染猪流感诊疗方案（2009版）

第 1 页 共 4 页 人感染猪流感诊疗（2009 版） 猪流感（Swine Influenza） 是甲型（A 型）流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸 道传染性疾病。这种病在猪中经常发生，很少导致猪的死亡（猪的病死率为 1-4%）。人类很少感染 猪流感病毒，但也发现一些人类感染猪流感的病例，大多数是与病猪有过直接接触的人。2009 年 3 月，墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒，为 A 型流感病毒，H1N1 亚型猪流感病毒毒株， 该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒，可以人 传染人。人感染猪流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以 出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤， 导致死亡。 一、病原学 猪流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A） 。典型 病毒颗粒呈球状，直径为 80 nm～120 nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别 是血凝素 HA、神经氨酸酶 NA 和 M2 蛋白。病毒颗粒内为核衣壳, 呈螺旋状对称, 直径为 10nm。 猪流感病毒为单股负链 RNA 病毒，基因组约为 13.6 kb，由大小不等的 8 个独立片段组成。尽管不 同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有 H1N1、 H1N2 和 H3N2。 猪流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200 mL/ L 乙醚 4℃过夜， 病毒感染力被破坏；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L 升汞处理 3min，750 mL/ L 乙醇 5min，1 mL/ L碘酊 5min，1 mL/ L 盐酸 3min和 1mL/ L甲醛 30min， 均可灭活猪流感病毒。猪流感病毒对热敏感，56 ℃条件下，30min 可灭活；对紫外线敏感，但用紫 外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活。 二、流行病学 在 1976 年美国发生所谓的“新泽西事件”中, 大约 500 人感染了猪流感 H1N1 亚型病毒, 该病 毒与当时从猪体内分离的病毒相同，首次证实了在自然条件下, 猪流感病毒可从猪传播给人。1999 年 10 月，香港 1 名 10 月龄女婴感染了猪流感病毒 H3N2，现已完全康复。这些年来，世界各地都 有人感染猪流感病毒不同病毒株的报道，但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发 了人感染猪流感疫情。世界卫生组织指出，墨西哥和美国感染的病例属于 H1N1 亚型猪流感病毒的 一个相同毒株。 （一）传染源。 主要为病猪和携带病毒的猪，感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动 物均可传播。 （二）传播途径。 主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。 某些毒株如 H1N1 可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏 等。 （三）易感人群。 普遍易感。患者多数年龄在 25 岁至 45 岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。 （四）高危人群。 从事养猪业者、在发病前 1 周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料 的实验室工作人员为高危人群。 人感染猪流感常发生在冬春季节，猪感染猪流感一般发生在夏秋季节。 三、临床现 第 2 页 共 4 页 潜伏期一般 1 至 7 天左右，较流感、禽流感潜伏期长。 （一）临床症状。 人感染猪流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发 冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过 39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼 吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及 Reye 综合征、呼 吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。 （二）体征。 肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。 （三）预后。 人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染 H1N1 者预后较差，病死 率约为 6%。 （四）实验室检查。 1．外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血 小板降低； 2．血清学诊断：可使用间接 ELISA、抗原捕捉 ELISA、荧光免疫法等； 3．反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：由于 PCR 技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特 点,已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等； 4．病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织） 分离猪流感病毒。常用的有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏 感的，但需要 2-3 周时间。 （五）胸部影像学。 合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。 四、诊断 人感染猪流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断 是治疗的关键。 （一）人感染猪流感的诊断标准。 1．医学观察病例：曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1 周内出现流感 临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行 7 天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。 2．疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1 周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清 H 亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。 3．临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。 4．确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR 对上述标本检测，有猪流感病 毒 RNA 存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度 4 倍升高，可确诊为人感染猪流感。 人感染猪流感诊疗见附件 （二）人感染猪流感的鉴别诊断。 人感染猪流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病 毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。 五、治疗 （一）对症支持。 对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。 对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情 变化；发病初 48 小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。 （二）药物治疗。 1．抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。达菲是一种神 第 3 页 共 4 页 经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量 75mg/d, 疗程 5 天，儿童慎用。从美国最近 的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和 金刚乙胺耐药。 2．抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。 （三）中医辨证治疗。 1．毒袭肺卫。 症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。 治法：清热解毒，宣肺透邪。 参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。 常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。 2．毒犯肺胃。 症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。 治法：清热解毒，化湿和中。 参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。 常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。 3．毒壅气营。 症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。 治法：清气凉营。 参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。 必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。 六、预防 （一）控制传染源。 开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒，应按照《动物检疫 法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。 （二）切断传播途经。 对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等 废弃物应立即就地销毁或深埋；收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS 标准做好隔离消毒；标本 按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。 （三）保护健康人群。 养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; 避免接触流感样症状 （发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在 咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸 巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状（发热，咳嗽，流涕等），应立即就 医（就医时应戴口罩），并向当地公共卫生机构和检验检疫部门。 （四）加强院感控制措施。 对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩；医务人员要做好个人防护，加强手卫生， 使用快速手消毒剂进行手消毒；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩， 必要时佩戴护目镜或防护口罩；对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。 猪流感疫苗：目前只有用于猪的猪流感疫苗，还没有专门用于人类的。就目前情况看，普通的 流感疫苗对预防人类猪流感没有明显效果。 附件：人感染猪流感诊疗流程 第 4 页 共 4 页 人感染猪流感诊疗流程 * 治疗后症状体征消失 3 天可出院。 排除或诊断（收住院） 询问流行病学接触史 规范抗生素经验治疗 抗生素经验治疗奥司他韦75mg bid 继续治疗 继续治疗 隔离观察 呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流 感病毒亚型特异性抗原、核酸） 与猪接触史（死猪、病猪、家畜市场、宰杀） 在猪流感疫区 一周内到过疫区 实验室从事猪流感病毒研究 48-72h好转 如考虑细菌感染 (发热伴或不伴流感样症状）病例 如考虑病毒感染 有效 无效 a b 注：a.对发热伴或不伴流感样症状的患者，如临床发现有相关流行病学接触史，必须及时向有关 部门报告，启动程序并采取相应措施；b.对上述患者如未发现流行病学史，在正觃治疗 48～72 小时后临床仍未见好转，应隔离观察治疗，并及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施。