喘息的“度”与支气管哮喘阶梯治疗

现代生物医学进展 沈 山 加 以 , 心】 喘息的“度 ”与支气管哮喘阶梯治疗 傅恩清 金发光 第四军医大学唐都医院呼吸内科 摘要 目的 探讨掌握喘息“ 度 ”与支气管哮喘阶梯治疗的关系。 方法 充分掌握支气管哮喘分级治疗和支气管哮喘病情 , 将喘 息“度 ”细致化 , 与分级治疗用药“ 度 ”密切结合起来 , 对于完全理想的控制哮喘将会起到极大的指导作用 , 对于升阶梯和降阶梯治 疗都会起到重要而细致的指导作用 。 必须将平喘治疗里于患者全身病情变化及总体治疗之下 , 会取得更加理想的哮喘控制 效果 。 而强化支气管哮喘患者教育在支气管哮喘理想治疗中占据极为重要的地位 , 甚至直接关系到哮喘控制的持久性和德定性 , 应得到高度重视 。 结果 喘息“ 度 ”与支气管哮喘的发作程度密切相关 , 准确把握并分级十分重要 。 结论 准确把握喘息“度 ”并与支 气管哮喘分级治疗方法结合 , 将对稳定平息支气管哮喘起到意想不到的效果 。 关健词 支气管哮喘 阶梯治疗 度 中图分类号 文献识别码 文章编号 一 一 一 知 一 , 了 凡 “‘吧 几。尺呷 甲 。甲口 吧 杨毕 升亡 动 再州 例曰 饰印亡巧矛, ’洲 必 俪 , 以。 月琴 脚 尹 】 记 止 班 玩 丁五 饰 。拟 一 ” 随 丁五 幻 叮班喊 叮坦 叨 山画画 皿 肠的 甲 留山 过 一随 面医 比亩面 切叮幻 汤 始 袱 叮班 环认 即 “丁、 脚 卯 , ’ 州 仙 卜 , 伙记 由 , 发田 , 以上 叨 的 润 止叮 一肠 ’ , 吻 丁七 随 一 韶 “ 场 五 ” 一 田肚 扣 的 “ 而 ’ ’山 阴 仙 一 到 班 · 一 一 一 前言 支气管哮喘是以可逆性气道狭窄 、气道炎症 、气道高反应 性为特征的 , 伴有喘息 、 胸闷 、气短及肺部广泛哮鸣音为主要 现的非特异性炎症反应性疾病 也是我国一种常见病 , 易反复 作者简介 傅恩清 , 一 , 男 , 硕士 , 副主任医师 , 副教授 , 主要研究方向 通讯作者 傅恩清 , 一 二 , 电话 一 收稿日期 一 一 接受日期 一 一 发作 , 严重影响病人生活质量川 。 外源性哮喘主要是在受到过敏 原刺激引发的自身免疫亢进而发生 , 其诊断较为简单 然而 , 由 于没有根治性治疗措施 , 所以治疗上主要以控制其发作 、 实现 稳定控制为目标 , 因此其治疗却较为困难 。 由于发病程度的不 同 , 使得治疗上如不能合理掌握治疗“ 度 ” , 就将造成要么治疗 不足 , 要么治疗过度 , 这两种情况都将导致支气管哮喘长期合 理控制的困难和不必要的并发症 。 因此 , 合理掌握病情严重程 度并给予适度的治疗措施显得十分重要 , 掌握病情严重程度在 支气管哮喘治疗方案中有明确地说明 , 但治疗中的程度掌握则 较为困难 , 治疗程度的掌握直接关系到控制的满意度和患者劳 动能力 , 值得探讨与思考 。 支气管哮喘发作时的病情严重程度是阶梯治疗的 基础 支气管哮喘患者病情常明显体现出不同的程度 。 在不同的 人 、同一个人发病的不同的时期 、不同的阶段都会表现出明显 的差异 , 只有充分认识病情的严重程度才是阶梯治疗根本依 据 。 我国制定并修改的《支气管哮喘诊治指南 》以及《哮喘全球 防治创意 》都明确地说明了支气管哮喘的病情分级及 其判断方法圈 。 然而 , 这种机械性的判断仍然不能替代医师的 临床判断 , 只有建立在系统查体基础上的确定 , 方能做到更加 准确 , 包括喘息发作的频率 、 发作时间 、持续时间 、对休息的影 响 、夜间发作状态 、对生活 、工作与行为的影响 , 是否影响生命 体征及其影响程度 , 在这些基础上 , 结合临床经验全面细致分 析 , 便以与临床治疗结合起来 , 起到指导治疗的作用 。 危重哮喘 将直接关系到生命体征平稳并危及生命 , 这时应救治性平喘治 疗基础上高度重视维护生命体征的平稳 重症哮喘则应全力实 行强有效的平喘措施 , 降低喘息的严重程度 , 缓解病情 , 这时在 没有禁忌症情况下只要能够起到平喘效果的措施均应考虑应 用 而常规发作时 , 差异较大 , 应根据不同情况采用静滴或口服 用药 , 如茶碱类联合糖皮质激素口服或静滴 , 或气雾剂吸人等 措施 , 达到症状消失 、肺部哮鸣音消失并稳定几天后再降低用 药 , 如不能实现完全平息的目标 , 则应增加用药量或增加品种 。 而对于轻度迁延期的患者常常糖皮质激素气雾剂吸人联合茶 碱类口服即可实现完全平息的目标 , 在稳定数日后改为单纯系 如糖皮质激素气雾剂。 支气管哮喘常规状态下患者的症状与气 短程度及肺部哮鸣音分布广度和强弱程度常与病情严重程度 一致 , 只有在极度喘息导致支气管平滑肌完全痉挛形成 , 致哮 鸣音消失“ 寂寞肺 ”形成时病情与哮鸣音强弱不一致 , 充分认识 支气管哮喘的病情程度是阶梯治疗的决策基础 。 阶梯治疗原则是掌握治疗程度的重要指导原则 我国制定并修改的《支气管哮喘诊治指南 》以及《哮喘全球 防治创意 》都重点强调了支气管哮喘的阶梯治疗方法 及其重要性 。 而实际研究也充分证明了这个原则的重要性 , 按 照这一原则治疗哮喘将能够取得良好的效果 。 支气管哮喘治疗 用药包括 糖皮质激素 口 服 、 静脉 、气雾剂吸人途径 、 肾上 腺素受体激动剂 口服 、 气雾剂吸人 、茶碱制剂 氨茶碱 、多索 茶碱等口服及静脉制剂 、膜稳定剂 色甘酸二钠气雾剂 、抗胆 碱能受体制剂 托品 、氢澳酸异丙托品气雾剂 、 白三烯受体 拮抗剂 顺尔宁 及少见用药 , 如 一 肾上腺素受体拮抗剂 酚妥 拉明 、利多卡因 、钙离子吉抗剂等 。 这些药物在治疗哮喘中各 有其独特的效果与特点 , 但主要用药仍然是糖皮质激素 、 茶碱 类和 肾上腺素受体激动剂 , 通过全身用药 、 口服用药及气雾 剂吸入等可实现不同的平喘治疗强度 , 从而实现对于不同程度 哮喘发作的有效治疗 。 肾上腺素受体激动剂不能用于合并心 脏病的哮喘患者 , 因此 , 在不能清楚区分支气管哮喘和心愿性 哮喘时不能用 ’肾上腺糖皮质激素往往用在其他平喘药不能实 现控制的支气管哮喘患者 , 但必须排除合并结核的可能性 , 应 用后必须逐渐减量直至停药 茶碱类药物用量的掌握十分重 要 , 由于其中毒剂量与治疗剂量差距较小 , 而疗效淤积量又十 分密切的依耐性 , 其治疗的度中心在于把握治疗剂量 膜稳定 剂和糖皮质激素气雾剂并不能用于急性发作时的急救治疗 在 合并高血压病时可选用酚妥拉明 、利多卡因 、钙离子吉抗剂可 取得意想不到的效果 氢澳酸异丙托品气雾剂主要在运动性哮 喘等特殊情况使用效果更独特 。 掌握好各种平喘药物的特性才 能便于合理应用 , 这种合理应用除了清楚药物联合作用之外 , 必须对于各种药物单药和联合用药的剂量要求及可能作用强 度有较为清楚地了解 。 支气管哮喘严重度判断在支气管哮喘治 疗方案中也有较为详细的叙述 , 关键是临床工作中所接触的 支气管哮喘患者其喘息强度各不相同 , 对于患者全身的影响也 各不相同 因此 , 将这种发病强度与用药平喘强度做出较为精 确的对应 , 显得十分的重要 , 也关系到支气管哮喘患者能否实 现完全平息喘息的目标。 过度治疗同样会带来不必要的毒副作 用 , 给患者造成不必要的不良后果 , 准确掌握支气管哮喘分级 措施和充分认识平喘药的不同强度和应用范围 , 才能做到真正 的分级治疗 , 实现完全平喘控制目标 。 阶梯治疗原则已被国际 上公认 , 也是支气管哮喘治疗的根本原则 , 必须熟练掌握。 充分细致观察病情 , 把握喘息的“ 度 ” , 确保支气管 哮喘阶梯治疗可靠而稳定 支气管哮喘的表现中喘息是关系起病情轻重的关键症状 , 一定程度上讲是喘息程度直接关系到支气管哮喘病情严重程 度 支气管哮喘分级治疗核心 目标就是为了使喘息的发作平稳 平息 , 并保持稳定且不反复 , 而所有的支气管哮喘分级治疗措 施都是粗略的方案 , 真正做到稳定平息喘息且不反复则必须在 医师的良好指导之下合理的根据病情调整用药 , 只有将喘息 “度 ”准确把握网 , 根据这种程度与平喘药物良好结合起来 , 才能 做到合理有效平喘 , 且不发生用药过度或用药不足 。 喘息程度 的掌握 , 除了在分级治疗措施中所有提供的判断方法外 , 还要 求医师根据临床经验进一步细致化 , 真正与用药强度联系起 来 , 必要时将平喘药物强度略微提高 , 在保证完全平喘的基础 上逐渐降阶梯 , 这种程度掌握带有医师个人观点 但是 , 最重要 的是可靠 、完全平息喘息 , 做到了这一点则使得个人观点没有 太多偏差且不影响治疗 。 由于患者的喘息发作会随着多因素的 影响而不断变化 , 因此 , 医师对于患者喘息程度的掌握也必须 是动态的 , 这就要求患者常与医师保持联系 , 最好固定医师 , 不 宜不断地变换就诊医师 , 这样不利于病情的掌握。 那种在喘息 平息之后一直不变沿用治疗方案是不科学的 , 对病情也是十分 不利的 , 必须适时地降阶梯用药 , 做到用药的最简单化后方可 较久不变应用 。 而在病情突然加重之时无目标的自主增加用药 量或增加品种同样是十分有害的 , 有时会使毒副作用增加而治 疗作用并未加强 , 产生不必要的危险 , 必须在医师指导下综合 调整 , 使喘息进一步得到完全平息 。 在平息喘息中 , 无论是升阶 梯还是降阶梯都应先考虑变化用药剂量 , 在调整用药剂量不能 得到良好平息的情况下 , 再进一步考虑增加或更换用药品种 , 同时要考虑到新品种的毒副作用 , 因为计量变化更易于掌握 “ 度 ” 。 强化患者的教育 , 提高患者依从性是可靠实现分级 治疗的关键 临床决策并非只是医师的单方面事件 , 必须与患者及家属 全面写作才能真正做好医疗决策 。 在支气管哮喘治疗中 , 患 者得知情教育至少占到 以上 , 只有充分做好了患者的思想 教育工作 , 使患者对于支气管哮喘有一定程度的了解 , 并对阶 梯治疗措施及其可能带来的效果有充分的认识 , 才能实现医患 一致 , 充分而准确地实施支气管哮喘的阶梯治疗措施 。 没有患 者的高度依从性 , 其阶梯治疗措施是无法实施下去的 , 往往是 医师考虑得很好 , 计划的也十分周全 , 可是并不能产生理想的 效果 , 主要因为患者未严格执行医师的治疗计划 。 如糖皮质激 素气雾剂 、 肾上腺素受体激动剂气雾剂常常病人不能正确使 用 , 将气雾喷在口腔中而没有吸人气管内 , 这样是不可能产生 治疗效果的 , 此时 , 医师应当面观察患者使用过程并予以纠正 , 使患者正确掌握使用 , 这种细微环节的失误同样严重影响治疗 效果 , 这也提示患者教育的细致性 , 粗略的教育并不能可靠的 实现良好治疗 。 患者只有充分认识了治疗的目的及可能的治疗结果 , 并在 实践中证实而充分认同 , 才会按照医师嘱咐严格执行治疗措 施 , 而这种患者的依从程度是直接关系到支气管哮喘的治疗效 果的。 有些患者由于并不了解治疗策略及其意义 , 长期的治疗 中自己形成了一套治疗方式 , 医师如不能十分耐心的说服患 者 , 患者是不会按照嘱咐执行的 , 这样是不可能达到预期的治 疗效果和目标的 因此 , 此时完整实现支气管哮喘控制目标的 关键则是说服患者 , 只有充分说服患者 , 才有可能实现治疗 目 标 , 医师应不厌其烦的教育 、说服 、示范 , 指导患者充分认识和 掌握各种治疗措施的方法和意义 。 临床工作中常遇到患者恐惧 糖皮质激素治疗 , 或随便应用糖皮质激素治疗 , 这两种情况都 是十分有害的 。 恐惧糖皮质激素治疗患者常在喘息十分严重的 状态下 , 甚至常出现危及生命的喘息时 仍然一味拒绝糖皮质 激素治疗 , 导致病情逐渐加重 , 无法控制 。 随便应用糖皮质激素 治疗的患者常常是病情加重时服用几天糖皮质激素 , 而略微好 转就有停止使用 , 反复多次 , 这常常是危重哮喘或致死性哮喘 发作的重要诱因 , 也是糖皮质激素依耐性哮喘及糖皮质激素无 效性哮喘产生的重要诱因。 充分认识到良好的患者教育在支气 管哮喘阶梯治疗中的地位 , 对于支气管哮喘理想控制目标的实 现至关重要 , 应引起每一位呼吸科医师的高度重视 。 全面把握支气管哮喘病情及其演变 , 将阶梯平喘治 疗里于整体病情演变之中 支气管哮喘的平喘治疗固然至关重要 , 然而 , 必须将这些 治疗措施置于患者全身状态之下 , 人体作为一个整体 , 喘息发 作作为其中一个重要因素 , 只能是在全身允许的前提下实施平 喘治疗 , 特别对于危重症支气管哮喘患者更为重要 。 当喘息发 作到极为严重的状态时 , 常常出现生命体征的不稳定 , 这时将 危急患者生命 , 应高度重视维持生命体征平稳的前提下去实施 平喘治疗 , 而此时的平喘治疗应注意药物的有效性 , 如在血液 酸碱度较低 , 值低于 时 , 众多的药物将不能产生良好的 效果 , 不能一味根据药物用量或品种来确定分级治疗 , 最好在 充分有效纠正危及状态后结合具体情况考虑用药 在体液不足 时患者的痰液会十分粘稠 , 不易咳出 , 引发气短 、气喘 , 此时一 般平喘措施是不能起到很好的平喘作用 , 只有充分稀释痰液或 气管内清除痰液 , 才能使平喘药起到很好的平喘作用 , 。 支气 管哮喘严重发作时常会并发气胸或纵隔气肿 , 此时的气喘加重 时不能依靠平喘药物的 如一 岁老年男性患者 , 在喘息得到 一定程度平息后 , 一天晚间突发呼吸困难加重 , 气短 、气喘 、不 能平卧 , 并出现频死感 , 值班医师虽照了胸部 线片 但未予 重视 , 采用了所有的平喘药物均未得到平息 , 此时准备予以呼 吸机机械通气辅助呼吸 , 在上级医师到达后经细致观察胸部 线片发现出现气胸 , 在紧急胸腔闭式引流术后很快气喘缓解 , 如果盲目给予呼吸机机械通气 , 后果是不堪设想的 。 这种突发 而极度加重的患者应高度考虑到气胸的可能 , 必须与喘息加重 相鉴别 , 充分结合全身情况及变化辨别 , 否则将产生不可补救 的后果 。 支气管哮喘发作到严重阶段会出现气管 、支气管内膜 严重水肿 , 此时常规平喘药物的作用也十分有限 , 使用速尿等 非常规药物常会出现意想不到的效果 。 同样严重支气管哮喘发 作可引发奇脉 、血压下降 、 呼吸衰竭等等 , 因此 , 平喘治疗必须 结合全身与患者现实情况 , 才能有的放矢 , 取得好的效果 。 支气管哮喘的阶梯化分级治疗措施对于理想实现支气管 哮喘完全理想控制十分重要且有效 , 充分掌握哮喘诊断与治疗 的“度 ” , 并有机的结合起来对于实现支气管哮喘的理想治疗目 标起到极为重要的作用 , 医师应予高度重视并主动培养“ 度 ”的 意识 , 真正尽早实现支气管哮喘的理想化治疗目标 。 参 考 文 献 一 , , · 【 , , · 中华医学会呼吸病学分会哮喘组 支气管哮喘防治指南 支气管哮 喘的定义 、诊断 、 治疗 、疗效判断及教育管理方案 中华结 核和呼吸杂志 , , 一 · 比 , , , 【」 , , 一 , 月 · , 刀 , , 夕 一 顶 呢 , , 一 一 印 , , 一 , , 一 , 一 , 姐 认 , , 山“叩 【」 , , 一 , , 川