分析影响儿童支气管哮喘治疗因素

实用医学杂志 2005年第 2l卷第 3期 分析影响儿童支气管哮喘治疗因素 孔玲玲 摘 要 目的：分析影响儿童哮喘治疗因素，进一步正确实施哮喘全球哮喘防治创议(GINA)。方法：总结 1996 年5月至2003年5月84例O—l5岁患儿，就诊前曾诊断哮喘、慢性(反复性)支气管炎(肺炎)等呼吸道疾病，并治 疗>l周无效者。接诊后纠正诊断和实施哮喘GINA，追踪近、远期疗效。结果：按儿童哮喘诊断确诊75例， 排除支气管哮喘9例。即时接受哮喘 GINA方案75例，5—10 d内控制症状7O例，有效率达(70／75 93％)；控制症 状后的预防性治疗分别以3、6、l2、l8个月追踪，坚持 l8个月病例数由75例减少至38例38／75(50．6％)；l8个月 无复发38例38／38(100％)。结论：提高对儿童支气管哮喘诊断与相关哮喘症状鉴别诊断；开展GINA方案。早期控 制哮喘发作治疗取得明显疗效，但缓解期继续预防性治疗阶段，来自患儿依从性差和医疗指导不利等因素逐日突 出，直接影响疗效的观察。 关键词 哮喘 GINA方案 儿童支气管哮喘在我国呈上升趋势与全球总的 哮喘患病率上升趋势一致⋯。虽然近几年我国儿童哮 喘防治常规推荐诊断标准和治疗方案并各级医疗单 位相继施实，以哮喘发作期治疗取得明显疗效，但缓 解期疗程长，逐渐暴露出来自患儿依从性差和医疗指 导不利等影响治疗因素。并存在诊断误差，应引起重 视。 1 对象与方法 1．1 对象 1996年5月至2003年5月来自我省内 外病例 84例，年龄0～15岁。就诊前曾被诊断哮喘、反 复支气管炎(肺炎)等，并接受相应治疗 >1周无效者。 1．2 诊断方法 按我国儿童哮喘诊断标准 和相关 辅助检查排除儿童哮喘9例(4例为气管异物、5例为 先心病伴心衰喘息)；纠正反复支气管炎 (肺炎)诊断 18例。实际确诊儿童支气管哮喘75例，其中儿童支气 管哮喘38例、婴幼儿哮喘 11例、咳嗽变异性哮喘22 例、运动性哮喘3例、月经性哮喘 1例 。病情重度6 例，中、轻度69例。 1．3 治疗方法 按全球哮喘防治创议(GINA)方案 和我国儿童哮喘防治常规推荐诊断标准，结合临床分 阶段治疗。(1)哮喘发作期：视患儿年龄、病情、个体差 异及患儿和家属早期接受吸入治疗的依从性，以综合 治疗为主，选择性吸入 B。激动剂(短效类)和糖皮质激 素。①婴幼儿组+重度哮喘 17例。此类患儿发病急， 常伴呼吸道感染或发热、腹泻及部分患儿伴呼吸困 难、电解质紊乱、患儿和家属情绪烦躁等现象，因此急 于吸人治疗适得其反，而以给氧、适当选用抗生素、全 身糖皮质激素、氨茶碱、并纠正电解质紊乱等对症治 疗，辅用13服或雾化吸入B：激动剂，1～2 d后病情稳 定同时向家属推荐吸入糖皮质激素，逐渐减少全身用 药转向吸入治疗。②对于中、轻度36例以咳喘为主极 少有其伴随疾病，患儿和家属情绪较稳定，一般愿意 儿科 作者单位：430022 武汉市，华中科技大学同济医学院协和医院 接受吸人治疗，此时以反复吸人 B：激动剂(短效类)和 糖皮质激素200～400 Ixg／d，同时应用茶碱类协助治 疗；亦应考虑个体状况适当选用抗生素短期治疗。③ 咳嗽变异性哮喘 22例在排除其他相关呼吸道疾病 后，停用与治疗无关的药物，改用糖皮质激素吸入治 疗，视病情适当应用 B：激动剂(长效类)吸入或13服， 同时提高免疫功能治疗。④运动性哮喘3例、月经性 哮喘1例，视病情选用吸入型糖皮质激素及择期应用 B：激动剂(长效类)，配合白三烯拮抗剂。(2)哮喘缓解 期：①以坚持吸入糖皮质激素治疗为主，逐日减少短 效类 p：激动剂或视病情择期应用长效类 p：激动剂至 停用。同时配合抗过敏、免疫调节剂等综合治疗。②建 立定期随访，症状发作期视病情随诊，病情稳定坚持 用药期间 1～2周复诊。③开展咨询和儿童哮喘知识 讲座，2～3次／年给基层医师和患儿家属举办医疗知 识讲座，利用宣传工具播放哮喘知识及查房指导。 1．4 常用药 (1)静脉用药：糖皮质激素类(琥珀酸 氢考)；氨茶碱类 ；适当应用抗生素及纠正电解质紊乱 等 (2)吸入／雾化：糖皮质激素类如辅舒酮、必可酮、 普米可、普米可令舒(雾化剂)等。B：激动剂类如万托 林、博利康尼等。糖皮质激素与&激动剂混合剂型如 舒利迭等。抗胆碱类如爱喘乐。(3)口服用药：邦备口 服液、美普清(片)、舒喘宁、舒氟美及中成药。(4)抗过 敏及白三烯拮抗剂：开瑞坦、顺尔宁等。 2 结果 2．1 病例追踪结果 接诊后确诊75例接受治疗；缓 解后的预防治疗记录期病例 3个月 65／75例 ， 86．6％；6个月60／75例，80％；12个月50／75例， 66％；18个月 38／75例，50．6％。 2．2 治疗结果 (1)急性发作期：婴幼儿组和重度哮 喘11例，以全身综合治疗为主吸入治疗为辅7～10 d 控制临床症状有效达93％；中、轻度和咳嗽变异性哮 喘64例以吸入治疗(雾化)为主5～7 d控制症状有效 率达 100％。(2)缓解期疗效：以治疗期间无复发及 FEV。逐渐恢复正常为有效；坚持治疗 3个月有效65／ 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用医学杂志2005年第21卷第3期 75例，86．6％；6个月有效 52／60例，86．6％；12个月 有效48／50例，96％；18个月有效38／38例，100％。 2．3 开展双项教育的结果 每年以不同方式分别给 进修医师、患儿家属举办哮喘知识讲座2～3次，通 过问卷调查了解哮喘知识讲座的效果见 1。 3 讨论 表 1 曾4次参加“儿童哮喘知识讲座”家属6O人调查表 儿童哮喘治疗目的以控制症状，减少复发，改 善肺功能，提高生活质量，尽量少用或不用糖皮质 激素，减少治疗期副作用。而达此目的则需要坚持 长期、规范、个体化的综合治疗：包括临床分类、分度、 分期(急性发作期和缓解期)阶段性治疗。哮喘发作应 视病情及个体状况选择全身治疗与吸人治疗方案有 效率达 100％。而缓解期后的治疗，由于治疗时问长逐 日暴露许多影响疗效的问。另外既往仅注重患者依 从性分析而忽视医疗指导因素，如误诊、漏诊和治疗 措施不当等影响治疗，分析原因。 3．1 医疗因素 (1)诊断问题：对论断标准掌握不 准确，咳喘是许多基础疾病临床症状之一，如气管 异物 4例、心源性哮喘5例误诊为婴幼儿哮喘；而 对咳嗽变异性哮喘认识不足漏诊造成滥用抗生素延 误治疗 22例。另外，不注重哮喘分类、分级和分期 诊断，影响制定治疗方案和患者知情权，是急性发 作控制症状后不坚持随诊治疗重要原因。(2)不注 重个体差异治疗、选择治疗方案有误：如婴幼儿哮 喘、重症哮喘或伴其他疾病 (心衰、腹泻伴脱水、 高热等)时，应注重临床整体治疗，此时若不择时 机强行应用吸人治疗则适得其反；而对中、轻度哮 喘则应积极宣传吸人治疗方案实施。(3)缓解期医 疗指导不利：接诊治疗中发现有些医务人员不了解 或不积极推荐吸人治疗方案，治疗方法陈旧、 “谈 激素色变” 心理与患者共存、或未交代吸人方法、 或依赖 B 激动剂吸人而忽视缓解症状后的糖皮质激 素吸人治疗、未按病情和疗程调整糖皮质激素吸人 剂量、出现快速减量、撤药等错误现象，影响长期 治疗疗效。(4)仅注重临床症状缓解忽视肺功能指 标而过早停药治疗影响后期疗效。 3．2 患儿及家属依从性差 (1)患儿依从性差与年 龄和病情有关，3岁以内儿童吸人 (雾化)治疗时反 抗性较大直接影响吸人方法和吸人量；3～5岁患儿 愿意接受吸人治疗，但掌握正确吸人方法和主动治 疗能力差，需经反复训练；5岁以上儿童吸人方法掌 握较快有主动治疗愿望，但治疗时随意性较强而影 响治疗。(2)家属配合治疗的依从性直接影响疗 效，这是儿科治疗中最棘手的问题。许多家属不接 受哮喘的诊断或仅注重发作期的治疗，尤其对咳嗽 变异性哮喘的诊断和治疗不理解。(3)恐惧糖皮质 激素副作用心理普遍。依赖抗生素及全身用药，忽 视长期预防性治疗不按医疗方案而随意减量、撤 药、不定期随诊等因素影响治疗。(4)听信所谓儿 童哮喘不治自愈，盲目寻求所谓祖传秘方等误导而 放弃吸人治疗。(5)就诊人员流动性大，影响复诊 和医疗追踪。 3．3 纠正措施 (1)建立随诊记录、明确随诊目 的、沟通医患关系，按病情随时调整治疗；病情稳 定时有减量至停药，防止突用突停反复无常或 依赖；反复了解吸人方法是否正确，不断克服治疗 中存在的不利因素。(2)以吸人治疗为基础视个体差 异综合治疗，尤其对婴幼儿、急重度哮喘、早期拒 绝吸人／雾化治疗者，在全身用药控制症状时就努力 做好转人吸人／雾化治疗方案。每次接受吸人治疗时 应当场教授吸人方法，交代避免副作用的注意事项 等细微工作；建议凡无自行掌握正确吸人方法者都 应借助储雾罐的使用。(3)更新单纯医疗模式：以往 医疗观察中多强调患者的依从性，忽视医疗的指导 误差。 随着医疗体制的改革和就医的要求不断更 新，应提倡诊断技术、治疗水平与医疗教育相结 合。 基层治疗儿童哮喘存在的主要问题是哮喘防治 理论知识的更新及吸人型治疗药物缺乏，接诊哮喘发 作期选择治疗方案，仍以首选抗生素+氨茶碱 +地塞 米松，忽视缓解期治疗和患者接受吸人治疗依从性 差。因此定期举办双向教育有利于医患沟通，在哮喘 治疗过程中达成共识。 4 参考文献 1 全国儿童哮喘防治协作组．中国城区儿童哮喘患病率调查．中华 儿科杂志，2003，41(2)：123．127 2 全国儿童哮喘防治协作组 ．儿童哮喘防治常规 ．中华儿科杂志， 1998，36(12)：747．749 3 李明华，殷凯生，朱栓立，等．主编．哮喘病学．北京：人民卫生出 版社 ，1998：1．7 (收稿：2Oo4一O7—26) 维普资讯 http://www.cqvip.com