难治性哮喘的综合治疗

·117 ·浙江临床医学 2003 年 2 月第 5 卷第 2 期 作者单位 :311800浙江省诸暨市人民医院呼吸科(何萍莲) 310003 浙江大学医学院附属一院呼吸科(孙翠如) 近年来由于支气管哮喘防治研究的深入 , 经过适当的 治疗后 ,多数哮喘能得到控制 ,但仍有少数病例通过各种常 规方法治疗 ,未能获得满意疗效 ,致使哮喘症状迁延。本文 了 20 例难治性哮喘通过加强气道慢性炎症及病因的 治疗 ,控制了哮喘。 1 对象与方法 1. 1 对象 20 例均为近 4 年来二院呼吸内科门诊病人 , 女 11 例 ,男 9 例 ,年龄 15～47 岁。均为特异体质患者 ,13 例合 并有过敏性鼻炎 ,4 例有全身过敏性皮疹史。慢性哮喘症状 反复发作 ,10 例患者在本科门诊就治前多次急诊 ,曾不规则 使用糖皮质激素。 1. 2 方法 20 例病人均采用 Pharmacia System荧光酶标法 ( FEIA) 检测血清总 IgE( TlgE) 、吸入过敏原筛选试验 (phadiatop) 、嗜酸粒细胞阳离子蛋白 ( ECP) 及特异性 IgE (SIgE) 。观察到 TIgE及 phadiatop 均明显增高 , 最高分别达 1909KU/ L 及 25199FU/ L。ECP全部增高 ,最高为 63. 7ug/ L。 粉尘螨 [1 ]SIgE:15 例 > 100KU/ L ;5 例 > 10KU/ L。15 例为多种 变应原 , SIgE增高 ,除粉尘螨外 ,尚有屋尘螨、户尘螨、微角 螨及烟曲菌等。 全部病例均吸入皮质类固醇治疗 , 其中 16 例吸入必可 酮定量型气雾剂 300～500ug/ d ,4 例吸入普米克定量型气雾 剂 400～600ug/ d , 同时应用β2 受体激动剂及茶碱控释片 , 门诊随访半年～3 年余 ,虽症状减轻 ,发作次数减少 ,但哮鸣 音尚未控制。14 例在上述治疗基础上加安可来口服 , 2 次/ d ,每次 20mg ,疗程为 1 个月 ,其中 1 例服安可来 1 年。6 例口 服顺尔宁每晚 10mg , 疗程为 1 个月。8 例分别在服顺尔宁、 安可来前采用粉尘螨疫苗治疗 , 后因哮喘症状反复加重而 暂停。20 例经安可来或顺尔宁治疗 1 个月后 ,再应用尘螨疫 苗作病因治疗 ,待病情稳定后逐渐减少皮质类固醇、β2 受体 激动剂及茶碱类药物剂量以致停药。 2 结果 2. 1 口服安可来或顺尔宁 1 个月后 , 全部病例哮喘临床症 状明显改善 ,夜间憋醒次数明显减少至消失。除 1 例肺部哮 鸣音难以消失外 ,其余病例均偶闻哮鸣音 ,β2 受体激动剂及 茶碱类控释片剂量明显减少。 2. 2 7 例服安可来前后 ,肺功能各项指标有不同程度改变 , 以 PEFR的改善最明显。 2. 3 安可来或顺尔宁治疗过程中未发现不良反应 , 7 例服 安可来前后血、尿常规及肝功能均正常。 2. 4 通过平喘抗炎药物治疗 , 特别在加服安可来或顺尔宁 后 ,使难治性哮喘症状得到控制 ,有助于联合尘螨疫苗顺利 治疗。约 1 个疗程左右 , 过敏性炎症症状明显减轻至消失 , 感冒显著减少 ,哮喘基本获得控制。 2. 5 联合尘螨变应原疫苗治疗可巩固抗炎药物的疗效至 减少其剂量 ,减少及提前停用支气管扩张剂。 3 讨论 3. 1 20 例患者血清 TIgE、hadiatop、ECP、SIgE均显著增高 , 表明哮喘病难治的原因主要是有特应性过敏性体质以及无 法避免吸入的特异性变应原。尘螨是引起哮喘发作最常见 的吸入过敏原 , 可引起过敏性鼻炎及气道速发和迟发性变 态反应 , 有嗜中性、嗜酸性粒细胞及肥大细胞、淋巴细胞等 多种炎症细胞导致气道显著的慢性变应性炎症 , 使气道反 应性增高。如不及时早期治疗可因气道重朔造成不可逆的 气道阻塞并发肺气肿。 3. 2 粒细胞释放的介质中主要有脂类介质及阳离子蛋白 [2 ] , 前者可引起支气管痉挛 , 诱发炎症。后者为嗜酸性粒细 胞活化后脱颗粒释放的一种炎症介质 , 有很强的细胞毒性 , 能诱导肥大细胞释放组胺 ,损伤气道上皮细胞。20 例患者的 ECP均显著超过本院免疫室测定的正常值 (0. 1～8. 0ug/ L) , 提示虽经吸入常规剂量类固醇皮质激素及茶碱控释片等治 疗 , 但气道炎症尚未控制 , 可能吸入皮质类固醇剂量不足 , 但多数患者对激素不良反应存顾虑 , 因而对增加皮质类固 醇至恰当的剂量不能依从。更重要的是激素不能抑制哮喘 患者气道中半胱胺酰白三烯的合成 , 因而联合应用安可来 或顺尔宁的作用是通过阻断半胱氨酰白三烯 [3 ]的形成而达 到防治哮喘的发作。此类药为非激素类口服抗气道炎症制 剂 ,病人依从性好 ,长期服用无明显副作用。其中 1 例在应 用了较大剂量的支气管扩张剂及普米克吸入才使哮喘发作 减轻 ,联合口服安可来 1 个月虽肺功能改善不明显 ,但临床 症状改善显著。继续服药 2 个月后停用了常规支气管扩张 剂 , 普米克吸入减至 0. 2mg/ d , 口服安可来 40mg/ d , 观察 1 年哮喘基本控制。表明常规矩剂量的吸入激素同安可来或 顺尔宁联合治疗可取得良好的协同抗炎作用 , 能有效抑制 变应原引起的速发相及迟发相的支气管收缩 , 控制难治性 哮喘。 3. 3 明确变应原或其它致喘因子后采取避免接触的措施 , 多能取得立竿见影的效果。 本文 20 例尘螨 SIgE均显著增高 , 尘螨为吸入过敏原难 以避免接触 , 因而唯一可行的办法是尘螨变应原疫苗治疗 , 何萍莲 孙翠如 难治性哮喘的综合治疗 附 20 例分析 浙江临床医学 2003 年 2 月第 5 卷第 2 期·118 · 作者单位 :313100浙江省长兴县中医院骨伤科 即减免疗法。通过干扰变态反应的自然过程 ,而使 Th1/ Th2。 比例失常的应答正常化 ,最后降低了对变应原的反应性 [4 ]。 与抗炎平喘药同时应用可减少药物的剂量 ,提前停药。治疗 需在哮喘发作缓解后开始 ,治疗时间越长疗效越佳。 参考文献 1 杨红申 ,袁雅冬 . 尘螨抗原的蛋白酶活性 . 国外医学呼吸系统分 册 ,2001 ,21 :37～38. 2 徐婷婷 . 嗜酸性粒细胞阳离子蛋白在变态反应疾病中的应用 . 国外医学呼吸系统分册 ,2001 ,21 :97～98. 3 孟鲁司特临床试验协作组成 . 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特治疗 轻中度哮喘疗效 . 中华结核病杂志 ,2002 ,25 :180～181. 4 李明华 ,殷凯生 ,朱栓立 ,主编 . 哮喘病学 . 北京 :人民出版社 , 1999 ,332～344. 1999 年 8 月～2001 年 8 月 , 本院采用 C形臂 X光机下 闭合复位 Ender 钉固定治疗肱骨干骨折 11 例 , 均取得满意 疗效 ,现报道如下。 1 临床资料 1. 1 一般资料 本组 11 例 ,男性 4 例 ,女性 7 例 ;年龄最小 27 岁 , 最大 78 岁 ; 就诊时间最短 30min , 最长 5h ; 闭合伤 8 例 ,开放伤 3 例 ; 车祸损伤 3 例 ,机器绞伤 2 例 ,跌仆损伤 6 例 ;其中 2 例合并尺桡骨双骨折 ,无 1 例合并桡神经或血管 的损伤。 1. 2 手术方法 臂丛麻醉成功后 , 患者取俯卧位 , 开放伤 常规清创 ,经消毒辅巾后 ,取肘后正中切口 ,长约 5cm ,起于 上臂远端 , 止于尺骨鹰嘴处 , 依次切开筋膜、肱三头肌腱及 部分关节囊 , 并向两侧牵开 , 暴露鹰嘴窝及髁间部 , 在距鹰 嘴窝近端约 1. 5cm处 , 用骨刀凿 0. 3cm×1. 0cm骨洞 , 选择 长、宽适宜的 Ender 钉一根 ,从骨洞处逆行穿入 ,钉头部不超 过骨折端 ,然后透视下闭合复位骨折。术者一人把持住上臂 不让骨折处移位 ,一助手再把 Ender 钉继续穿入并通过骨折 线 , 保留钉尾部约 0. 5cm于骨皮质外 , 并活动肘关节 , 以不 发生撞击为宜 , 然后冲洗 , 逐一关闭切口 , 术后长臂石膏托 外固定。 2 治疗结果 本组 11 例经石膏托外固定 6～8w后 , 拆去外固定石 膏 ,其中 3 例改为上臂小夹板外固定 4w ,经随访半年 ,无一 例发生骨折迟缓愈合或不愈合。 3 讨论 3. 1 该术式对骨折端血供的影响 肱骨干中下段骨折易 招致骨营养动脉的损伤 , 并且由于骨折端固定不坚强或者 术中剥离骨膜较多 ,容易发生骨折的迟缓愈合或不愈合。而 闭合复位 Ender 钉逆行穿入固定治疗肱骨干中下段骨折 ,避 免了骨折部位的骨膜剥离 , 最大限度的保留了骨折断端的 血供 ,有利于骨折愈合。 3. 2 与其他手术方法的比较 传统的开放复位钢板螺钉 内固定术 , 有直视下复位 , 骨折对位对线良好的优点 , 但是 术中剥离骨膜较多 , 血供破坏严重 , 发生骨不连的机率较 大。特别是对于肱骨干中下 1/ 3 骨折 ,因术中桡神经的牵拉 或者钢板置入的不当 ,可发生桡神经损伤 [1 ]。随着肱骨外固 定支架的应用 , 解决了开放性骨折行内固定易发生的一些 问题 , 并且不破坏骨折断端血供 , 但是钉对周围皮肤的压 迫、钉孔的易感染、钉对肌肉的阻挡造成的活动障碍以及固 定后易产生成角畸形的种种不足 [2 ] , 仍受到广大临床医生 的关注。近年来长骨干骨折的治疗逐渐由钢板向带锁髓内 针转变 [3 ] ,几乎适用了各种类型的肱骨干骨折 ,即使是开放 性的骨折 ,在彻底清创的条件下 ,也不成为禁忌。但是手术 必需的专门器械以及费用的昂贵 , 仍使得它在基层医院难 以一时普及。作者采用的这种简单髓内钉固定方法 ,不需扩 髓、操作方便、创伤较小、不破坏骨折端血供 ,并能抗旋转与 分离 [4 ] ,具有一定的优势。 3. 3 适应症的选择与手术的注意事项 对于不合并桡神 经与血管损伤以及不合并肘关节病变的、肱骨干中下段的 横断、短斜、短螺旋、轻度粉碎与轻度开放骨折 ,可以采用闭 合复位 Ender 钉逆行穿入固定。并且在操作时注意 : (1)根据 X片 ,选择长、宽适宜的 Ender 钉 ; (2) 凿骨时注意屈曲肘关 节 ,骨洞方向尽量接近于骨干纵轴方向 ,从而避免进针时穿 过对侧骨皮质 ; (3) 手法复位要轻柔 ,防止桡神经、血管以及 软组织的嵌入 ,造成肢体损伤 ,影响骨折愈合 ; (4) 单根 En2 der 钉抗弯曲能力较差 , 易成角 , 故术后一定要配合石膏托 外固定。 参考文献 1 贾红伟 ,赵祚恭 . 闭合穿针固定治疗肱骨中下段骨折的体会 . 中 医正骨 ,1998 , (5) :23. 2 侯筱魁 . 应用骨外固定器并发症及其防治 . 中华骨科杂志 ,1999 (3) :189. 3 赵定麟 ,陈德玉 . 骨科学新理论与新技术 . 上海科技教育出版 社 ,1999 ,11～12. 4 邓晋丰 ,万予尧 ,林定坤 ,等 . Enders 钉内固定治疗肱骨干骨折 39 例 . 骨与关节损伤杂志 ,1994 ,4(7) :257. 闭合复位 Ender 钉固定治疗肱骨干中下段骨折 附 11 例 施 翔 敖新华 范卫星 宁伟宏