创伤性窒息是由什么原因引起的

创伤性窒息是由什么原因引起的 创伤性窒息是由什么原因引起的？ 　　常见的致伤原因有坑道塌方 房屋倒塌和车辆挤压等 当胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间 伤者声门突然紧闭 气管及肺内空气不能外溢 两种因素同时作用的结果 引起胸内压骤然升高 压迫心脏及大静脉 由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣 这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞 并发广泛的毛细血管破裂和点状出血 甚至小静脉破裂出血 创伤性窒息有哪些表现及如何诊断？ 　　创伤性窒息多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童 多数不伴胸壁骨折 但当外力过强时 除可伴有胸骨和肋骨骨折以外 尚可伴有胸内或腹内脏器损伤 以及脊柱和四肢损伤 亦可发生呼吸困难或休克 　　(1)本病表现为头 颈 胸及上肢范围的皮下组织 口腔粘膜及眼结膜均有出血性淤点或淤斑 严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿 故有人称之“外伤性紫绀”或“挤压伤紫绀综合征” 故患者均有闭合性胸部及上腹部挤压伤史 伤员可有胸闷 呼吸困难及痰中带血 常伴有多根肋骨骨折 气胸或血胸 　　(2)眼球深部组织内有出血时可致眼球外凸 视网膜血管破裂时可致视力障碍甚至失明 　　(3)颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧 可引起一过性意识障碍 头昏 头胀 烦燥不安 少数有四肢抽搐 肌张力增高和腱反射亢进等现象 瞳孔可扩大或缩小 若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷 创伤性窒息应该做哪些检查？ 　　1 X线胸片 　　是诊断肺挫伤的重要手段 其改变约70%病例在伤后1小时内出现 30%病例可延迟到伤后4～6小时 范围可由小的局限区域到一侧或双侧 程度可由斑点状浸润 弥漫性或局部斑点融合浸润 以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影 经治疗后一般在伤后2～3天开始吸收 完全吸收需2～3周以上 　　2 CT检查 　　对肺挫伤提出新的病理观点 X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤 创伤性窒息容易与哪些疾病混淆？ 　　创伤性窒息表现特殊 诊断容易 见过一次 终生不忘 故临床上无需鉴别诊断 创伤性窒息的诊断要点为： 　　(1)乱中踩踏挤压跌撞的外伤史 如高速车祸 迅猛钝器伤及高空坠落等致伤因素 　　(2)典型的临床表现：由于胸部受到严重突然挤压 呼吸道突然阻闭 气管及肺部空气不能排出 造成胸内压急剧升高 压迫心脏及大静脉 血液在高压下顺缺乏静脉瓣的颈静脉和无名静脉逆流而上 造成头颈部血管的破裂渗出 引起以上胸 颈 颜面部出现瘀斑 青紫 红眼为特征的创伤性窒息的特殊表现 　　(3)合并伤的临床表现：创伤性窒息常合并肋骨骨折 血气胸等其他胸外伤 创伤性窒息可以并发哪些疾病？ 　　创伤性窒息可能并存其他并发伤,如肋骨骨折 血气胸 心脏挫伤及容易忽视的脊柱骨折 　　当暴力作用于胸骨与脊柱之间时,应注意心脏挫伤的可能,怀疑有心肌损伤者,其临床表现从无症状到发生心源性休克,有的可有心绞痛及各种心律失常,心电图变化可从正常心电图到心肌缺血或心肌梗死的ST- T段的改变 有研究者提出,怀疑有心脏挫伤者,应在ICU 内进行监护,并间断做心电图或心电监护,以免漏诊 　　创伤性窒息的预后取决于并发伤的诊断和抢救 若未能对并发伤及时地进行诊断与抢救 有可能导致患者死亡 若创伤导致颅内轻微的点状出血和水肿产生缺氧 病人可以表现为不同程度昏迷 头痛 头昏等表现,意识障碍 通过吸氧 镇静,及时降低颅内压后神经系统症状可以很快恢复 　　儿童青少年胸部弹性好,不易发生骨折,但可使胸内压增高而发生创伤性窒息 成人则容易发生骨折和创伤性窒息 老年人胸廓弹性差,较易引起骨折,但不易发生创伤性窒息,因此对成人创伤性窒息患者,特别要注意观察肋骨骨折及心脏挫伤的可能 创伤性窒息虽然预后大多良好 但因来势迅猛 若受伤者为学龄期儿童 如合并颅脑损伤者尚可出现颅内出血 颅脑损伤 从而导致不同程度的肢体残疾 智力低下等后遗症 使患者丧失学习能力 甚至使患者变成残疾人 成为家庭和社会的负担 因此 一旦发生创伤性窒息特别是有合并伤的患者必须积极救治 创伤性窒息应该如何治疗？ 　　对单纯创伤性窒息者仅需在严密观察下给予对症治疗 半卧位休息 保持呼吸道通畅 吸氧 适当止痛和镇静 以及应用抗菌素预防感染等 一般应限制静脉输液量和速度 对皮肤粘膜的出血点或淤血斑 无须特殊处理 2～3周可自行吸收消退 对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施 包括防治休克 血气脑的处理 及时的开颅或剖腹手术等 创伤性窒息本身并不引起严重后果 其预后取决于胸内 颅脑及其他脏器损伤的严重程度 创伤性窒息应该如何预防？ 　　单纯创伤性窒息预后较好,皮肤青紫及淤血斑,球结膜下出血可在1～3 周内吸收消退 严重的颅脑损伤可危及生命 对单纯创伤性窒息采取半卧位,促进静脉回流,适当吸氧 创伤较重病人,在复苏和抢救休克的同时,迅速将病人转入ICU 对烦躁不安 痉挛性抽搐病人给予镇静止痉,对于呼吸困难者应保持呼吸道通畅,行气管插管或气管切开,使用机械通气,纠正低氧血症 高压氧对缺血缺氧的组织有良好的治疗作用;促使水肿消退,淤血吸收 适当应用抗生素预防肺部感染 创伤性窒息是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合病征，其发生率约占胸部伤的2％～8％。常见的致伤原因有坑道塌方、房屋倒塌和车辆挤压等。当胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，两种因素同时作用的结果，引起胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血。表现为头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜均有出血性淤点或淤斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，故有人称之“外伤性紫绀”或“挤压伤紫绀综合征”。眼球深部组织内有出血时可致眼球外凸，视网膜血管破裂时可致视力障碍甚至失明。颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧，可引起一过性意识障碍、头昏、头胀、烦燥不安，少数有四肢抽搐、肌张力增高和腱反射亢进等现象，瞳孔可扩大或缩小。若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。 创伤性窒息多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童，多数不伴胸壁骨折。但当外力过强时，除可伴有胸骨和肋骨骨折以外，尚可伴有胸内或腹内脏器损伤，以及脊柱和四肢损伤。亦可发生呼吸困难或休克。 根据受伤史和特征性的临床表现，诊断并不困难，但应强调全面检查和处理。对单纯创伤性窒息者仅需在严密观察下给予对症治疗，半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静、以及应用抗菌素预防感染等。一般应限制静脉输液量和速度。对皮肤粘膜的出血点或淤血斑，无须特殊处理，2～3周可自行吸收消退。对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气脑的处理、及时的开颅或剖腹手术等。创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度。 [附] 肺挫伤 肺挫伤为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的30％～75％，但常由于对其认识不足、检查技术不敏感或被其他胸部伤所掩盖而被忽视或漏诊。 肺挫伤的发病机理仍不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后12～24小时呈进行性发展。肺挫伤往往合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。 由于肺挫伤的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。X线胸片上有斑片状阴影（常为创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收。血气可正常。有人称之为肺震荡。严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70％病例在伤后1小时内出现，30％病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。经治疗后一般在伤后2～3天开始吸收，完全吸收需2～3周以上。近年来通过系列CT检查，对肺挫伤提出新的病理观点，X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤。 轻型肺挫伤无需特殊治疗。重型肺挫伤是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。连枷胸常有不同程度的肺挫伤，病理生理改变在很大程度上取决于肺挫伤，当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗。目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量1600～1800毫升。 1 创伤性窒息的临床特点（笔者） （1）典型的三联征［1］：球结膜出血、颈面部瘀斑、紫绀。（2）外表恐怖,似重实轻。（3）均有明显的伴有各种形式的胸腹部挤压伤史。（4）多数有较明显的恐惧反应。（5）本身无特殊治疗，治疗主要针对合并伤。（6）预后良好。 2 对创伤性窒息发生机制的新想法及其证据 创伤性窒息的发生机制有不同假说,但均有争论。一般认为，形成创伤性窒息至少有4个因素：（1）深吸气；（2）紧闭声门；（3）胸腹部肌肉强力收缩；（4）胸部或胸腹部挤压伤。当伤者胸部或胸腹部受到挤压时，如果紧闭声门，则气体及肺部内的空气不能排出，使胸腔内的压力急剧上升，压迫心脏及大血管。由于上腔静脉系统没有静脉瓣，突然的压力升高可引起血流从右心和胸内的大静脉沿上腔静脉逆流至无名静脉、颈静脉收纳的末梢区域，造成末梢小静脉及毛细血管扩张、破裂，引起皮肤、黏膜淤血、出血，尤其是比较疏松的眼睑及球结膜出血较明显，表现为上胸部、头面部、颈部皮肤发绀、瘀血斑和呼吸困难等。 　　Williams等［2］认为,在灾祸的瞬间实际上总伴随恐惧反应,这种恐惧反应的自然伴随动作,如深吸气、屏住呼吸、紧闭声门等,加上此时如有一突然暴力作用于胸部或胸腹部,则引起一系列的反应,从而出现创伤性窒息的表现。因此，笔者推断，暴力越突然、越没有思想准备的人，创伤性窒息的皮肤表现会越重；恐惧反应越重，创伤性窒息的表现会越重。临床上，我们也观察到窒息的表现与暴力的严重程度不成正比，而与突然程度成正比。有的暴力很重，但皮肤的窒息表现很轻；暴力很轻的，但皮肤的窒息表现很重。本组病例中难以对暴力的突然程度进行分级，也没有对患者的心理承受能力进行测试，故仅为一种推断。本组意识清醒的51例患者,有46例（90.2％）诉说有极度的恐惧反应,说明恐惧反应是创伤性窒息发生过程中的一个重要因素。 　　早年Adrian R等［3］认为创伤性窒息的严重程度与所受压力的大小、挤压时间的长短、外力的动能和静能是否接近都密切相关。但近年Byard RW等［4］回顾性地总结25年的病例,认为此征的病理表现模式不受损伤严重程度的影响。Barakat M等［5］ 则认为此征的产生必须在胸部受挤压前有一个咽鼓管充气征（valsalva maneuver）。综合认为，我们的临床观察是有依据的。 　　此组病例在CT检查时,发现脑实质内散在点状高密度灶的23例中,轻度创伤性窒息者18例,中度4例,重度1例有CT改变。死亡的4例均为轻度窒息。此种现象似乎提示创伤性窒息越重,即皮下出血越重，则脑实质内出血越轻,说明血液倒流入脑越少。这是笔者在临床工作中观察到的一个创伤性窒息的表现与脑实质内出血有一定相关性的临床现象。熊文浩等［6］在给头部无直接暴力打击的37例单纯胸部挤压伤所致颅脑损伤的临床分型中提示,特重型的颅脑损伤患者没有创伤性窒息的表现,但轻中型的颅脑损伤反而伴有创伤性窒息的表现,但未论及原因。笔者认为,在相同的胸部压力、相同的血液返流下,如有头、面、颈等处皮下瘀血、出血,因分流作用,脑内组织血液返流量可减少,从而减轻颅内高压和颅内出血。同理,浅表皮肤的血液分流作用,可减轻肾静脉、脊髓静脉的瘀血及视网膜出血等。因此,笔者认为,头面颈部浅表静脉的无瓣结构是人类自然进化过程中形成的对脑等组织有一定保护作用的一个预备分流装置。创伤性窒息有利于保护机体重要组织,恐惧反应是一种自然保护反应。 1 X线胸片 是诊断肺挫伤的重要手段 其改变约70%病例在伤后1小时内出现 30%病例可延迟到伤后4～6小时 范围可由小的局限区域到一侧或双侧 程度可由斑点状浸润 弥漫性或局部斑点融合浸润 以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影 经治疗后一般在伤后2～3天开始吸收 完全吸收需2～3周以上 　　2 CT检查 　　对肺挫伤提出新的病理观点 X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤