男不孕-1

南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 7 徐福松教授临床研究男性不育症的特色和优势 第一部分 中医与现代医学对男性不育症的认识与研究进展文献回顾 一 中医对男性不育症的认识及研究现状 1 中医认识 中医认为 生命体来源于父母的生殖之精 如 灵枢 本神篇 生 之来谓之精 灵枢 决气篇 两精相搏 合而成形 常先身生 是谓 精 男子生殖之精的产生是天癸 脏腑 气血 经络协调作用于精室的 生理现象 其中与肾的关系最为密切 男子出生以后 在肾中先天之精的 启动下 通过后天脾胃水谷精微的不断充养 产生生殖之精 男性不育 亦称为男子绝子 无子 无嗣等 中医对男性不育症的认 识有二千多年的历史 周易 中有 不育 之病名 山海经 中已有许 多治疗男性不育和增强男性生育能力的药物 如 幼鸟食之宜子孙 鹿 蜀佩之宜子孙 圆叶而白附 赤华而黑理 其实如枳 食之宜子孙 等 素问 上古天真论 记载男子 七八 肝气衰 筋不能动 天癸竭 精 少 肾脏衰 形体皆极 而无子耳 首次提出以 肾 为轴心的男科学 理论 认为肾精的盛衰 天癸的有无 脏腑功能的协调与否直接决定着男 性的生殖能力 同时论述许多可致男性不育的病证 如 精少 精时自 下 阴痿 白淫 阴挺纵不收 等 汉代张仲景将男性不育症归于 虚劳范畴 认为男子精气交亏而精冷不温是致不育的主要病因病机 金 匮要略 中就有 男子脉浮弱而涩 为无子 精气清冷 的记载 两晋南 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 8 北朝时代 神农本草经 称不育为 无子 绝育 记载了许多增强男 性性功能和生育能力的药物 如五味子 强阴 益男子精 南齐楮澄在 楮氏遗书 中设 求嗣 一节 专论孕育之道 认识到早婚伤精为男性 不足的原因之一 提出晚婚保精则易育 合男女必当其年 男虽十六而精 通 必三十而娶 在隋代巢元方的 诸病源候论 中列有虚劳少精候[1] 其曰 肾主骨髓 而藏于精 虚劳肾气虚弱 故精液少也 明确地指出 本病病因为虚劳伤肾所致 对于少精症的病因病机认识 归纳起来 主要 有先天禀赋不足 后天饮食失调 肾精化源不是 或由于房劳过度 耗液 伐精所致 累及的脏腑主要为脾肾两脏 尤其是肾虚为本病之关键 唐 王 冰的 五不男 学说 天 即 天宦 泛指男子先天性外生殖器或睾丸 缺损及第二性征发育不育 漏 即精液不固 常有梦泄 犍 即阴茎及睾 丸切除者 怯 即阳痿不举 变 即两性畸形 人称 阴阳人 孙思邈 认为男子无子之病因为 五劳七伤 虚劳百病所致 制定专治男性不育 的方剂 七子散 和 庆云散 继 神农本草经 之后 最早以种子类 药物治疗男性不育症 宋代万全的 广嗣纪要 将有子之道归纳为 一曰 修德 以积其庆 二曰寡欲 以全其真 三曰择配 以昌其后 四曰调元 以却其疾 五曰协期 以会其神 而无子之因 多起于父子之不足 这些认识包含了极为丰富的内容 即父亲的品德修养 适当的性生活 选 择健康的女性配偶 调节元气 预防和治疗宿疾 在女性排卵期行房受孕 并提出了一些治疗不育症的专方 如蠡斯丸 壮阳丹 养精种子方 滋阴 大补丸 乌发种子方 补阴丸等 清 陈士铎的 六因 学说 男子不 能生子 有六病 精寒 气衰 痰多 相火盛 精少 气郁 精寒可 包括精液清冷 稀薄 精子质量下降 气衰可包括肺 脾 肾气不足所致 的不育症 痰多可包括无症状可辨的不育症和精液量 精子数过多的不育 症 相火盛可包括心 肝 胃 肾阴虚火旺的不育症 精少 可指精液量 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 9 精子数过少的不育症 气郁 精神抑郁可引起精子数量 质量下降 精子 畸形 托名叶天士的 秘本种子金丹 中比较详尽地论述了男性不育症的 病因 疾病之关于胎孕者 男子则在精 女子则在血 无非不足而然 男子之不足 则有精滑 精冷 精清 或临事不坚或流而不射或梦遗频频 或小便淋涩 或好女色以致阴虚 阴虚腰肾痛惫 或好男风以致阳极 阳 极则亢而亡阴 或过于强固 强固则胜败不洽 或素患阴疝 阴疝则脾肾 乖离 此外 或以阳衰 阳衰则多寒 或以阴虚 阴虚则多热 皆男子之 病 不得尽诿之妇人也 尚得其源而医之 则事无不济也 这些病因包 括了精液异常 性功能障碍 全身性病症 认识到不孕不育不能归咎于女 方 只要找出男性不育的病因对症下药 是有希望治愈的 综上 中医认为男性的生育功能是脏腑 气血 经络功能协调的综合 现 因此 脏腑特点是肾 气血及经络的任何一个环节出现异常 都有 可能影响男性生育功能导致男性不育 概可分为 先天因素 房事过度 情志失调 久病劳倦 饮食不节 毒邪侵袭 外伤 男性不育的病机主要可概括为[2] 肾阳虚衰 生精功能不足 肾 阴虚损 阴精不足 相火妄动 脾肾阳虚 肾失温煦 肾精不化 脾失 健运 水湿内停 气血亏损 精失化源 肝郁气滞 血脉瘀阻 疏泄 失司 肝经湿热 忧动精室 脾失健运 痰湿内蕴 外伤损络 瘀 血阻窍 2.中医药研究治疗进展 2.1基础理论研究方面 徐福松教授首次提出男科四大主症 腺 性 精 育学说 四大主 症是内 外 妇 儿诸科古今有之 内科有 疯 痨 臌 膈 外科有 痈 疽 疮 癣 妇科有 经 带 胎 产 儿科有 痧 痘 惊 疳 腺 性 精 育四大主症 作为男科纲目 既互相区别 又互相联 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 10 系 其中腺是基础 性是外象 精是物质 育是结果 四者存之与共 缺 一不可[3] 徐福松 王琦等[4]归纳为性功能障碍 精液异常 先天或后天器质性 病变三类 关于精液不液化的不育症 华良才借助西医学的检测手段 根据其病 因病机及临床表现 提出 精瘀 理论[5] 根据中医阴阳学说关于 阳化 气 阴成形 的理论 精液的凝固依赖肾阴的 成形 作用 而精液的液 化则仰仗肾阳的 气化 功能 若元阳不足 精官寒冷 气化失常 则精 寒而凝 或由于脾虚难以运化水湿 致湿聚体内 蕴久成痰 痰性胶粘 下扰精室 与精液胶结凝滞 或因肝气郁结 气机不利 气郁则推动血液 运行无而致瘀血 阻于精宫 导致精液难以液化 对于 精瘀 理论的 探讨 还须补充与完善 但从中医角度进一步认识精液不液化症开拓了思 路 在辨病的过程中 不少学者发现微观的精液质量病变和宏观的证候有 一定的相关联系[2] 并用阴阳学说来阐明其机理 逐渐形成了辨精论治的 理论以指导临床 如命门属火为阳 精液属水为阴 根据阴阳学说将附睾 前列腺 精囊的分泌物视为阴中之阴 精子则为阳中之阳 精子本身可分 为阴阳 即精体为阴一阳中之阴 存活精子为阳一阳中之阳 存活率高低 则主要由肾阳的盛衰所决定 由于肾阴肾阳是互相依存的 故阴损及阳 阳损及阴的阴阳两虚证 无阳则阴无以生 无阴则阳无以化 故治疗精子 数少 以补肾壮阳入手 2.2临床治疗研究方面 翟亚春运用徐福松验方 聚精丹 治疗精液异常所致不育症 82 例 其中痊愈 48例 总有效率为 85.4%[6] 湖南李彪对 8506例男性不育症的 处方用药进行 总的概念是处方用药具有较大的离散性 经验方占绝 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 11 大多数 经技术处理后 很多处方与古成方相近 明显体现出集中趋势[7] 刘明汉用 益精灵 治疗男性不育症 48例 痊愈 25例 总有效率为 89.5%[8] 导师徐福松[9]应用经验方 聚精丸 治疗精液异常所致不育 246例 其中 受孕率为 17.10% 显效率为 36.6% 好转率 32.1% 总有效率 75.58% 针对免疫性不育症 徐福松[10]教授认为病位首在肝肾 次在肺脾 本为体 虚 标为损伤和感染 提出扶正祛邪的治疗法则 分肝肾阴虚 肺脾气虚 肾亏瘀热三型施治 临床治疗 54 例 痊愈 43 例 总有效率 79.63% 陈 和亮[11]将精索静脉曲张所致少精子及弱精子症辨证为肝经血瘀 应用前列 通瘀胶囊治疗 56例 取得了显效 41例 有效 13例的疗效 王斌[12]等以 补肾填精 利湿祛浊 凉血活血为法治疗了 141例弱精症患者 结果发现 精子运动特性均有提高 曾雪斌[13]等以肾虚 气血两亏为病机 应用熟地 仙灵脾 菟丝子 枸杞子 当归以及黄芪等治疗 30 例少弱精患者 结果 14 例受孕 邱永生[14]以滋肾阴温肾阳为法 以仙灵脾 肉苁蓉 熟地 黄精 枸杞子 菟丝子等治疗 71例少弱精症患者 结果弱精组 33例 6月 内 11 例受孕 38 例少精组 12 例受孕 陈文伯以 生精赞育丸 治疗男 性不育症 101例 痊愈 78例 总有效率 98.02%[15] 学生有幸跟随徐老师学习 运用徐教授的经验方聚精汤治疗少精子 弱精子症所致男性不育症 50例[16] 痊愈 22例 占 44% 总有效率为 80% 二 现代医学对男性不育证研究进展 不育症过去认为是育龄夫妻婚后共同生活两年以上 未采用任何避孕 而未曾怀孕的情况 但经近年来的临床及其流行病学研究发现 在生 育能力的夫妻同居一年内 约 90%妇女怀孕 考虑到妇女月经中期有限几 天的排卵和怀孕的可能性 而且也考虑了多数胚胎在胚胎发育早期死亡并 且在下次月经来潮之前流产的问题 20 30 岁的妇女平均受孕时间是 6 个月 所以 1992 年世界卫生组织推荐育龄夫妻婚后同居一年以上 未采 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 12 取任何避孕措施由于男性方面的原因造成女方不孕者 称为男性不育症[17 18] 1.病因的认识 1.1原发性睾丸机能障碍 1.1.1 遗传学异常 可包括唯支持细胞综合征 成熟停止 精子结构 缺陷 1.1.2 染色体异常 染色畸形在男性不育患者中大约占 2.2% 20% 可包括 X染色体增多 Klinefelter syndrome Y染色体增多及 Y染色 体异常 Noonan综合征 男性 Turner syndrome 常染色体异常及易性 1.1.3发育异常 包括先天性无睾 隐睾症 两性畸形 1.1.4男性化障碍 胎儿期睾酮分泌不足可引起生殖器官的两性状态 青春期后男性化不足将引起无睾症及生精功能障碍 1.1.5 获得性睾丸功能衰竭 是指睾丸功能受外源性因素影响而发生 改变 多见于睾丸炎症后 1.2继发性睾丸机能障碍 也称为低促性激素性性腺功能低下 是指睾丸本身功能正常 但因促 性腺激素不足所致 其病因可包括下丘脑机能障碍和垂体机能障碍 2.现代医学对男性不育症分类 2.1根据精液分类 根据世界卫生组织 WHO 发表的简化不育夫妇 处理的手册可分为 免疫不育 精子包裹抗体阳性 精浆异常不育 畸 形精子增多症 弱精子症 少精子症 无精子症 无精液症 1 免疫不育 精子包裹抗体阳性 指混合抗球蛋白反应 MAR 混合抗球蛋白试验 或免疫珠试验>10%活动精子有精子抗体包裹 2 正常精液 正常精子和正常的精浆可诊断为不明原因不育 正常精子应同时具备 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 13 A 精子密度 20X106/ml B 精子活率 A级活动精子>25%或 A+B级活动力 50% C 精子形态 30%正常精子形态 D MAR/免疫珠试验 10%活动精子有精子抗体包裹 E 无精子凝集 正常精浆应同时具备 A 精液量 2.0ml B 颜色和粘稠度都正常 C pH 7.2 7.8 D 精浆生化检查正常 E 白细胞<1X106/ml F 精液培养阴性 细菌计数<1000/ml 3 精子符合上述正常而具有下列一项标准者为精浆异常 A 精液量<2.0ml B 颜色和/或粘稠度异常 C pH<7.2或>7.8 D 精浆生化检查异常 E 白细胞>1X106/ml F 精液培养阴性 细菌计数>1000/ml 4 畸形精子增多症 精子密度 20X106/ml以及精子 A 级活动力 >25% 而精子头部正常形态<30% 5 弱精子症 精子密度 20X106/ml而精子 A级活动力<25% 6 少精子症 精子密度<20X106/ml 7 无精子症 有精浆而无精子 8 无精液症 无精液排出 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 14 2.2男性不育的诊断分类 2.2.1性功能障碍 如勃起功能障碍 性交过频或性交过稀 不射精 早泄 逆行射精 2.2.2 以下所有其他男性不育诊断分类都需具有正常性功能 其中包 括 1 男性免疫不育 10%活动精子有精子抗体包裹 这类病人需做 其他辅助检查 2 不明原因不育 性功能及精子 精浆检查正常 3 单纯精浆异常 如前所述 2.2.3具有肯定病因的男性不育病因分类 1 医源性因素 由于医药的或手术的原因造成精子异常 2 全身性病因 全身性疾病 酗酒 吸毒 环境因素 近期高热 或纤毛不动综合征等 3 先天性异常 隐睾 或细胞核型分析异常引起的精子异常 以 及由于先天性精液/或输精管发育不全引起的无精子症 4 后天性睾丸损害 如腮腺炎引起睾丸炎或其他引起睾丸损害因 素造成睾丸萎缩 睾丸体积<15ml 同时出现精子异常者 5 精索静脉曲张同时伴有精子和/或精浆异常造成不育中 假如有 精索静脉曲张而精液分析正常者则应按不明原因不育归类 6 男性附属性腺感染 如尿路感染 附睾炎 性传播性疾病 前 列腺炎 7 内分泌原因 可能有性腺功能低下的体征 血激素测定 FSH正 常而睾酮低或 PRL测定反复增高 2.2.4 特发性精液异常 是不明病因而仅仅出现精液检查异常 可以 分为 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 15 1 特发性少精子症 有精子而精子密度<20X106/ml 2 特发性弱精子症 精子密度正常而快速前向精子比例<25% 3 特发性畸形精子症 精子活力和密度正常 但正常形态精子头 少于 30% 4 梗阻性无精子症 精液检查无精子而睾丸活检证明曲细精管有 精子发生 若不做睾丸活检则可凭睾丸体积正常而 FSH也正常来诊断 5 特发性无精子症 没有查明原因而精液中无精子 同时伴有睾 丸体积缩小 FSH增高或做睾丸活检证实曲细精管无精子发生 以上男性不育症诊断分类标准可按下表程序进行 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 16 表 1 男性不育诊断程序 性功能及射精功能 性功能和射精功能障碍 抗体包裹的精子 免疫性因素不育 精子的特点 不明原因不育 单独精浆异常不育 导致不育的因素 医源性因素不育 全身性疾病不育 医源性因素 全身性疾病或环境因素 先天性异常不育 先天性因素 获得性睾丸损害不育 获得性睾丸损害因素 精索静脉曲张不育 精索静脉曲张 男性附性腺感染不育 感染的标准 睾酮 低 内分泌原因不育 伴有 FSH:不升 或 PRL升高 精子 特发性少清症 密度 特发性弱精子症 活力 特发性畸形精子症 形态 睾丸体积及 FSH 特发性无精子症 梗阻性无精子症 睾丸活检 生精过程 精浆 异常 异常 正常 正常 异常 正常 阴性 异常 有 是 是 是 是 是 是 是 异常 存在 异常 异常 无 正常 正常 不全 完全 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 17 3.男性不育诊治研究进展 近十年来随着现代科技的发展 诊断设备条件的进步 对男科方面有 了很多的贡献 在诊断学方面 临床上除运用传统的四诊方法外 多结合 现代实验室检测手段 使男性不育症的诊断水平得提高 精液电脑自动分 析 CASA 精生殖免疫检测 男性生殖内分泌检测 遗传学检查 睾 丸活检 局部 DOPPLER超声听诊 B超等检测技术相继被用于男性不育 的诊断 形成了辨病与辨证结合的格局 关于人类精子学也有了深刻研究 如精子结构 精子与免疫 精子与 内分泌激素 精子与微量元素 药物对精子的影响等 在研究精子与免疫 过程中 目前许多作者认为 精液中大多数 IgG和 IgA是与前列腺液一起 进入后尿道的 直到射精时抗体才与精子混合 因此 将刚射出的精液立 即稀释 离心 去掉精浆 这样可以去掉许多抗体 由于含 AsAb的精子 通过宫颈粘液时 可能受到严重损害 因此采用人工授精的方法会增加妊 娠的可能性 关于研究微生物对精子的影响 早在 70 年代已发现从男性泌尿生殖 道和女性子宫颈颈分离出的活大肠杆菌可明显凝集人精子及引起活动率 下降 随后 越来越多学者报道不同血清型的大肠杆菌 特别是血清型为 O6 的大肠杆菌在体外引起人精子凝集 抑制精子运动 甚至杀死精子而 不能达到与卵子结合受孕 近年来 在男性不育症的病因以及诊断治疗方面也取得了很大的进 展 一 男性不育症的病因 1.精子产生和功能的损害 1 下丘脑垂体失调 垂体或下丘脑原发性损害能继发导致性腺机 能减退 促性腺激素分泌不足的先天性性腺机能减退是因促性腺激素释放 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 18 激素(GnRH)缺乏引起的 其根本原因是位于 X染色体上的编码(GnRH产 物的单基因 Kalig 2 缺失 而促性腺激素分泌不足的获得性性腺机能减 迟多因脑内患腺瘤或因放射治疗的结果 不育症中这种失调的发生率不足 0.5% 2 染色体异常等遗传因素 核型 47 XXY几乎总与无精症有关 额外的 x染色体对青春期前生精小管结构几乎不产生影响 而在青春期早 期睾丸明显生长 随之睾丸明显收缩 最终导致成年型小睾症 额外的 Y 染色体对精子发生有不同程度的损害 包括易位在内的常染色体重排也能 导致生育力减低 偶尔 精子发生停止是因减数分裂时染色体配对受损 亲本同血缘关系的高比例提示失调可能因隐性突变而产生 最近 控制人 类无精子症的一个遗传区 人类无精子症因子(AZF)已被定位在 Y染色体 长臂上 精子发生紊乱和无精子症即相应于 AZF区缺失的结果 3 隐睾症 隐睾症患者可能因胚细胞数量先天不足引起 儿童期 睾丸位于上阴囊部能引起胚细胞数的进一步减少 目前隐睾症的发生率在 增加 因此指导对儿童隐睾症的早期治疗(1 2岁) 4 睾丸癌 睾丸癌与精子发生损害有关 这种患者精液质量明显 下降 睾丸癌的诱因来自于原位癌细胞 也可能是原发于胎儿期 5 胚细胞发育不全 许多无精症患者生精小管上皮仅含支持细胞 这可能由隐睾症 细胞毒药物或辐射等原因引起 但有许多病例病因尚不 明 胚细胞缺乏也许早在胎儿期就已存在 6 药物 许多通用药物对生育力的影响还知之不多 现已知磺基 水杨酸可大大降低精液质量 一些降血压药物可引起阳萎 应用同化类固 醇可致少精症或无精症 用于治疗癌症和自身免疫病的细胞毒药物 尤其 是烷化剂(如环磷酰胺 盐酸甲基苄阱 顺氯氨铂等)能潜在损伤性腺功能 但同样药物用于男女患者之间未能产生明显的不同影响 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 19 7 环境因素 一些杀虫剂 金属铅 镉和汞对精子有毒性作用 男性镕焊工人的生殖力可能减低 紧张 低营养 社会经济状况 感情和 药物都能影响生殖功能 此外 饮食 穿着布料 运动 酒精 烟草和一 些消遣药物(如大麻)等也对生殖有不良影响 8 精索静脉曲张 此病例占男性不育症门诊的 25% 40% 占普 通男子的 10% 15% 其精子发生障碍可能因为温度升高 C02蓄积和其 它一些毒性物质如肾上腺甾体儿茶酚胺等导致静脉返流 但精索静脉曲张 在不育症中的作用尤其在治疗上尚有争论 2.精子输送损害 1 自身免疫性不育症 占不育症男子的 5 10 多数经输精 管切断术的男子精浆中存在精子抗体 IgA比 IgG有更重要的作用 生殖 道的单管或双管阻塞(先天性或后天性) 附睾炎和精索静脉曲张都与精子 产生自身免疫应答有关 2 其它原因 性传播疾病可引起附睾炎 导致持久性无精症 附 睾如输精管等其它管道系统发育不全也可引起阻塞性无精症 糖尿病人和 腹膜后淋巴结解剖探查 脊髓损伤以及膀胱颈外科术后可引起不射精或逆 行性射精 阳萎 罕见的 Kartagener’s综合征也是罕见的不育症原因 3 精子卵母细胞融合失控 精子和卵母细胞表面有互补的粘连分 子 这些分子相互作用而导致细胞融合 即受精 若这些分子异常则致不 育症 透明区 ZP2 和 ZP3 蛋白可能参与精子与卵母细胞的融合 SP56 和精子头粒蛋白可能是精子上的卵结合蛋白 这些功能似乎不只有利于输 精卵融合并可防止多精子授精 另外 精子自身或白细胞产生的活性氧类 物质也可能在融合中起作用 二 男性不育症的诊断 1.精液分析 包括精液量 精子浓度 动力学和生物学特征分析 也 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 20 可通过免疫珠或混合抗球蛋白反应试验检测精子抗体 抗体引起的功能性 损害可通过精子粘液穿透试验予以评价 附属腺功能可通过测定精浆内果 糖 酸性磷酸酯合酶 锌或枸橼酸盐来判定 若怀疑有逆行射精 则可检 测射精后尿液中否存在精子 2.新的精子功能评价试验 形态学评价 顶体判定和精子一区带结合 试验等是目前评价精子功能的最好试验 但一定要做质控试验 如精子一 区带结合比率和精子穿透区的大小在 IVF中有高的预示效果 另外 有人 注意到不育男子精子产生的活性氧类物质显著增多 因此可通过测定此类 物质预测生育力 但其临床意义还有待于证实 3.内分泌测定 精浆促卵泡成熟激素(FSH)测定可用于区别阻塞性无 精症(FSH正常)和输精管损伤性无精症(FSH升高) 但新近资料表明即使 FSH显著升高也不能排除阻塞性无精症的可能性 严重的少精症和无精症 患者 30 是因生精上皮严重受损 黄体生成素(LH)浓度高和睾酮浓度低 所致 4.染色体的遗传学研究 这对诊断占无精症 20 的 K1inefelter’s综合 征(47 XXY)极有价值 先天性无输精管患者需筛检囊性纤维变基因 5.睾丸活检 睾丸活检能确诊阻塞性无精症 在精索静脉曲张手术中 活检能判定输精管上皮的状态并能对病人的预后提供信息 活检还能揭示 不育男子(尤其是有隐睾症病史)原位癌的可能性 6.睾丸超声检查 能测定睾丸位置 也利于对阴囊囊肿或其它异常的 检查 直肠超声检查能判定前列腺和精囊大小及诊断射精管的阻塞 而射 精管阻塞是阻塞性无精症或严重的少精症的一个原因 三 治疗 1.对症治疗 1 阻塞性无精症 用显微外科术施以输精管附睾吻合术 但其成 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 21 功率依赖于阻塞的位置 低位附睾损伤的治疗成功率较高 也可用输精管 切除术复原 若复原失败或先天性无输精管 则可用经外科吸引术从附睾 得到的精子行辅助生殖技术 对于射精管阻塞 最近在广视野膀胱镜监视 下行切除射精管导入的前列腺尿道区 结果较好 2 精索静脉曲张 对此类病人的治疗有争论 通常 不育期 2年 精子数量低 FSH正常者可行精索静脉曲张结扎 若 FSH高且伴有严重 的少精症表明睾丸已损伤 不作结扎 最近报道装上丙烯酰胺胶或线圈成 功地进行了精液静脉的放射性闭塞治疗技术 3 自身免疫性不育症 用氢化泼尼松治疗可提高受孕率 若用此 类患者精子行辅助生长技术 50%的患者不用肾上腺皮质激素就能受孕 4 促性腺激素缺乏 用人类 FSH 和 LH 或人绒毛膜促性腺激素 hCG 或用 GnRH间歇脉冲治疗 都获成功 但疗程较长 5 逆行性射精 用拟交感神经药物能得到治疗 否则就从其射精后 尿液中分离精子进行辅助生殖技术 近来 振动按摩法和电射精技术已用 于治疗逆行性射精或不射精患者 2.非特异性疗法 1 IVF不再赘述 2 新的辅助生殖技术 主要有透明带下显微注射术和卵细胞胞质 内注入精子法 ICSl 已证明 ICSI 比 IVF 透明带下显微注射术更为有 效 用 ICSI 精子成功地注入卵细胞者 64%受孕 不久前 ICSI在 100% 精子形态学异常和精子动力严重受损的病人中获得成功 对先天性无输精 管男子 近期使用 ICSI 也已成功 这项技术有望彻底革新男子不育症的 治疗 南 京 中 医 药 大 学 博 士 研 究 生 毕 业 论 文 22 第二部分 徐福松教授在男性不育症的研究和学术思维发展历程 一 第一阶段 70 年代 关注精液异常引起不育症 学术思维 初步形成 中医男科学源远流长 早在春秋战国至秦汉时期 已是中医男科学的 萌芽阶段 有关文献亦载有治疗男科的药物 诸病源候论 明确指出 夫 病妇疾皆使无子 认为男子阳虚阴虚 精窍及宗筋失去温煦而精清如水 皆令不育 千金要方 用七子散 全方益肾壮阳 益气养阴 以壮阳为 主 用于阳虚为主的不育症 徐福松教授自 1974 年首创中医男性病专科始 已开始对男性不育症 治疗研究 徐师注意到精液异常在男性不育症的发病中具有重要作用 并 开始深入探讨研究 经验体会颇深 初步形成了辨病与辨证论治相结合的 学术思维 临床取得了满意的疗效 徐师认为 根据精子有无及数量多少 男性不育症可分为绝对不育与 低受孕育之相对不育 病因病理通常分为三类 精子发育障碍及精液异常 输精管道阻塞 精液不能进入阴道 其中以精子发育障碍及精液异常最为 重要 约占 85%以上[3] 徐老师中医治疗精液异常所致不育症总的学术思维是辨证与辨病相 结合 而在诊治中更注重于辨病 徐师认为 精液异常患者往往并无特殊 主诉 而从精液检查中反映病情 分析病因病机 拟方治病 收效显著 对精液粘稠不液化 徐师认为多以阴虚火旺 湿热内蕴者为多 而肾阳不 足 痰瘀阻络者偏少 治疗原则多以酸甘化阴法 方用自拟乌梅甘草汤加 减 乌梅 生地 天花粉 五味子 白芍 黄精 首乌 甘草等 [4] 同 时还指出滋阴药物大部偏寒性 对精液质量为一定影响 故需同时加服温