手足口病诊疗指南

手足口病诊疗指南（2008年版） 　　手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。 　　一、临床表现 　　（一）普通病例表现 　　急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。 　　（二）重症病例表现 　　少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。 　　1.神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。 　　2. 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 　　3.循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 　　二、实验室检查 　　（一）血常规 　　普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 　　（二）血生化检查 　　部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。 　　（三）脑脊液检查 　　神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 　　（四）病原学检查 　　肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 　　（五）血清学检查 　　急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 　　三、物理学检查 　　（一）胸片 　　可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。 　　（二）磁共振 　　神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 　　（三）脑电图 　　部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 　　（四）超声心动图 　　左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。 　　（五）心电图 　　无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。 　　四、诊断 　　（一）临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 　　1. 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 　　2. 重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。 　　极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 　　若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。 　　（二）确诊病例 　　临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 　　1.肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 　　2.分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。 　　3.急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 　　五、鉴别诊断 　　（一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。 　　（二）重症病例： 　　1.与其它中枢神经系统感染鉴别 　　（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置进行诊治、处理。 　　（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。 　　2.与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。 　　3.循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。 　　六、重症病例早期识别 　　具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 　　（一）持续高热不退。 　　（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 　　（三）呼吸、心率增快。 　　（四）出冷汗、末梢循环不良。 　　（五）高血压或低血压。 　　（六）外周血白细胞计数明显增高。 　　（七）高血糖。 　　七、处置流程 　　门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 　　（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行。 　　（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 　　（三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 　　留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。 　　（四）具备以下情况之一者应住院治疗 　　1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 　　2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 　　3.呼吸浅促、困难。 　　4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。 　　具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。 　　八、治疗 　　（一）普通病例 　　1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤。 　　2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。 　　（二）重症病例 　　1.神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg.次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。 　　（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。 　　（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg.d）；氢化可的松3～5mg/（kg.d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg.d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg.d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg.d）。 　　（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 　　（5）严密观察病情变化，密切监护。 　　2.呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。 　　（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 　　（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。 　　（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。 　　（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 　　（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 　　（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 　　（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 　　（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。 　　（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。 　　3.恢复期治疗 　　（1）避免继发呼吸道等感染。 　　（2）促进各脏器功能恢复。 　　（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。