高波治疗慢性肝病用药经验

高波治疗慢性肝病用药经验 谢绍武 安徽省青阳县中医医院 　242800 关键词　高波　慢性肝病　用药经验 高波副主任医师 ,安徽省跨世纪学科技术带头人培养 对象指导老师 ,从事临床 30 多年 ,擅长肝胆病的治疗 ,治 学严谨 ,不但寻求古训 ,博采众方 ,而且更注重学习现代医 药学知识 ,以中医辨证治疗与现代西医辨病治疗相结合 , 运用于临床 ,疗效显著。笔者拜师学习 3 年 ,收益颇多。 用药经验 1 　清热利湿 ,主次分明 湿热疫毒之邪为肝病主要致病因素 ,湿热蕴结的基本 病理可贯穿于慢性肝病之始终 ,故清热利湿解毒是肝病的 主要治则之一 ,如何运用该法在肝病治疗中至关重要。对 于湿与热 ,高老师认为 ,应分热偏重、湿偏重、湿热并重 3 种情况。辨别湿与热的轻重 ,以患者黄疸色泽、症状、体 征、舌象、脉象等为依据 ,避免以偏概全。 热重于湿者 ,腹部胀满 ,压痛明显 ,伴有发热 ,口干欲 饮 ,腹痛不适 ,大便干燥 ,尿少 ,舌苔黄厚腻少津 ,脉弦滑而 数 ;湿重于热者 ,腹胀不甚 ,口渴但不欲饮 ,大便稀溏而不 爽 ,苔腻微黄 ,脉滑 ;湿热并重者 ,腹部胀甚 ,胸闷 ,烦躁或 困倦 ,舌苔黄腻 ,脉滑数 ,治疗原则为清热利湿 ,但清热与 利湿必须兼顾 ,湿去则热孤 ,热清则湿化 ,针对湿与热主次 和动态转化 ,选方用药。 热重于湿者 ,茵陈蒿汤合黄连解毒汤 ;湿重于热者 ,胃 苓汤合温胆汤 ;湿热并重者 ,甘露消毒丹。高老师在运用 清热利湿的同时 ,每每加用升麻祛风清热解毒 ,旨在祛邪 外出。另外与解毒除湿、分消湿热之土茯苓配伍 ,一上一 下 ,以达到清热解毒、祛风祛湿之功 ,使邪有出路 ,湿热疫 毒之邪得以祛除 ,取得更好效果。 2 　退黄解毒 ,勿忘治血 急性肝炎有黄疸者 ,其主要病机为肝胆湿热内蕴 ,故 治疗以清热利湿、解毒退黄为先 ;而慢性肝病有黄疸者 ,除 湿热内蕴外还兼有肝络瘀阻 ,瘀热内结 ,即所谓“瘀热发 黄”、“瘀血发黄”。高老师认为 ,治疗应在清热利湿解毒之 基础上 ,加用凉血活血之品 ,如丹参、丹皮、赤芍、川芎等 , 因活血可祛瘀、祛瘀可生新 ,正所谓“治黄必治血 ,血行黄 易却”,否则过度运用清热利湿解毒药 ,不仅有寒凉伤中败 胃之弊 ,而且易变生它证。 3 　疏肝解郁 ,勿忘清金 慢性肝病见症复杂繁多 ,而肝郁为慢性肝病病机之 一 ,肝郁日久 ,阴阳失调 ,使病情缠绵难愈 ,采用疏肝解郁 , 旨在疏调气机以解郁结。高老师认为 ,肺主一身之气 ,故 治肝郁 ,经疏肝解郁治疗效果不佳者 ,应加用瓜蒌、葶苈子 等 ,清降肺气 ,以使治节有权 ,肃降令行 ,升降协调 ,三焦气 化通畅 ,从而使肝郁得以解除 ,病情得以改善。 3 　活血化瘀 ,慎用破血 肝脉瘀阻为慢性肝病的主要病机 ,因此活血化瘀法在 慢性肝病治疗过程中具有重要意义。《临证指南医案》云 : “初病在气 ,久病必入血 ,以经脉主气 ,络脉主血故也。”运 用活血化瘀、疏通经络法 ,符合《内经》“客者除之”、“结者 散之”、“留者攻之”的治疗原则。活血化瘀使气血运行通 畅 ,阻止和逆转肝纤维化 ,不仅肝脏失养的状态得到缓解 , 也可使药力顺利到达病所 ,充分发挥疗效。高老师认为 , 在运用活血药时应注意度和量 ,慎用破血之品 ,如三棱、莪 术、水蛭、土鳖虫等 ,尤其是门静脉高压形成、凝血机制不 正常者更应慎用。常用赤芍、丹参、红花、桃仁、川芎等。 4 　调理中焦 ,勿忘升降 脾气亏虚是慢性肝病内在的病理基础。脾胃居中焦 , 乃升降之枢机 ,慢性肝病日久必影响脾胃运化功能 ,正如 《脾胃论》云 :“元气之充足 ,皆由脾胃之气未伤 ,而后能滋 养元气。若脾胃之本弱⋯则脾胃之气既伤 ,而元气亦不能 充 ,而诸病之所由生也。”肝为将军之官 ,若“肝病贼五脏”, 也每以脾土为先 ,即“见肝之病 ,知肝传脾”。证之临床 ,患 者多见胁痛不适 ,腹胀 ,尤其食后胀剧 ,四肢乏力 ,大便不 规则 ,或溏薄或黏滞不爽 ,舌中根腻 ,脉濡或沉缓。治当以 调理脾胃气机为要 ,升降复常 ,肝郁自可畅达。临证时运 用枳术丸 (白术 30g ,枳壳 15g) ,以加强调理脾胃气机。清 升浊降 ,脾胃调和 ,则邪去正复 ,气机通畅 ,肝气得舒。若 大便仍干或黏滞不爽者 ,还可加大白术之用量 ,润肠通便。 5 　顾护肝阴 ,勿忘补肾 肝为刚脏 ,喜润而恶燥 ,非柔润不能调和 ,而慢性肝病 往往是有湿热之邪蕴蒸肝胆而致疏泄失司 ,脾胃阻遏而使 运化失常 ,病势绵延 ,证候复杂多变 ,往往数证兼之 ,但正 虚邪恋是其根本病因。慢性肝病久之而气血失和 ,瘀热内 结 ,易致肝阴受耗 ,久必及肾 ,易致肝肾阴虚。如果疏肝理 气药长期使用 ,或用量过大 ,或配伍不当 ,更易耗伤阴液 , 不利于肝体 ,亦削肝用 ,甚至化火动风 ,加重病情。因此 , 高老师主张体用兼顾 ,及时增用滋养肝肾之品 ,常常加用 熟地、石斛、白芍、山药等 ;有些慢性肝病患者出现肝掌、蜘 蛛痣及出血症状时 ,大都是血瘀阻络 ,肝肾阴虚 ,应加用赤 芍、丹皮 ,重用生地黄、旱莲草以凉血活血、补益肝肾。 病案举例 某男 ,50 岁。患者平时嗜酒 ,于 3 年前因过度疲劳后 感到乏力、纳差、腹胀 ,并出现皮肤、巩膜发黄 ,在贵池市医 ·511·　中医药临床杂志 　2005 年 4 月第 17 卷第 2 期 　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 吴克明辨治围绝经期综合征的经验 张丽梅 　廖伯年 川北医学院附属医院中医科 　四川南充 　637000 关键词　围绝经期综合征　辨证论治　吴克明　经验 围绝经期是指妇女自然绝经前和绝经后 1 年以内的 一段年龄时期 ,多在 45～54 岁之间 ,可以提早至 40 岁开 始。而绝经前后则是指围绝经期及绝经 1 年以上至 60 岁 以前的一段年龄时期 ,通常又称为更年期。故更年期比围 绝经期年龄范围更宽。围绝经期由于卵巢生殖功能减退 , 雌激素、孕激素水平降低 ,引起月经不调直至绝经。目前 , 我国妇女已有 1/ 5 进入围绝经期。随着人类寿命的延长 , 妇女将有 30 年左右是在绝经后度过的 ,并承受着身体和 心理上发生巨大变化的压力。重视妇女围绝经期及更年 期的医疗保健工作 ,对预防绝经后及老年期疾病、提高妇 女健康水平和生活质量 ,具有重大的现实意义。 病因病机 导师吴克明认为 ,妇女在绝经前后由于肾气渐衰 ,天 癸将竭 ,冲任脉虚 ,生殖功能逐渐下降以至丧失 ,出现绝经 等自然生理变化。如素有情志不畅、肝气郁结 ,或肾阴亏 虚、精血不足 ,则易致阴不涵阳 ,虚火内炽 ,进而阴损及阳 , 出现一系列身体和心理上的退行性变化和症状 ,严重影响 妇女的身体健康和生活质量。由于肾为水火之宅 ,内寓元 阴元阳 ,肾中精气虚衰则阴阳平衡失调 ,必然累及其他脏 腑。本病标证虽在生殖器官和心肝等脏 ,但其发病之本在 肾。妇女原本阴血不足 ,此期再加肾气衰、天癸竭 ,致使肾 中阴精更虚 ,不能上济心火和涵养肝木 ,使机体处于阴虚 火旺和阳气偏亢的病理状态 ,容易发生潮热汗出、心神不 宁、情绪不稳等一系列症状。故导师将更年期综合征的病 机特点 ,归纳为“肾虚为主 ,多脏受累 ,阴阳偏颇 ,气血失 和”。夏氏[ 1 ]发现 ,更年期阴虚心火旺患者尿中儿茶酚胺 增高 ,阴虚肝火旺患者尿 17 - 羟皮质类固醇增高 ;叶氏[ 2 ] 研究发现 ,更年期综合征患者 E 的降低与“肾气虚”、“天癸 竭”存在某种内在联系 , E 均值在各证型间 (肝郁型、肾虚 型、肝郁肾虚型、肝郁肾虚夹瘀型)有逐渐减低之势。 治　　疗 导师认为 ,补肾法当为治疗更年期综合征的第一大 法 ,应贯穿于治疗之始终。临床上 ,对偏肾阴虚 ,潮热汗出 症状突出者 ,治宜滋肾养阴、退热敛汗 ,方用知柏地黄汤去 茯苓、泽泻 ,加女贞子、旱莲草、生牡蛎、秦艽等 ;偏肾阳虚 , 畏寒肢冷、浮肿便溏症状突出者 ,治宜温肾扶阳、利水消 肿 ,方用金匮肾气丸加淫羊藿、巴戟天、车前子等 ;对肾阴 阳两虚 ,时而潮热汗出、时而畏寒肢冷者 ,治宜调补肾阴肾 阳 ,方用二仙汤合二至丸加减。“阴阳相互依存 ,相互转 化”,治疗时应注意阴中求阳 ,阳中求阴。针对本病“肾虚 为主 ,多脏受累”的特点 ,导师对肝肾阴虚证多选用归肾丸 合二至丸加减 ,以补养肝肾、滋肾填精 ;对肾虚肝郁证则选 用滋水清肝饮加减 ,以滋肾清肝、疏肝解郁 ;对脾肾两虚证 多选用健固汤合寿胎丸加减 ,以健脾益气、补肾温阳 ;对心 肾不交证多选用补心丹合交泰丸加减 ,以交通心肾、养心 安神。本病为典型心身疾病 ,治疗上常配合心理治疗。 结　　语 国外西医界经大量临床实践、基础研究和流行病学调 查 ,已确立了激素补充疗法 ( HR T) 在预防绝经后退行性 疾病中的重要作用 ,并得到不断发展和完善。但 HR T 的 安全性仍有待长期观察和研究。目前本病治疗国外主要 采用 HR T ,国内则是以中医药为主、中西医结合。HR T 因其潜在的副作用而远未被我国绝经前后年龄的妇女所 普遍接受。随着人们保健意识的增强 ,本病的治疗将继续 向以中医药疗法为主和中西医结合的方向发展。之所以 如此 ,是因为中医药在整体观指导下 ,通过辨证论治进行 全身调理 ,可以明显改善更年期的各种心身症状 ,最大限 度地减少激素用量 ,减轻 HR T 的副作用 ,避免致癌危险。 参考文献 1 　夏桂成. 更年 1 号新方治疗更年期综合征 120 例. 中国医药学报 ,1995 ,10 (4) :8 2 　叶燕萍. 106 例妇女更年期综合征中医病机及辨证分型的研究. 福 建中医药 ,2000 ,3 (5) :18 (收稿日期 :2004 - 07 - 07) 院检查诊断为“重症乙型肝炎”,经住院治疗后病情好转出 院 ,但仍有轻度黄疸 ,并感乏力 ,胸胁痞满 ,腹胀。于 2000 年 5 月 18 日来我院就诊。患者精神不振 ,面色晦滞 ,白晴 轻度黄染 ,口唇干、暗红 ,舌质尖红少津 ,舌苔中根黄腻 ,脉 弦滑 ,肝掌明显 ,心肺正常 ,腹软稍膨 ,肝在肋下 1. 5cm ,表 面光滑 ,质软 ,有轻度触痛 ,脾肋下 1cm ,无触痛 ,腹部移动 性浊音 ( + ) ,双下肢无水肿。肝功能检查报告示 : TBil58. 3μmol/ L ,AL T809. 4U/ L ,AST652. 2μmol/ L ,γ- GT308. 46U/ L ,A/ G 0. 88。B 超示 :肝脏回声增粗 ,光点欠均 ,脾 脏大 (厚 4. 3cm ,长 16. 6cm ,) ,伴少量腹水。 中医诊断 :肝着 ,辨证属肝瘀脾虚、湿热内阻。西医诊 断 :慢性乙型肝炎 ,肝硬化腹水。治以疏肝健脾 ,活血软 坚 ,清热利湿。处方 :柴胡、青皮各 7g ,炒白术 9g ,山药 20g ,炙鳖甲、生牡蛎各 25g ,赤芍、川芎、怀牛膝、丹皮、丹参 各 15g ,土茯苓、升麻、金钱草、车前草、石见穿、茵陈各 15g。加减服用 1 个月 ,佐以香砂养胃丸调服 ,诸证悉平。 2 个月后复查肝功能已趋正常 ,为巩固疗效 ,继以丸药调 之 ,至今病情稳定。 (收稿日期 :2004 - 11 - 12) ·611· 　CJ TCM 　Apr. 2005 　Vol. 17 　No. 2 　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.