缺血性肠病

nullnull 缺血性肠病 Intestinal ischemia 南京大学医学院附属鼓楼医院 消化科 徐肇敏null 缺血性肠病 是一组因小肠、结肠血供不足，导致不同 程度的局部组织坏死，以及一系列症状的 病变 以急腹症或血便而就诊null小肠、结肠血供来自： 肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支 肠系膜上动脉供血： 全部小肠、升结肠、近端横结肠 肠系膜下动脉供血： 左半结肠 肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血： 直肠null 肠系膜上动脉在第一腰椎水平处， 向左分出12～18条空肠、回肠动脉分支 其分支彼此吻合成血管弓 近侧1／4小肠段只有一级血管弓 中2／4小肠段有二、三级血管弓 远侧1/4小肠段有四级血管弓 最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行 称边缘动脉（marginal artery） null中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉空肠动脉弓回肠动脉弓 肠动脉null肠系膜上动脉向右分出三支， 分别为回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉 null肠系膜上动脉 分三支： 中结肠动脉 右结肠动脉 回结肠动脉null肠系膜上动脉未端右侧--回结肠动脉 是右半结肠供血的主要动脉 它分成5支血管，盲肠动脉前支、后支， 阑尾支，回肠支和升结肠支 分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下1/3的血供 升结肠支与中结肠动脉降支吻合 null肠系膜上动脉--中结肠动脉 向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左、右支供血于横结肠 右支与右结肠动脉升支吻合 左支与肠系膜下动脉分支一左结肠动脉支 吻合 有20％的人缺失此支 null 肠系膜上动脉---右结肠动脉 走行到升结肠内侧缘分为上、下两支 分别与中结肠动脉、回结肠动脉吻合 供血升结肠上2／3及结肠肝曲 有2％～18％的人缺失此支 null肠系膜下动脉：腹主动脉分出，有三支分支 第一分支---左结肠动脉 向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉 第二分支---乙状结肠动脉 分出1～6支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差 第三分支---直肠上动脉（痔动脉） 主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供 null肠系膜下动脉 分三支： 左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉 null边缘动脉示意图左结肠动脉乙状结肠动脉结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉null 结肠血供来自 回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉 各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉， 使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间 在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠 形成一完整的动脉弓 null 肠壁血供 由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血 约50％～75％的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层 null 缺血性肠病的病因---分为梗塞性和非梗塞性 梗塞缺血性肠病病因： 肠系膜动脉和静脉的血管梗塞 大动脉血管的梗塞--是最常见的原因 房颤患者的栓子脱落、血栓或动脉粥样硬 化、动脉炎等 造成的肠系膜上动脉、下动脉梗塞 null梗塞性缺血性肠病的病因： 静脉梗塞导致肠缺血可继发于： 血液高凝状态、胰腺炎或门静脉高压，门 静脉高压导致肠系膜静脉回流不畅，静脉 血栓形成 null梗塞性缺血性肠病的病因： 动脉血供减低也可由小支动脉疾患引起，如糖尿病、放射性动脉炎或免疫性动脉炎等造成的血供减低，致使缺血肠病发生 结肠供血不足的外因有肠粘连和扭转引起继发性缺血性结肠炎 null 非梗塞性缺血性肠病： 任何原因的低血流状态 如心功能衰竭、肠系膜血管狭窄等 可继发于某些药物 可卡因、鼻用缩血管药、洋地黄、非甾体类抗炎 药、应用大剂量干扰素治疗肝炎患者，以及长期 口服避孕药的中年妇女等 治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan） Cox-2抑制剂导致缺血性结肠炎 null 缺血性肠病的病因 ------------------------------------------------------------------------------ 类 别 缺血性肠病的病因 ------------------------------------------------------------------------------- 大血管阻塞 ①外伤 ②肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造 影术、 结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术； ③肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎 小血管疾病 糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血 管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、 硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎 null缺血性肠病的病因 ------------------------------------------------------------------------------ 类 别 缺血性肠病的病因 ----------------------------------------------------------------------- 休克 心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性 药 物 洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、 NSAID、可卡因成瘾、某些Cox-2抑制剂、 纳拉曲坦 （Naratriptan）--治疗偏头疼药物 结肠阻塞 结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块 阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、 血液疾病 镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S蛋白质缺乏症、抗凝血酶 II缺乏症） ----------------------------------------------------------------------- null治疗偏头疼的药物纳拉曲坦（Naratriptan）导致一54岁 妇女发生脾区的缺血性结肠炎，现有应用Sumatriptan 治疗偏头疼发生缺血性结肠炎，triptan是作用于5-HT 1B/1d 受体而起到治疗作用，虽然它是一个选择性的缩血管药， 但已有10例缺血性结肠炎报告与应用Sumatriptan有关 J clin gastroenterol 38：790 2004 Ischemic colitis and sumatriptan use Arch intern Med 1998；158：1946 Sumatriptan-associated mesenteric ischmia Ann intern Med 2000，132：597 Ischemic colitis associated with naratriptan administration gastroenterol clin biol 2002：26，1058null缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症（占1％～7％） 原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的 时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿 压迫脏器，致血供减少 瑞士1987～1993年的全部腹主动脉和股动脉手术患 者并发症中肠缺血发生率2．8％ 因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结 肠缺血发生率7.3%～9.5% 结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立null 年轻人发生缺血性肠炎相对较少 病因大多是血管病变、药物、高凝状态、 镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾 长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎   null 临床上按照缺血程度和症状分类为 非坏疽型和坏疽型两大类： （1）非坏疽型（占8O％～85％） ①一过性--可逆性： ②慢性--非可逆性：慢性节段性肠炎（2O％～25％） 小肠、结肠狭窄（10％～15％） （2）坏疽型：（15％～20％） 急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎null 非坏疽型--黏膜或黏膜下层的损伤 特点为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死， 坏死黏膜剥脱后出现溃疡 一过性缺血性结肠炎在1～2周内组织学上和功能上 均可完全恢复 慢性非坏疽型缺血性肠炎损伤的范围较大，损伤达 肌层，经数周或数月恢复时，有纤维化形成而导 致肠腔狭窄 null坏疽型：急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎 （15％～20％） 坏疽型多见小肠坏死，肠系膜上动脉与主动脉角度小，因此脱落的栓子容易进入肠系膜上动脉而导致坏疽性缺血性小肠炎。坏疽性缺血性结肠炎也有发生 坏疽性缺血致使肠坏死，引起菌血症，病情危重，常需外科手术治疗，切除坏死的肠段 null任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变， 脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生 Griffith点：位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动 脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变 Sudek点：位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支 和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足， 如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死 null临床表现 根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同 多见于年龄大于60岁的患者，常表现为急腹症，有腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少 腹痛是最主要的症状，由缺血产生，疼痛常为急性发作，特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作时间，疼痛性质剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻吟，伴随腹痛常有排便紧迫感 病初往往没有明确的腹部压痛点，当出现肠坏死，发生继发性不可逆性肠麻痹，患者可有缺氧、恶心、呕吐、发热、菌血症和休克 null体检 可有腹胀和病变处压痛，肠鸣音低钝或消失，肛门指检可有血迹或排出血便 null诊断 对本病有足够的认识，对于患有心功能衰竭、房颤、 门静脉高压、动脉硬化和低血压等潜在肠缺血者，一 旦出现剧烈腹痛，持续而不缓解时，要严密观察病情， 应考虑并发缺血性肠病，作必要的检查及时诊断 腹部平片见腹腔有游离气体，提示肠穿孔，如气体在 肠壁内或门静脉内积聚，应是重度肠梗塞性坏死 null选择性血管造影 对小肠病变有一定的帮助，是坏疽性缺血性肠病的可靠诊断方法，而非坏疽性缺血性肠病病理基础为小血管病变，本检查价值不大 钡剂检查 坏疽性缺血性结肠炎时，可见结肠边缘有弧形切迹称为“指压征”（thumb prints）或“假性肿瘤征”（pseudotumors） nullCT和B超 可发现肠壁增厚 彩色多普勒检查血流改变，对诊断有 一定帮助 但有待更多的经验 null钡剂灌肠检查指压征null根据坏疽和非坏疽型两类命名的疾病 1）急性肠系膜上动脉梗塞 2）肠系膜静脉栓塞 3）缺血性结肠炎 null急性肠系膜上动脉梗塞病因： 多由于栓子脱落，栓子源于左心房、心室的附壁血栓 其次动脉硬化造成管腔狭窄，继发血栓形成 急性肠系膜上动脉梗塞临床表现： 供肠管血管一旦梗阻，表现突然的腹部剧痛、绞痛， 腹泻、血便，初时腹痛症状与体症不符，肠段坏疽后 出现腹肌紧张、压痛、反跳痛，伴肠鸣音减弱、或消 失，早期出现休克 null急性肠系膜上动脉梗塞诊断： 早期诊断困难，病人有心梗、房颤史。症状有 持续性腹部剧痛，梗塞后白细胞显著升高 X线见小肠和右半结肠充气，气体在横结肠中断 选择性血管造影是诊断的金： 急性肠系膜上动脉栓塞见动脉内圆形或类圆形充 盈缺损 急性肠系膜上动脉血栓形成见肠系膜上动脉起始 段或1-2cm内血管中断 null治疗： 一、一般治疗：纠正电介质和酸碱平衡，置鼻胃 管以降低肠扩张程度等 二、早期应用抗生素 三、血管扩张剂 四、急症手术治疗，切除全部坏死肠管，为防止 术后血管痉挛(罂粟碱30mg iv q6h，1-2天, 肝素50mg q4h一周) 术后死亡率达60%-80%null 早期血管造影和连续动脉内注射血管扩张剂（争分夺秒） ﹡急性肠系膜闭塞和非闭塞性缺血的明确诊断 ﹡急性肠系膜非闭塞性缺血的治疗（未发生肠坏死的主要治疗） ﹡急性肠系膜闭塞性缺血在血管介入治疗或手术前处理（避免 或减少肠坏死） 急性肠系膜动脉闭塞性缺血应及时血管介入治疗或手术 ﹡未发生肠坏死前首选血管介入治疗 ﹡发生肠坏死者尽早手术 急性肠系膜动脉性缺血介入治疗 null 非闭塞性 肠系膜缺血 A：应用血管扩张剂前 B：应用血管扩张剂后 （48H）null肠系膜静脉栓塞： 常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉 是无心脏病人可见的并发症，临床症状进展较 动脉栓塞缓慢 临床表现取决于血栓的范围、（一支或多支） 受累静脉的大小，以及肠壁缺血的深程度 当肠缺血局限于黏膜层，表现为腹痛和腹泻； 当肠壁全层缺血导致肠坏死，伴有胃肠道出血、 穿孔和腹膜炎 null 血栓的部位依据基础病因确定，腹腔内疾病引 起的血栓形成起源于受压部位的大血管，然后 向末稍血管蔓延而累及小静脉弓和交通支 因基础高凝状态引起的血栓形成开始于小血管， 进展后累及较大的血管 从缺血肠段缺血区到正常肠段的转变常常是渐 进的，这与动脉阻塞所见不同 null肠系膜静脉血栓： 继发性肠系膜静脉血栓（约3/4）： 血液高凝状态，血栓导致广泛的小肠缺血，发病较 突然，病情迅速，腹部剧痛、呕吐、肠鸣消失及腹 肌紧张等，与动脉梗塞难区别 原发性肠系膜静脉血栓（约1/4）： 原因不明，初起腹部不适，食欲不振可由数日到数 周，大便正常或稀便。腹痛逐渐加重、腹胀、呕吐， 一旦血栓发展，肠管发生坏死，病人进入循环衰竭 null肠系膜静脉血栓的分型： 肠系膜静脉血栓形成可为急性、亚急性和慢性 急性肠系膜静脉血栓形成症状 突然出现，与梗死和腹膜炎明确的危险相关性 亚急性肠系膜静脉血栓形成 腹痛持续数天或数周，腹痛突出，而不伴有 肠梗死 慢性肠系膜静脉血栓形成 门静脉或脾静脉血栓形成的并发症null肠系膜静脉血栓的病因： 1、感染：腹部、盆腔化脓性疾病，腹膜炎，胰腺炎 2、血液高凝状态：遗传性或获得性凝血疾病，真性 红细胞增多，血小板增多症、癌症等 3、局部淤血或充血：门静脉高压或门静脉被肿瘤压 迫，造成淤血状态 4、手术或其他原因造成门静脉血栓形成 null肠系膜静脉血栓临床表现： 中腹部的绞痛提示源于小肠病变 最初体检结果可完全正常，因此肠系膜缺血腹痛症 状与体检结果不相符 虽然症状持续时间不一，但75%的患者就医时腹痛 超过48小时 恶心、厌食、呕吐和腹泻是常见症状 发热、肌卫和反跳痛出现较晚，表明已发展为肠梗死 血流动力学不稳定可因液体在肠腔、腹腔内积聚而引 起，收缩压低于90mmHg表明预后不良null肠系膜静脉血栓诊断： 选择性血管造影是诊断的金标准 急性肠系膜上静脉内血栓，血管部分或完全闭塞，造影剂反流入动脉，动脉痉挛或肠系膜静脉充盈缓慢或缺乏 CT： 肠系膜静脉血栓形成表现为肠系膜静脉增粗，血管腔内有中心透亮区，静脉轮廓清楚，边缘密度增加，肠壁增厚 null 急性肠系膜静脉血栓和急性肠系膜动脉血栓比较 ----------------------------------------------------------------------------------- 项目 静脉血栓形成 动脉血栓形成 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 危险因素 高凝状态 动脉样硬化血管病 炎性肠病 心脏瓣膜病 腹部肿瘤 心律失常 腹痛 隐性起病 栓塞突然发病 辅助检查 腹部平片 常无特异性 常无特异性 腹部CT 敏感性达90%以上 敏感性60% 肠系膜血管造影 对于诊断不常需要 常有帮助 手术中所见 肠系膜动脉搏动 除病变晚期外都存在 无 缺血肠管到正常肠管改变 逐渐改变 界限明显 治疗 溶栓治疗 极少有用 常常有用 长期抗凝治疗 有适应症 有适应症 后遗症 短肠，静脉曲张 短肠 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- null肠系膜静脉血栓治疗 包括单纯抗凝和联合外科手术治疗 只要诊断或手术中证实为此病，立刻开始抗凝治疗 静脉肝素抗凝可明确增加生存率、显著降低复发危险 用法：首剂5000u静推，后维持静滴，剂量调整在活 化部位凝血活酶时间维持正常水平2倍以上，约7-10 天，一旦无继续缺血症状，改口服华法林3-6个月 如继发腹膜炎形成，早期开腹探查，早期行手术切除 坏死肠段，切除范围包括所有的系膜以及附近正常的 小肠系膜，以免残余的血栓造成肠继续坏死和吻合口 瘘，术后抗凝治疗12-24小时null缺血性结肠炎null缺血性结肠炎 由于血供不足，黏膜层首先受累，因为结肠对缺血的 耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎 症状： 突发腹痛、腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹 及左下腹，以后出现水样便和血便 检查：左下腹压痛、肌紧张、白细胞增高 一过性缺血性结肠炎最多见，症状较轻，数日内可消失 慢性类型的症状持续时间较长，恢复较慢，腹痛常因 进食而诱发或加重 缺血性结肠炎 病因缺血性结肠炎 病因血管因素 血栓或栓塞 动脉粥样硬化 血管受侵犯或血管外压 血管炎 心衰、心律不齐、休克 血液系统疾病：血小板减少性紫癜等 高凝状态 感染、腹腔内炎症性疾病 增加肠腔压力的因素 手术、创伤 药物 口服避孕药、雌激素 血管加压素、降压药、地高辛 泻剂、利尿剂 干扰素、可卡因 精神药物 NSAIDs 免疫抑制剂、甲基强的松龙 中药如复方青黛丸 其他少见原因：异位妊娠破裂等缺血性结肠炎的分型及比例(%)缺血性结肠炎的分型及比例(%)Lawrence J. Brandt 2006null 缺血性结肠炎发病部位（Marcuson报道） 降结肠、乙状结肠 45．2％ 结肠脾区 43．8％ 横结肠 31．5％ 升结肠 16．4％ 直肠 11．O％ 病变可局限一处或节段分布在数处 肠道损伤的长度与缺血的病因有关，动脉硬化斑块 栓子引起的损伤的长度较短，而非阻塞性缺血导致 较长的结肠病变 Griffith 点边缘动脉示意图Griffith 点Sudek点急性缺血性结肠炎辅助检查 急性缺血性结肠炎辅助检查 - 结肠镜或低张钡灌肠造影是诊断缺血性结肠炎的主要方法 - 肠系膜血管造影/CTA很少发现异常，多数急性一过性的结 肠供血不足并非以血管闭塞为主，或就诊时结肠血供已恢复，偶可见小血管狭窄，故不首先推荐此方法 - CT/MRI/B超示肠壁增厚，肠管狭窄、扩张，腹腔积液等 - 腹平片20%示肠壁间隔增宽，近段肠管扩张 null钡灌肠造影 （横结肠和脾曲的缺血改变）发病初期11天之后5个月之后急性缺血性结肠炎CT/CTA检查 急性缺血性结肠炎CT/CTA检查 CT/CTA ： 1）探查受累肠段肠壁增厚情况 2）观察系膜血 管有无动脉粥样硬化、血栓性闭塞和肿瘤浸润 在一项急性系膜缺血性肠病的研究中： CT的敏感性和特异性分别为64%、92% CTA对急性系膜缺血性肠病诊断的敏感性和特异性 达到96%、94% MRA与传统血管造影在CA、SMA近端狭窄上的一致性较高， 而对于IMA病变的诊断分歧则较大Ruedi F. Thoeni ，Radiology 2006nullRuedi F. Thoeni Radiology 2006男/74 乙状结肠增厚(大箭头) 直肠正常（小箭头）null肝曲和升结肠肠壁增厚，横结肠正常，箭头示分界null结肠镜检查 考虑缺血性结肠炎的患者可行此检查，镜下可见肠黏膜 节段性病变和溃疡 发病24小时，肠腔充满血性液体，局部黏膜充血、出血 48小时后，局部发白、水肿，并间有充血红斑，黏 膜下瘀点或散在浅溃疡 缺血病变部位与非病变部位有明确的界限 由于直肠为双重供血，很少见到直肠黏膜改变 可出现肠腔狭窄，使肠镜不能通过。结肠镜检查必须 慎重操作，以免穿孔 慢性期黏膜苍白、萎缩、血管纹理不清nullnull周瑞军null李月珍nullnullnullnullnullnull李月珍nullnull朱连山nullnullnullnull疑诊肠癌nullnullnull 肠镜活检组织学检查 为非特异性改变，可见黏膜下出血和水肿，上皮细 胞表面的黏液消失，固有层炎性细胞浸润，可见黏 膜隐窝脓肿形成，腺体结构破坏，巨噬细胞内有含 铁血黄素 慢性期黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织增生和再 生上皮形成 nullnullnull 非手术治疗 因病情难于预测，必须住院治疗，及时内科治疗能 缓解病情的发展 禁食、补液、纠正低血容量，可用血浆、低分子右 旋醣酐和葡萄糖降低血液粘度，维持水、电解质平 衡，静脉给予营养 如有肠麻痹时，要置胃管胃肠减压 积极给予广谱抗生素控制和防止继发感染非常必要 吸氧、罂粟硷、异丙肾上腺素、血管舒缓素、组胺、 血清素、血管活性肠肽和胰升糖素能扩张结肠血管， 增加结肠的血流量或组织的氧供 null 手术治疗 手术治疗指征： 急性指征： ① 有腹膜刺激症状，肠管坏死伴腹膜炎 ② 暴发性全结肠炎（有或无中毒性巨结肠） 亚急性指征： ① 内科治疗时仍发生菌血症者 ② 急性节段缺血性结肠炎治疗2-3周无效，症状 持续或发生蛋白丢失性肠病超过14天null 手术治疗慢性指征： ① 反复发作菌血症的慢性节段性肠炎 ② 有肠狭窄症状者   null 谢谢！