儿童创伤后应激障碍的症状表现与干预策略

《中国特殊教育 》仪拓 年第 期 总第 期 》 月 声 《 囚 , 拓 阮对目 儿童创伤后应激障碍的症状表现与干预策略 李成齐 ’ 湖州师 范学院教科院 , 湖州 , 摘要 创伤后应激障碍对儿童的身心发展影响深远 。 本文介绍了创伤后应激障碍在 儿童中的发生率 、症状表现 、干预策略 。 在此基础上 , 提出了今后研究的方 向 。 关键词 分类号 儿童 创伤后应激障碍 干预策略 美国精神医学会出版的《精神疾病诊断与统计 手册第 四版 》 一 , 对创伤后应激障碍 卯 一 。 , , 是 这 样 定 义 的 , 门 是指直接或间接接触 自然灾害 、战争 、暴力 犯罪 、性侵害 、严重交通事故 、技术性灾难 、难 民 、长 期监禁 与拷 问等创伤事件 的受害者 、 幸存者 、 目击 者与救援者所出现的症状 。 引起儿童 川 的典型 事件有 人与人之间的暴力行为 如战争 、抢劫或强 奸 , 危及生命的事故 如房屋倒塌 、交通事故 或灾 难 如火灾或地震 , 经历或 目睹上述事件者 , 或在 亲人碎死后容易发生 。 其中 , 涉及人与人之间 的暴力事件 , 比其他原因更容易引起 玲 。 巧 首次出现于 年 出版 的 一 班中 , 像许多其他疾病一样 , 对儿童 的研究也远远 落后于成年人 , 因此人们对儿童 的认识就更 为有限 。 鉴于此 , 本文从 在儿童 中的发生率 、 症状表现 、 干预策略三方面对这一 问题加 以 阐述 , 希望起到抛砖引玉的作用 。 。 等 对 名 一 岁 , 住在炮击地 区 的巴勒 斯坦儿童进行调查研究 , 结果显示 的儿童患有 严重程度 、 患有中等程度 、 患有轻微程度 的 一 。 从现有文献看 , 创伤事件 发生后 儿童 的 发生率相 当不一致 , 而且差异很大 。 这可 以从文化 背景的差异 、创伤事件的性质 、研究时间的不 同 、取 样不同以及所使用的 诊断工具不 同得到部分 解释 , 其 中 一 个 主 要 原 因 是 创 伤 事 件 的 性 质 。 〕认为创伤事件性质除了 自然灾害和人为造 成这一方面外 , 还可进一步从 个维度加 以描述 对生命构成威胁的程度 亲人或其他重要方面丧失 的程度 发生速度 创伤持续时间 是否被迫离开家 人或家 乡 创伤事件再次发生 的可能性 再次发生 时的暴露程度 在多大程度上 目睹 了死亡 、 濒死及 毁灭 个人在创伤中的角色 各类组织 和机构对事 件的反应 。 儿童 的发生率 等川 报告 , 在 月五 。 坝坍塌后 年 , 一 巧 岁 的青 少 年 巧 一 的发 生 率 为 如 等川 报告 , 亚美尼亚地震后 年 , 对 名 一 岁青少年进行调查研究 , 发现 一 一 发生率为 耐 等 ’ 报告 , 咫 风袭击后 年 , 受灾青少年 一 一 的 发生率为 赵承智等 ’的研究发 现 , 地震后 个月 , 青少年 巧 一 发生率为 刘爱 忠等仁, 〕对洪灾区 一 岁儿童进行 一 评定 , 结果发现洪灾后 的检 出率为 儿童 的症状表现 巧 的症状主要有 一 , 反复 重现创伤性 的体验 。 尽管患 者对经历 的事件极不 愿想起 , 但却不 自觉 的反复 回忆 当时 的痛苦体验 , 或反复发生错觉 、 幻觉 , 形成创伤事件重演 的生 动 体验 如 “ 闪回 ”即“ ” 。 如被泥石流掩埋后 获救的孩子在每年五月雨季来 临时都会对 泥石流 是否会来而心存极大的恐惧 。 回避与创伤事件 有关的活动 。 不能 回忆 遗忘 创伤性体验的某一 重要方面 。 特别常见的是在法庭诉讼 中 , 当受害者 患者 面临执法人员对事件前因后果 、细枝末 ‘ 李成齐 , 硕士 讲师 , 主要研究领域 心理咨询与治疗 , 一 耐 阮 。 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 创伤后应激阵碍的症状裹现与千预策略 李成齐 节的追问而不能想起 , 此时 , 若勉强地要患者去 回忆 他想回避的事件 , 这无异于在伤 口 上抹盐 。 此外 , 患 者还会产生一系列 的退缩症状 , 如与旁人疏远 , 与亲 人的感情变得淡漠 , 对未来失去希望 , 觉得活着没有 意义等 。 持续 的警觉性增高 。 常伴有神经兴奋 、 对细小的事情过分敏感 、 注意力集中困难 、 失眠或易 惊醒 、激惹性增高 、焦虑 、抑郁 、 自杀倾向等表现 , 也可 引起人格改变 〔〕。 症状往往在创伤后立 即出现 , 若症状在三 个月 内逐渐消失 , 称为急性 , 超过三个月 以上仍 未消失 , 则称为慢性 。 令人担优 的是 , 慢性 的 门 若是处理不当 , 将可能持续数年或数十年 , 甚至 影响受创者的一生 。 此外 , 还必须注意的是 , 部份患 者的症状并非一开始就会显现 , 有时会在受创半年或 更长的时间后症状才开始出现 。 赵垂智等闭 的研究指出 , 患有 的青少年 出 现频率较高的症状有 重现创伤感受 、警觉性过高 、强 烈的生理反应 、强烈的心理痛苦和烦恼及反复闯人的 痛苦 回忆 , 出现较少的症状是情感麻木与回避 。 由于 创伤事件的性质不 同 , 因此儿童表现 出来 的 症 状也有所不同 。 《 指 出不 同年 龄 阶段 的儿 童 , 其 的反应分别为 学前儿童的反应 急躁 、呆滞 、 睡眠失调与畏惧夜 晚 、发展退化 、粘人 学龄儿童的反应 拒绝上学 、在家 或学校出现攻击行为 、在同伴中退缩 、注意力下降 、成 绩下降 、 胃痛 、头痛 、害怕睡觉 、粘人 前青少年期与青 少年期的反应 自我伤害的行为 、有 自杀的念头 、 问题 行为 、分离症状 、丧失现实感 、物质滥用 。 儿童 的干预策略 药物治疗 应激早期应用苯二氮卓类药物 可预防 的发生 , 但长期应用易导致依赖 , 停药出现戒断症状 , 损害认知功能 。 三环类抗抑郁药 、 单胺 氧化 酶抑制剂 、选择性 一 轻色胺再摄取抑制剂 等对 , 】 均有不 同程度 的疗效 , 其 中 类药物帕罗西汀 、氟西汀 、舍 曲林等疗效和安全性更 好 。 目前被美国 批准用于治疗 的 类 药物只有帕罗西汀 。 和 疗效较好 , 但这 些药物不 良反应严重 , 使其应用受到极大 的限制 , 应 用 日趋减少 。 其他新型抗抑郁药 , 如米氮平 、 曲哇酮 和奈发哇酮等也经常应用 。 目前将 作 为首 选 药 物 , 为 二线 药 , 为三线药 。 药物治疗对 奏效相对而言较 慢 , 治疗 周无效 , 不能说明该药物无效 , 周时只有 有效 , 周或更长 的疗程才更能体现药物 的真正 疗效 , 甚至更长的疗程才能获得最佳疗效 。 如果一种 药物有显著疗效 , 应至少维持 个月 以上 , 直到痊 愈〔’ 。 另外 , 躯体症状 的改善可 以影 响到个体情绪 的改变 , 因此创伤事件发生后 , 应针对个体的躯体症 状及时给予药物对症治疗 。 认 知 行 为 疗 法 , 饭 , 是最常用 的心理治疗 , 对成人 的 治疗效果有 大量严格 的控制研究 〔” 。 但 时至今 日 , 只有很少的关于儿童 的研究 。 对儿童 川 的 治疗 , 主要建立在经典条件反射和操作条件反射 与焦虑的认知模型相结合的基础上 。 治疗的 目标是 减少 症状 , 发展积极 的应付技能 , 增加个人 的 控制感和保持 良好状态 。 币 等〔 认为经过评估 及建立与家长 、孩子 的治疗联盟后 , 治疗可 以分成 以 下 四部分 教育和 目标设定 应该向父母和儿童提供关于创伤对个人各方面 影响的信息 , 重点放在使儿童的反应正常化上 。 治疗 目标应该是清楚的 , 而且是建立在咨询师 、儿童 、父母 相互同意的基础上的 。 这时候可以问家长 、孩子如下 几个问题 你将怎样知道什么时候你 你 的孩子 会更好 你 你 的孩子 能做什么应付这个 问题 你 你的孩子 需要学习什么来更好地应付和感觉 好点 怎样确定 清楚 的 、 可测 量 的 目标 如减少 的闯人 回忆 发展应付技能 训练孩子识别焦虑的 “ 触发器 ” 以增加他们 的控 制感和减少 回避行为 。 然而 , 不应该在孩子相应的替 代应付机制建立起来之前就鼓励孩子停止所有 的回 避策略 。 这个时候 , 应该教给孩子多种应付技能 例 如 , 放松 、积极的 自我对话 、 问题解决 。 停止思考技 术是用在夜晚或学校中出现不可控制的想法的时候 。 最后 , 要帮助孩子制定主观痛苦程度量表 , 。 代表没有痛苦 , 代 表最大的痛苦 , 对非常小的孩子 , 使用图示的“ 害怕温 度计 ”来代替 。 的使用对所有基于暴露的 治疗来说都是重要的 。 暴露 的核心是应用想象的或可视化 的暴露来促 进创伤记忆的情感平息 。 治疗者帮助孩子 回忆创伤 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 《中国特殊教育 》以拓 年第 期 总第 期 事件和重新经历所有相关的想法和情感 , 通过这种方 式痛苦能被控制而不是被放大 。 这首先依赖于一个 安全 、信任环境的建立 , 在这个环境 中 , 创伤事件能被 回忆和讨论 。 治疗者必须准备询问孩子的创伤经历 。 年幼的孩子可能被要求画 出他们的经历来促进情感 平息 〔” 〕, 也 可能使用 游戏 方式来 达到这一 目的〔’ 。 暴露很少能在规定的治疗时间内做完 , 因此研究认为 长期的治疗会有更好的效果 。 一般来说 , 暴露治疗时 只需孩子一人在场 , 但是年龄较小的孩子可能需要家 长看护 。 最后 , 孩子应该在暴露之前尽可能地放松 , 可 以使用肌 肉松弛装置和 来确保孩子是放松 的 。 丧失亲人的儿童其艺术作品 中所呈现的象征 图 形与一般孩子不同 , 他们 以色彩 、 图形等象征方式来 呈现 自己 内心对哀伤 、死亡的感受 。 在他们的作品中 经常呈现的图形包括 云 、花 、 眼泪 、雨 、彩虹 、棺材 打 开 、或 已封 的棺木 、 墓碑 、 墓 园 、 天使 、 守丧者等 〔” 〕。 等 指 出 , 灾难后 , 孩子在画 图选择色 彩时会 出现一些特殊 的状况 , 基本上 , 他们认 为孩子 是运用色彩来 呈现 自己 内心 的痛苦 焦虑 、 无助 、 孤 独 、哀伤 、恐惧 、 受伤 、 害怕 , 甚至是恐怖和绝望 , 令人 惊讶的是他们会在 图中画上 “ 黑太 阳 ” 的 象征 。 尤其在灾后的儿童作品中 , 经常最多只用 个颜色 , 其 中第一个选择 的色彩 以黑色最 多 , 另一 个是红色 。 当有很多颜色的图画纸时 , 孩子通常只选 择 白色 , 这个现象与一般儿童的选择相 比较的确有些 不寻常 。 游戏就如同儿童的语言 , 运用游戏作为儿童 治疗 的互动媒介似乎是最 自然的一种方式 。 认为通过治疗性的游戏 , 并借助治疗师的引导 技巧 、 治疗师与儿童 的互动关系 , 来发现儿童的特殊 问题 , 使儿童在现实世界中也能真正改变 。 结束和再次干预 当治疗接近结束时 , 治疗师应该要求儿童确定在 治疗 中学到了什么 和描述他们将怎样应付未来 日子 里出现的创伤唤起 以及任何长期的影 响 。 关注孩子 的兴趣 、爱好 , 这对未来是有帮助的 。 讨论 的过程可 以制作成录像带给孩子 以后使用 。 再次干预也应该 被讨论 , 而且应鼓励孩子识别潜在的临界压力情境 。 在这些临界压力情境 中 , 孩子被要求采用 问题解决策 略 , 要运用他们学到的应付技能 , 这个时候 , 录像带能 起到显著的作用 。 在治疗结束后的几个月中 特别是 重新上学前后或创伤发生纪念 日前后 安排一到两次 的强化治疗是很有帮助的 , 治疗集中在应付技能上 。 除了 上 述 的 认 知 行 为 疗 法 外 , 还 有 心 理 疏 泄 、 眼 动 脱 敏 和 再 加 工 、心理动力治疗 巧 而。 、 团体治疗 、催 眠 ” 等多种治疗方 法 。 积极的社会支持 社会支持包括家庭 、 社区 、 自助群体等 。 由于一 些急性创伤仅发生在个人或少数群体 , 未能引起社会 广泛注意 , 当事人极易产生负性情绪 , 增加除急性事 件以外的应激 。 社会支持干预系统 中 , 家庭支持治疗 效果最为显著 , 治疗者应正确评估当事人的家庭支持 能力 , 并帮助其强化这些能力 , 以减少个体无理性 的 恐惧 。 家庭治疗的关键条件是引起创伤的紧张性刺 激是清晰的 , 问题要指 向全家 , 而非完全 由受害者个 人承担扛’ 。 但是 , 若儿童 、青少年的创伤来 自于家庭 成员特别是父母的虐待 , 那么受害者得到家庭支持的 程度也会明显地减少 , 甚至根本得不到支持 , 这种情 况在乱伦关系中尤其突出〔’ 〕。 小结 创伤后应激障碍 】 自 年在美国精神障 碍诊断与统计手册 一 中首次引人后 , 就成为 心理学研究的焦点之一 , 迄今也积累了相当丰富的资 料 。 但是 , 许多学者的研究结果不尽一致甚至相互矛 盾 , 而且 名 这一诊断概念本身也在不断地变化与 更新 。 如何在理论上把握 的本质 以及 编制一 些信 、效度较好的 、 应用于不同年龄的诊断量表 , 这些 都是迫切需要解决的问题 。 中国由于客观因素所限 , 目前对 于儿童 巧 的 干预研究仍处于起步阶段 。 社会各 阶层对早期 的心 理干预重视不够 , 缺乏足够的社会支持 。 在实际干预 的实施中又缺乏接受过专业训练 、具有丰富经验的心 理工作者 , 往往错过 了最佳时机 , 甚至有时干预措施 不 当 、干预不力反而会降低创伤后应激障碍发生的阑 值 , 增加其发生率 。 目前中国的干预模式大多是借鉴 国外的现有模式 , 少有根据 国内实际情况 、结合儿童 自身发展的特点而制定的具有可操作性的干预模式 , 应用过程 中难免会 出现差错二川 。 因此 , 建立符合我 国国情的儿童创伤干预模式势在必行 。 参考文献 , , , 即 邵 , , © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 儿 创伤后应激障碍的症状表现与干预策略 李成齐 巧 , , , 叮 , , 一 州 , 珍 , , 记 哪 叮 , , 一 赵垂智 , 李俊福 , 王 明 山 等 地震后 个 月 受 灾青 少年 川 及 其相 关 因 素 中国 心 理 卫 生 杂 志 , , 一 刘爱忠 , 谭红 专 , 周 价等 洪 灾 区 儿 童创 伤 性应 激 障碍的 流 行 病 学研 究 中 国 公 共 卫 生 , , 科 一 , , 而 卿 , , 一 汪 向 东 , 高岚 灾 害后 的精神及行 为 障碍 中华精 神科杂志 , , 一 久 留一 郎 , 罗丹 灾难受 害者的 心 理 与 社会 支持 湖南 医科 大 学学报 社会科 学版 , , 一 翟金 国 , 赵靖平 创伤 后应激障碍 药物 治 疗新进展 及临床评价 中国 医 院 用 药评 价 与 分析 , , 一 刘 庆海 , 王贵 山 创伤 后应激障碍的 治 疗进展 国 外医 学精神病 学分册 , , 一 , 一 记 , , 一 币 , , 一 比 记 ” , 以 〕, 一 巧 , 砒 耳 , , 一 , , , 沈 群 耳 , , 一 , , 汀 , , 一 程灵芝 , 李川 云 , 刘 晓红等 急性应激干预的 原 则 和方 法 中国临床康复 , , 一 徐汉 明 , 刘安 求 儿童性虐待对 受害者心 理状况 的影响 医 学与社会 , , 一 尚 蕾 , 王择青 创 伤 后 的 应 激 障碍及 其 预 测 因 素 中国临床康复 , , 一 〔流 耳 , 罗 , , 创叉〕 脚 胡 ’ , , 叮 , 毗 仕 责任编校 张冲 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net