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非结核分枝杆菌疾病的现代诊断与治疗

2009-07-26 3页 pdf 267KB 37阅读

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非结核分枝杆菌疾病的现代诊断与治疗 中国感染控制杂志2009年 1月第 8卷第 1期 chin J Infect control vol 8 No 1 Jan 2()09 非结核分枝杆菌疾病的现代诊断与治疗 李 洁 译 徐秀华 审校 (中南大学湘雅医院,湖南 长沙 410()I18) [关 键 词] 分枝杆菌属;非结核分枝杆菌;感染 ;诊断;治疗 [中图分类号] R378.91 [文献标识码] A [文章编号] 非结核分枝杆菌(N0 6Prc zD ∞ f 一 “m)常存在于 自然环境中,可引起人类的慢性疾 病。其感染发病率逐年上升,临...
非结核分枝杆菌疾病的现代诊断与治疗
中国感染控制杂志2009年 1月第 8卷第 1期 chin J Infect control vol 8 No 1 Jan 2()09 非结核分枝杆菌疾病的现代诊断与治疗 李 洁 译 徐秀华 审校 (中南大学湘雅医院,湖南 长沙 410()I18) [关 键 词] 分枝杆菌属;非结核分枝杆菌;感染 ;诊断;治疗 [中图分类号] R378.91 [文献标识码] A [文章编号] 非结核分枝杆菌(N0 6Prc zD ∞ f 一 “m)常存在于 自然环境中,可引起人类的慢性疾 病。其感染发病率逐年上升,临床诊断和治疗较困 难,且存在争议,需要长期而难以耐受的治疗过程, 不易根治。美国胸科协会于 2007年第 3次发布了 关于非结核分枝杆菌疾病的诊疗指南,阐明其感染 的流行病学、诊断、治疗和预后。 1 流行病学 全球均有非结核分枝杆菌疾病发生 ,大多数 经济 发 达 国 家报 道 其 发生 率 为 1/1【)(】()()()~ 2/1()(】0()(】;由于监测资料不完善和感染以散发性居 多,有些尚未报道。尽管如此,其感染仍每年增长 8 9/6~9 。2003年,美国非结核分枝杆菌疾病的发 生率为 14.1/1()(】0()(】,临床性疾病在白人和免疫力 低下的人群中更常见。 已知引起人类疾病的非结核分枝杆菌有 120 种,鸟肿分枝杆 菌复合体 (A ∞6nc 。 c0 9 Lz)和堪萨斯分枝杆菌(M c0沈c r 忌以 一 s s )最常见。鸟肿分枝杆菌复合体包括2种菌,即 鸟肿分枝杆菌( y∞ f “ )和胞内分枝 杆菌 (M fD f£Pr 乱 £r fPzz rP),几乎 占非结 核分枝杆菌感染的 1/2。鸟肿分枝杆菌主要引起播 散性疾病,而胞内分枝杆菌更常见于呼吸道感染。其 他引起感染的非结核分枝杆菌为戈登分枝杆菌(M 一 c0 f 8 柳z gD 舰e)、龟分枝杆菌(^ ∞ c D加 )、偶发分枝杆菌( f0 gr 鲫z如 ) 和脓肿分枝杆菌(』、 ∞ f 蜊 口6 哪 s)等。 非结核分枝杆菌常常可以从自然环境和室内用 水中分离出来 ,是人类大多数感染的主要来源。许 · 69 · . 译 文 . 多非结核分枝杆菌,尤其是蟾分枝杆菌(M ∞ c r m z删o )、堪萨斯分枝杆菌和猿分枝杆菌(^ 一 c0 c r s 口e)常可以从城市水源中分离到。 因此,并非所有的非结核分枝杆菌的分离都代有 真正的感染,也可能为定植或污染。 2 人类非结核分枝杆菌疾病 94 的非结核分枝杆菌感染有肺部临床表现, 也可涉及皮肤、骨骼和淋巴结。感染有时呈播散性, 如不及时治疗 ,可以致命。 慢性肺部疾病是非结核分枝杆菌感染最常见的 临床类型,多数由鸟肿分枝杆菌复合体引起,其次是 堪萨斯分枝杆菌。免疫抑制的患者及肺部有器质性 疾病的患者为高发人群,尤其是慢性阻塞性肺部疾病 和支气管扩张患者。因此,非结核分枝杆菌感染在下 列人群中显著增多:肺泡蛋白沉积、尘肺、肺囊性纤维 化及食管动力失调等患者,肺结核引起的实质性瘢痕 和纤维化也可增加非结核分枝杆菌感染的危险陛。 非结核分枝杆菌肺病常伴随某些症状,如慢性 或复发性咳嗽、咳痰、呼吸困难,也可发生全身症状, 如发热、乏力、不适、盗汗、消瘦等,偶有咯血。非结 核分枝杆菌肺病有时与活动性肺结核相似,尤其是 堪萨斯分枝杆菌引起的感染。 非结核分枝杆菌肺病主要有 2种肺部表现:纤维 结节性疾病和结节性支气管扩张性肺病,每种表现均 有各 自的流行病学特征及临床过程。一般认为空洞/ 纤维结节性疾病是非结核分枝杆菌肺病的主要表现, 多发生于40~50岁的男性,常见于吸烟者、慢性阻塞 性肺部疾病患者和酗酒者。肺尖纤维空洞性改变为 典型特点。患者常发生咳嗽、咯血及全身症状,可通 [收稿日期] 20()8一()4—29 [作者简介] 李洁(1968一),女(汉族),湖南省长沙市人,检验师,主要从事医院感染微生物检验研究。 [通讯作者] 李洁 E-mail:jl20【】8@hotmaiL com · 7()· 中国感染控制杂志2()()9年 1月第 8卷第 1期 chin J Infect Cont rol V0l 8 No 1 Jan 2【JI 过胸片及临床表现与结核病相区别。此外,抗酸染色 为强阳性。非结核分枝杆菌疾病如不治疗,将迅速进 展,导致广泛的肺空洞、纤维化及呼吸衰竭。 结节性支气管扩张性疾病主要见于既往无肺病 史的老年妇女(80 ),多数患者为白种人(95 ),平 均发病年龄 7()岁。患者很少有吸烟及酗酒史,常有 相同的体型:偏瘦、漏斗胸、脊柱后侧凸、脊柱侧凸及 三尖瓣脱垂,这些体型在临床上称为 “Windennere女 士综合征”。X线显示典型的外周支气管血管小结节 呈树芽状密度分布,局灶性圆柱状支气管扩张,最常累 及右上叶和舌叶。结节性支气管扩张f生疾病通常较轻 微,病程进展缓慢,但可以造成严重的疾患或死亡。 2.1 过敏性肺炎 非结核分枝杆菌感染可表现为 过敏性肺部综合征,即通常所称的“热浴肺病”,表现 为实质性肺炎和活动性感染。临床表现常为亚急 性,主要症状为咳嗽、气促及发热,肺结节性炎症常 见,可以进展为低氧血症呼吸衰竭,与其他过敏性肺 炎相似。患者常为年轻人和非吸烟者。胸部 X线 检查显示弥漫性结节性浸润及毛玻璃样改变,病变 常分布在肺中叶。根据此特点可与其他过敏性肺炎 及其他结节病相区别。组织病理学检查显示非坏死 性肉芽肿及机化性肺炎。过敏性肺炎的诊断需根据 非结核分枝杆菌的分离及相应的临床症状、X线检 查和病理学检查。 避免接触过敏原是阻止疾病发展的关键。皮质 类固醇可改善通气功能,抗菌药物治疗有助于康复。 为防止疾病的慢性进展,与其他非结核杆菌疾病不 同,短疗程(3~6个月)的抗菌药物治疗有效,且预 后好,经治疗后症状可以迅速消失。 2.2 播散性非结核分枝杆菌感染 播散性非结核 分枝杆菌感染具有致命性,几乎只发生于艾滋病患 者中。而在其他免疫抑制性疾病的患者中少见,已 有报道感染发生于心、肾移植与长期使用皮质类固 醇及白血病患者中,大多数感染是由鸟肿分枝杆菌 及堪萨斯分枝杆菌引起。播散性非结核分枝杆菌感 染在进展期艾滋病患者中不鲜见,感染危险性随 CD4计数的逐渐减少而增高。其常发生于 CD4计 数低于 25的患者,而 CD4计数低于 50的患者,已 具有危险性。其临床表现及体征包括:贫血、发热、 盗汗、消瘦、肝脾大。对于最初接受抗逆转录病毒治 疗的患者,播散性非结核分枝杆菌感染可能会与免 疫重建综合征相混淆。免疫重建综合征是接受高效 抗艾滋病病毒感染治疗患者产生的对无痛性非结核 分枝杆菌感染的强烈局部炎症反应,表现为疼痛性 化脓性淋巴结病、肺部浸润及皮肤脓肿。 艾滋病和非结核分枝杆菌感染应同时治疗,大 环内酯类药物是播散性非结核分枝杆菌感染的基本 治疗药物,但在仅接受此类药物治疗的患者中,50 仍会产生耐药性而导致治疗失败,所以治疗方案应 包含乙胺丁醇和利福平。 2.3 分枝杆菌淋巴结炎 虽然由分枝杆菌感染而 导致的淋巴结炎发生率不高,但美国每年仍有约 3()()例感染发生。由于诊断时未考虑此感染以及未 分离出非结核分枝杆菌,真正的非结核分枝杆菌淋 巴结炎病例数高于此数字。成年人如果无艾滋病病 毒感染,很少发生此感染。所以,非结核分枝杆菌淋 巴结炎主要发生在儿童。颈淋巴结炎是最常见的类 型,8() 由鸟肿分枝杆菌复合体引起,其次为瘰疬分 枝杆菌(M ∞6nc据r{ sc rfJ £“ce Ⅲ)、麻尔摩尔 分枝杆菌(M ∞ c ,. 以z 0e sP)及嗜血分枝 杆菌( f0 Pr “ enⅢo声 z )。临床表现常 在不知不觉间加剧,全身性症状少见,最常见的症状 为无触痛性、单侧(95 )腺病,常累及颌下、颏下、颈 部或耳前的淋巴结,受累的淋巴结可能会迅速肿大、 破溃形成引流性窦道。诊断应依据淋巴结是否分离 出非结核分枝杆菌。对于可疑的病例,由于用细针 抽吸或切开引流易形成瘘管,最好采用切除性活检。 治疗采取对累及的淋巴结进行外科手术切除,经切 除后,95 的患者可治愈,如无其他部位感染,一般 不需进行内科治疗。 3 非结核分枝杆菌疾病的诊断 非结核分枝杆菌普遍存在于环境中,多数为污 染菌。此类菌也可定植于肺结构异常患者的呼吸 道。分离自呼吸道的非结核分枝杆菌并不代表有真 正的感染,诊断还必须有临床症状及 x线检查的支 持。非结核分枝杆菌肺部感染(最常见的感染部位) 的诊断必须进行支气管物培养,且必须在不同的日 期进行3次痰培养,其中2次必须为阳性。如果痰 培养常为阴性者可进行支气管镜冲洗或支气管镜灌 洗培养,单次培养阳性可作为诊断依据。从活检标 本(经支气管肺部活检、外科手术肺部活检或感染组 织切除活检)分离出非结核分枝杆菌或病理检查显 示为肉芽肿性炎症也可以作为诊断依据。根据临床 及 x线检查高度怀疑的患者,如果非结核分枝杆菌 培养为阴性,应重复进行培养。单次非结核分枝杆 菌培养阳性不能肯定为非结核分枝杆菌疾病。污染 中国感染控制杂志 2()()9年 1月第 8卷第 1期 chin J Infect cont r(】l Vol 8 No 1 Jan 2()()9 是常见的,尤其是痰标本。即使用 自来水冲洗支气 管镜或培养皿也可以产生污染而导致假阳性。因 此,明确诊断必须根据高度怀疑的临床症状和可信 的微生物学检查,所有的阳性培养结果都应高度怀 疑,尤其是罕见的细菌及常构成污染的细菌,如戈登 分枝杆菌、产黏液分枝杆菌(M.y∞ c ∞一 gP f“ )、土分枝杆菌(A ∞ c “m Pr e)、堪 萨斯分枝杆菌及脓肿分枝杆菌。 非结核分枝杆菌疾病的表现与活动性肺结核相 似,均能产生空洞性浸润、肺外疾病、肉芽肿、咯血及 全身症状。因此,所有被怀疑的非结核分枝杆菌疾 病必须排除结核病,尤其是抗酸染色阳性。其他的 肺部肉芽肿性疾病,如类肉瘤病及真菌感染也与非 结核分枝杆菌疾病相似,应加以鉴别。 4 非结核分枝杆菌疾病的治疗 非结核分枝杆菌疾病的治疗很少是及时的,因 为其诊断常常很难确定。有些患者仅有轻微的症状 及不明显的X线表现,治疗常被延误。根治也很困 难。另外,治疗费用昂贵,副作用多,患者常难以忍 受。所以,临床医生应根据疾病进展的危险性与高 额费用及药物的毒副作用等方面平衡考虑对患者的 治疗。并非所有的患者都必须将治愈作为最终的治 疗目标,对于有些患者,缓解症状及尽可能地减缓疾 病的进展也可以作为合理的 目标。治愈常常很困 难,对于刚开始接受治疗的患者,应将临床症状、X 线表现及微生物检查结果的改善作为合理的治疗 目 标。非结核分枝杆菌疾病的治疗应包括多种药物, 尽可能地清除致病菌及减少其耐药性,基础药物包 括大环内酯类药物、乙胺丁醇及利福平,最好 3种药 物同时用,以免产生耐药性。在大多数情况下,每日 均应进行治疗,但对于不能耐受及不需强化治疗的患 者应进行间歇性治疗(每周 3次)。大环内酯类药物 是治疗非结核分枝杆菌疾病最有效的药物,因此,美 国胸科协会推荐所有的治疗非结核分枝杆菌感染的 方案均应包括大环内酯类药物。一般认为克拉霉素 效果较好,而患者则对阿奇霉素有较好的耐受性。 结节性支气管扩张性肺病、病情较轻及无痛性 感染的患者,可以采用每周 3次的治疗方案,即:每 次克拉霉素 1 000 mg或阿奇霉素 50()mg+乙胺丁 醇 25 mg/ +利福平 1()mg/kg(最大剂量 6()(】mg/ 次)。对于有空洞性疾病、以前有治疗史及病情一般 或严重的患者,不推荐间歇性药物治疗。如患者有 · 71 · 空洞/纤维结节性疾病或严重全身性感染,则须进行 更积极的(强化)治疗,推荐的治疗方案为三联用药, 可考虑:克拉霉素 1()00 mg/d(或 5()O mg/次,2次/ d)或阿奇霉素 25()mg/d;利福布汀 150~3()()mg/d 或利福平 1()mg/(kg·d)(最大剂量 600 mg/d);乙 胺丁醇 15 mg/(kg·d)。对于严重或顽固性疾病的 患者,可考虑阿米卡星静脉给药或链霉素肌内注射 2 ~ 3个月。治疗成功的标准要根据症状是否消除(或 控制)及痰培养是否转阴,治疗期间应每日进行痰培 养,以评估治疗效果及指导治疗的持续时问。临床症 状常在治疗 4~6个月内缓解,患者在接受多药治疗 方案(包括大环内酯类药物)的6~12个月内痰培养 转阴,痰培养转阴后,应持续治疗一年。因此,治疗持 续时间一般为 18~24个月,对于有些患者,则可能需 要更长时间。 非结核分枝杆菌疾病的治疗失败并不鲜见,如 果患者在适当药物治疗后 6个月内未见临床症状好 转或 12个月后痰培养未转阴,可认为治疗失败。治 疗失败与下列因素有关:患者对治疗的不顺应或不 耐受,有空洞或支气管扩张,对药物耐药(尤其是大 环内酯类药物),复发和再感染也很常见,但可能与 对药物的敏感性无关。患者如果对大环内酯类药物 耐药,约 1/3在 1年内死亡,约 1/2在 2年内死亡。 对于产生耐药的患者,延长药物治疗过程,包括肠道 内给药及外科手术切除可得到一定的改善。治疗失 败的患者再次接受治疗后很难产生理想的效果,因 此,人们提倡初始治疗采用强化方案,但是,强化治 疗方案必须权衡治疗效果及药物毒副作用的利弊。 外科切除可作为非结核分枝杆菌感染的辅助疗 法,适用于内科治疗无效或失败及复发性与顽固性 咯血的患者。对大环内酯类药物耐药的患者,外科 手术联合多药治疗方案明显优于单纯的内科药物治 疗。外科切除对于局灶性疾病效果最明显,对于非 结核分枝杆菌感染引起的孤立性肺结节也有疗效。 由于非结核分枝杆菌感染治疗的长期性、难以 耐受性和常见的无效性,尤其是 日益增多的非结核 分枝杆菌感染,临床医生应充分熟知和重视非结核 分枝杆菌引起的疾病,尽早诊断与治疗。 [参 考 文 献] [1] christopher J.Nontubercul。us mycobacteria:Update on diag nosis and treatment[EB/0I ].[2007].http://ww med scape.com/viewarticle/568541.
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