非结核分枝杆菌疾病的现代诊断与治疗
中国感染控制杂志2009年 1月第 8卷第 1期 chin J Infect control vol 8 No 1 Jan 2()09
非结核分枝杆菌疾病的现代诊断与治疗
李 洁 译 徐秀华 审校
(中南大学湘雅医院,湖南 长沙 410()I18)
[关 键 词] 分枝杆菌属;非结核分枝杆菌;感染 ;诊断;治疗
[中图分类号] R378.91 [文献标识码] A [文章编号]
非结核分枝杆菌(N0 6Prc zD ∞ f 一
“m)常存在于 自然环境中,可引起人类的慢性疾
病。其感染发病率逐年上升,临...
中国感染控制杂志2009年 1月第 8卷第 1期 chin J Infect control vol 8 No 1 Jan 2()09
非结核分枝杆菌疾病的现代诊断与治疗
李 洁 译 徐秀华 审校
(中南大学湘雅医院,湖南 长沙 410()I18)
[关 键 词] 分枝杆菌属;非结核分枝杆菌;感染 ;诊断;治疗
[中图分类号] R378.91 [文献标识码] A [文章编号]
非结核分枝杆菌(N0 6Prc zD ∞ f 一
“m)常存在于 自然环境中,可引起人类的慢性疾
病。其感染发病率逐年上升,临床诊断和治疗较困
难,且存在争议,需要长期而难以耐受的治疗过程,
不易根治。美国胸科协会于 2007年第 3次发布了
关于非结核分枝杆菌疾病的诊疗指南,阐明其感染
的流行病学、诊断、治疗和预后。
1 流行病学
全球均有非结核分枝杆菌疾病发生 ,大多数
经济 发 达 国 家报 道 其 发生 率 为 1/1【)(】()()()~
2/1()(】0()(】;由于监测资料不完善和感染以散发性居
多,有些尚未报道。尽管如此,其感染仍每年增长
8 9/6~9 。2003年,美国非结核分枝杆菌疾病的发
生率为 14.1/1()(】0()(】,临床性疾病在白人和免疫力
低下的人群中更常见。
已知引起人类疾病的非结核分枝杆菌有 120
种,鸟肿分枝杆 菌复合体 (A ∞6nc 。
c0 9 Lz)和堪萨斯分枝杆菌(M c0沈c r 忌以 一
s s )最常见。鸟肿分枝杆菌复合体包括2种菌,即
鸟肿分枝杆菌( y∞ f “ )和胞内分枝
杆菌 (M fD f£Pr 乱 £r fPzz rP),几乎 占非结
核分枝杆菌感染的 1/2。鸟肿分枝杆菌主要引起播
散性疾病,而胞内分枝杆菌更常见于呼吸道感染。其
他引起感染的非结核分枝杆菌为戈登分枝杆菌(M 一
c0 f 8 柳z gD 舰e)、龟分枝杆菌(^ ∞ c
D加 )、偶发分枝杆菌( f0 gr 鲫z如 )
和脓肿分枝杆菌(』、 ∞ f 蜊 口6 哪 s)等。
非结核分枝杆菌常常可以从自然环境和室内用
水中分离出来 ,是人类大多数感染的主要来源。许
· 69 ·
. 译 文 .
多非结核分枝杆菌,尤其是蟾分枝杆菌(M ∞ c
r m z删o )、堪萨斯分枝杆菌和猿分枝杆菌(^ 一
c0 c r s 口e)常可以从城市水源中分离到。
因此,并非所有的非结核分枝杆菌的分离都代
有
真正的感染,也可能为定植或污染。
2 人类非结核分枝杆菌疾病
94 的非结核分枝杆菌感染有肺部临床表现,
也可涉及皮肤、骨骼和淋巴结。感染有时呈播散性,
如不及时治疗 ,可以致命。
慢性肺部疾病是非结核分枝杆菌感染最常见的
临床类型,多数由鸟肿分枝杆菌复合体引起,其次是
堪萨斯分枝杆菌。免疫抑制的患者及肺部有器质性
疾病的患者为高发人群,尤其是慢性阻塞性肺部疾病
和支气管扩张患者。因此,非结核分枝杆菌感染在下
列人群中显著增多:肺泡蛋白沉积、尘肺、肺囊性纤维
化及食管动力失调等患者,肺结核引起的实质性瘢痕
和纤维化也可增加非结核分枝杆菌感染的危险陛。
非结核分枝杆菌肺病常伴随某些症状,如慢性
或复发性咳嗽、咳痰、呼吸困难,也可发生全身症状,
如发热、乏力、不适、盗汗、消瘦等,偶有咯血。非结
核分枝杆菌肺病有时与活动性肺结核相似,尤其是
堪萨斯分枝杆菌引起的感染。
非结核分枝杆菌肺病主要有 2种肺部表现:纤维
结节性疾病和结节性支气管扩张性肺病,每种表现均
有各 自的流行病学特征及临床过程。一般认为空洞/
纤维结节性疾病是非结核分枝杆菌肺病的主要表现,
多发生于40~50岁的男性,常见于吸烟者、慢性阻塞
性肺部疾病患者和酗酒者。肺尖纤维空洞性改变为
典型特点。患者常发生咳嗽、咯血及全身症状,可通
[收稿日期] 20()8一()4—29
[作者简介] 李洁(1968一),女(汉族),湖南省长沙市人,检验师,主要从事医院感染微生物检验研究。
[通讯作者] 李洁 E-mail:jl20【】8@hotmaiL com
· 7()· 中国感染控制杂志2()()9年 1月第 8卷第 1期 chin J Infect Cont rol V0l 8 No 1 Jan 2【JI
过胸片及临床表现与结核病相区别。此外,抗酸染色
为强阳性。非结核分枝杆菌疾病如不治疗,将迅速进
展,导致广泛的肺空洞、纤维化及呼吸衰竭。
结节性支气管扩张性疾病主要见于既往无肺病
史的老年妇女(80 ),多数患者为白种人(95 ),平
均发病年龄 7()岁。患者很少有吸烟及酗酒史,常有
相同的体型:偏瘦、漏斗胸、脊柱后侧凸、脊柱侧凸及
三尖瓣脱垂,这些体型在临床上称为 “Windennere女
士综合征”。X线显示典型的外周支气管血管小结节
呈树芽状密度分布,局灶性圆柱状支气管扩张,最常累
及右上叶和舌叶。结节性支气管扩张f生疾病通常较轻
微,病程进展缓慢,但可以造成严重的疾患或死亡。
2.1 过敏性肺炎 非结核分枝杆菌感染可表现为
过敏性肺部综合征,即通常所称的“热浴肺病”,表现
为实质性肺炎和活动性感染。临床表现常为亚急
性,主要症状为咳嗽、气促及发热,肺结节性炎症常
见,可以进展为低氧血症呼吸衰竭,与其他过敏性肺
炎相似。患者常为年轻人和非吸烟者。胸部 X线
检查显示弥漫性结节性浸润及毛玻璃样改变,病变
常分布在肺中叶。根据此特点可与其他过敏性肺炎
及其他结节病相区别。组织病理学检查显示非坏死
性肉芽肿及机化性肺炎。过敏性肺炎的诊断需根据
非结核分枝杆菌的分离及相应的临床症状、X线检
查和病理学检查。
避免接触过敏原是阻止疾病发展的关键。皮质
类固醇可改善通气功能,抗菌药物治疗有助于康复。
为防止疾病的慢性进展,与其他非结核杆菌疾病不
同,短疗程(3~6个月)的抗菌药物治疗有效,且预
后好,经治疗后症状可以迅速消失。
2.2 播散性非结核分枝杆菌感染 播散性非结核
分枝杆菌感染具有致命性,几乎只发生于艾滋病患
者中。而在其他免疫抑制性疾病的患者中少见,已
有报道感染发生于心、肾移植与长期使用皮质类固
醇及白血病患者中,大多数感染是由鸟肿分枝杆菌
及堪萨斯分枝杆菌引起。播散性非结核分枝杆菌感
染在进展期艾滋病患者中不鲜见,感染危险性随
CD4计数的逐渐减少而增高。其常发生于 CD4计
数低于 25的患者,而 CD4计数低于 50的患者,已
具有危险性。其临床表现及体征包括:贫血、发热、
盗汗、消瘦、肝脾大。对于最初接受抗逆转录病毒治
疗的患者,播散性非结核分枝杆菌感染可能会与免
疫重建综合征相混淆。免疫重建综合征是接受高效
抗艾滋病病毒感染治疗患者产生的对无痛性非结核
分枝杆菌感染的强烈局部炎症反应,表现为疼痛性
化脓性淋巴结病、肺部浸润及皮肤脓肿。
艾滋病和非结核分枝杆菌感染应同时治疗,大
环内酯类药物是播散性非结核分枝杆菌感染的基本
治疗药物,但在仅接受此类药物治疗的患者中,50
仍会产生耐药性而导致治疗失败,所以治疗方案应
包含乙胺丁醇和利福平。
2.3 分枝杆菌淋巴结炎 虽然由分枝杆菌感染而
导致的淋巴结炎发生率不高,但美国每年仍有约
3()()例感染发生。由于诊断时未考虑此感染以及未
分离出非结核分枝杆菌,真正的非结核分枝杆菌淋
巴结炎病例数高于此数字。成年人如果无艾滋病病
毒感染,很少发生此感染。所以,非结核分枝杆菌淋
巴结炎主要发生在儿童。颈淋巴结炎是最常见的类
型,8() 由鸟肿分枝杆菌复合体引起,其次为瘰疬分
枝杆菌(M ∞6nc据r{ sc rfJ £“ce Ⅲ)、麻尔摩尔
分枝杆菌(M ∞ c ,. 以z 0e sP)及嗜血分枝
杆菌( f0 Pr “ enⅢo声 z )。临床表现常
在不知不觉间加剧,全身性症状少见,最常见的症状
为无触痛性、单侧(95 )腺病,常累及颌下、颏下、颈
部或耳前的淋巴结,受累的淋巴结可能会迅速肿大、
破溃形成引流性窦道。诊断应依据淋巴结是否分离
出非结核分枝杆菌。对于可疑的病例,由于用细针
抽吸或切开引流易形成瘘管,最好采用切除性活检。
治疗采取对累及的淋巴结进行外科手术切除,经切
除后,95 的患者可治愈,如无其他部位感染,一般
不需进行内科治疗。
3 非结核分枝杆菌疾病的诊断
非结核分枝杆菌普遍存在于环境中,多数为污
染菌。此类菌也可定植于肺结构异常患者的呼吸
道。分离自呼吸道的非结核分枝杆菌并不代表有真
正的感染,诊断还必须有临床症状及 x线检查的支
持。非结核分枝杆菌肺部感染(最常见的感染部位)
的诊断必须进行支气管物培养,且必须在不同的日
期进行3次痰培养,其中2次必须为阳性。如果痰
培养常为阴性者可进行支气管镜冲洗或支气管镜灌
洗培养,单次培养阳性可作为诊断依据。从活检标
本(经支气管肺部活检、外科手术肺部活检或感染组
织切除活检)分离出非结核分枝杆菌或病理检查显
示为肉芽肿性炎症也可以作为诊断依据。根据临床
及 x线检查高度怀疑的患者,如果非结核分枝杆菌
培养为阴性,应重复进行培养。单次非结核分枝杆
菌培养阳性不能肯定为非结核分枝杆菌疾病。污染
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是常见的,尤其是痰标本。即使用 自来水冲洗支气
管镜或培养皿也可以产生污染而导致假阳性。因
此,明确诊断必须根据高度怀疑的临床症状和可信
的微生物学检查,所有的阳性培养结果都应高度怀
疑,尤其是罕见的细菌及常构成污染的细菌,如戈登
分枝杆菌、产黏液分枝杆菌(M.y∞ c ∞一
gP f“ )、土分枝杆菌(A ∞ c “m Pr e)、堪
萨斯分枝杆菌及脓肿分枝杆菌。
非结核分枝杆菌疾病的表现与活动性肺结核相
似,均能产生空洞性浸润、肺外疾病、肉芽肿、咯血及
全身症状。因此,所有被怀疑的非结核分枝杆菌疾
病必须排除结核病,尤其是抗酸染色阳性。其他的
肺部肉芽肿性疾病,如类肉瘤病及真菌感染也与非
结核分枝杆菌疾病相似,应加以鉴别。
4 非结核分枝杆菌疾病的治疗
非结核分枝杆菌疾病的治疗很少是及时的,因
为其诊断常常很难确定。有些患者仅有轻微的症状
及不明显的X线表现,治疗常被延误。根治也很困
难。另外,治疗费用昂贵,副作用多,患者常难以忍
受。所以,临床医生应根据疾病进展的危险性与高
额费用及药物的毒副作用等方面平衡考虑对患者的
治疗。并非所有的患者都必须将治愈作为最终的治
疗目标,对于有些患者,缓解症状及尽可能地减缓疾
病的进展也可以作为合理的 目标。治愈常常很困
难,对于刚开始接受治疗的患者,应将临床症状、X
线表现及微生物检查结果的改善作为合理的治疗 目
标。非结核分枝杆菌疾病的治疗应包括多种药物,
尽可能地清除致病菌及减少其耐药性,基础药物包
括大环内酯类药物、乙胺丁醇及利福平,最好 3种药
物同时用,以免产生耐药性。在大多数情况下,每日
均应进行治疗,但对于不能耐受及不需强化治疗的患
者应进行间歇性治疗(每周 3次)。大环内酯类药物
是治疗非结核分枝杆菌疾病最有效的药物,因此,美
国胸科协会推荐所有的治疗非结核分枝杆菌感染的
方案均应包括大环内酯类药物。一般认为克拉霉素
效果较好,而患者则对阿奇霉素有较好的耐受性。
结节性支气管扩张性肺病、病情较轻及无痛性
感染的患者,可以采用每周 3次的治疗方案,即:每
次克拉霉素 1 000 mg或阿奇霉素 50()mg+乙胺丁
醇 25 mg/ +利福平 1()mg/kg(最大剂量 6()(】mg/
次)。对于有空洞性疾病、以前有治疗史及病情一般
或严重的患者,不推荐间歇性药物治疗。如患者有
· 71 ·
空洞/纤维结节性疾病或严重全身性感染,则须进行
更积极的(强化)治疗,推荐的治疗方案为三联用药,
可考虑:克拉霉素 1()00 mg/d(或 5()O mg/次,2次/
d)或阿奇霉素 25()mg/d;利福布汀 150~3()()mg/d
或利福平 1()mg/(kg·d)(最大剂量 600 mg/d);乙
胺丁醇 15 mg/(kg·d)。对于严重或顽固性疾病的
患者,可考虑阿米卡星静脉给药或链霉素肌内注射 2
~ 3个月。治疗成功的标准要根据症状是否消除(或
控制)及痰培养是否转阴,治疗期间应每日进行痰培
养,以评估治疗效果及指导治疗的持续时问。临床症
状常在治疗 4~6个月内缓解,患者在接受多药治疗
方案(包括大环内酯类药物)的6~12个月内痰培养
转阴,痰培养转阴后,应持续治疗一年。因此,治疗持
续时间一般为 18~24个月,对于有些患者,则可能需
要更长时间。
非结核分枝杆菌疾病的治疗失败并不鲜见,如
果患者在适当药物治疗后 6个月内未见临床症状好
转或 12个月后痰培养未转阴,可认为治疗失败。治
疗失败与下列因素有关:患者对治疗的不顺应或不
耐受,有空洞或支气管扩张,对药物耐药(尤其是大
环内酯类药物),复发和再感染也很常见,但可能与
对药物的敏感性无关。患者如果对大环内酯类药物
耐药,约 1/3在 1年内死亡,约 1/2在 2年内死亡。
对于产生耐药的患者,延长药物治疗过程,包括肠道
内给药及外科手术切除可得到一定的改善。治疗失
败的患者再次接受治疗后很难产生理想的效果,因
此,人们提倡初始治疗采用强化方案,但是,强化治
疗方案必须权衡治疗效果及药物毒副作用的利弊。
外科切除可作为非结核分枝杆菌感染的辅助疗
法,适用于内科治疗无效或失败及复发性与顽固性
咯血的患者。对大环内酯类药物耐药的患者,外科
手术联合多药治疗方案明显优于单纯的内科药物治
疗。外科切除对于局灶性疾病效果最明显,对于非
结核分枝杆菌感染引起的孤立性肺结节也有疗效。
由于非结核分枝杆菌感染治疗的长期性、难以
耐受性和常见的无效性,尤其是 日益增多的非结核
分枝杆菌感染,临床医生应充分熟知和重视非结核
分枝杆菌引起的疾病,尽早诊断与治疗。
[参 考 文 献]
[1] christopher J.Nontubercul。us mycobacteria:Update on diag
nosis and treatment[EB/0I ].[2007].http://ww med
scape.com/viewarticle/568541.
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