机械通气

null机 械 通 气机 械 通 气昆明医学院麻醉学专业 附二院麻醉学教研室 万林骏机械通气的发展机械通气的发展机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段之一，已有近600年的历史。 早在15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。 200年后的1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。机械通气的发展机械通气的发展因当时的技术粗糙，设备简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。 1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。机械通气的发展机械通气的发展面对这种局面，机械通气的研究在二个方面继续展开： 一是改进人工气道及正压通气技术，此方面的探索与19世纪的麻醉学技术的发展密不可分。 二是寻找其他途径，避免建立人工气道。此项探索促进了“铁肺”等体外负压通气技术的发展。机械通气的发展机械通气的发展1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。 其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来，故而到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。机械通气的发展机械通气的发展20世纪初，随着人工气道技术和喉镜直视气管插管技术的成熟，正压机械通气在麻醉和外科领域得以迅速发展。 1940年，第一台间歇正压通气（IPPV）麻醉呼吸机被发明，用于胸科手术和ARDS。 1946年，Bennet 公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压呼吸机。机械通气的发展机械通气的发展近年来，随着电子计算机技术、传感技术的飞速发展和对呼吸力学认识的不断深入，机械通气理论和技术都有了很大的发展。null机械通气的发展历程口对口人工呼吸1800年前，金匮要略、华佗医方中有类似体外按压人工呼吸的记载。1300年前，圣经上有“口对口”描述。无创正压机械通气有创1792年，首次在人身上实施气管切开、插管及风箱式正压通气技术。负压机械通气无创1928年，“铁肺”箱式负压治疗机。 1950’让位于技术上得到很大改进的正压呼吸机。 人力作动力 电力机械作为动力正压机械通气有创无创呼吸机多功能呼吸机1981年Sullivan无创口鼻面罩。人工智能呼吸机人工智能无创呼吸机本课主要内容及要求本课主要内容及要求一、机械通气的目的（掌握） 二、机械通气的基本原理（了解） 三、常用机械通气方式（为本章难点） （熟悉各种通气方式概念、意义和选择原则） 四、特殊机械通气方式（一般熟悉） 五、机械通气对生理的影响（熟悉对血流动力学的影响） 本课主要内容及要求本课主要内容及要求六、机械通气的适应证与禁忌证（掌握） 七、机械通气的实施（熟悉主要参数的调节） 八、机械通气的常规呼吸管理（了解） 九、撤离呼吸机的指征及方法（掌握撤离呼吸机的指征 ） 十、机械通气的并发症及其防治（熟悉）一、机械通气的目的一、机械通气的目的（掌握）机械通气的目的机械通气的目的提供足够的肺泡通气，纠正急性高碳酸血症。 改善氧合，纠正低氧血症。 减少呼吸肌做功。 应用呼气末正压(PEEP)，维持肺泡复张。二、机械通气的基本原理二、机械通气的基本原理（了解）自主呼吸的基本原理自主呼吸的基本原理自主呼吸：呼吸肌收缩，胸腔负压，肺泡内压力低于气道口，气体被吸入肺内。－5－6－7自主呼吸胸内压0自主呼吸肺泡内压机械通气的基本原理机械通气的基本原理机械通气 负压通气：“铁肺”可于吸气相在胸廓周围形成负压，产生通气。哈瓦德大学教授菲利普·德林克 美国 1929年 null正压通气的基本原理正压通气的基本原理机械通气 正压通气：呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，将气体压入肺内。正压通气的基本原理正压通气的基本原理胸腔内压的变化机械通气正压通气的基本原理正压通气的基本原理机械通气自主呼吸肺泡内压的变化呼吸机的基本构造呼吸机的基本构造呼吸机由气压和电力为动力吸气相：吸气活瓣开放送气，并控制气流量和压力，呼气活瓣关闭吸入气体进行滤过及加温、湿化呼吸机环路有弹性和气体可压缩，呼吸机提供的气体量有部分损耗，约为3～4ml/cmH2O。环路中部分气体被病人重复吸入即机械无效腔，它应小于50ml呼气相：吸气活瓣关闭，呼气活瓣控制PEEP呼吸机的基本构造呼吸机的基本构造呼吸机由气压和电力为动力。 吸气相时：吸气活瓣开放送气，并控制气流量和压力，呼气活瓣关闭。 呼气相时：吸气活瓣关闭，呼气活瓣控制PEEP。 由于呼吸机环路有弹性和气体可压缩，呼吸机提供的气体量有部分损耗，约为3～4ml/cmH2O。 环路中部分气体被病人重复吸入即机械无效腔，它应小于50ml。 吸入气体应进行滤过及加温、湿化。null100FlowTiTe峰压平台压TpPEEPtP呼吸机的基本工作原理呼吸机的基本工作原理起动：触发呼吸机开始送气的方式。 时间起动：呼吸机按固定频率送气，不受病人自主呼吸的影响，控制通气时使用此触发方式。 压力起动：病人吸气时气道内压力降低为负压，触发呼吸机送气，而完成同步吸气。触发呼吸机的负压的大小即触发灵敏度(sensitivity) 。常受病人自主呼吸频率、吸气力量及呼吸机触发装置技术的影响。辅助呼吸时常用此方式。呼吸机的基本工作原理呼吸机的基本工作原理起动 流量起动：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力起动敏感。辅助呼吸时常用此方式。呼吸机的基本工作原理呼吸机的基本工作原理限定：限定呼吸机向病人送气的量。 容量限定：预设VT。通过改变流量、压力和时间三个变量，来满足预设的潮气量。定容呼吸模式—容量限定定容呼吸模式—容量限定预先设定VT ，以得到恒定的VT,而ΔP将随病人情况发生变化。 VT C＝——— VT＝C ×ΔP ΔP 当C↓（哮喘 ARDS 肺不张等）→如VT保持恒定，则ΔP将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式即容量限定时应特别注意。呼吸机的基本工作原理呼吸机的基本工作原理限定：限定呼吸机向病人送气的量。 压力限定：预设气道压力。通过改变流量、容量和时间来维持呼吸机回路内的压力。定压呼吸模式—压力限定定压呼吸模式—压力限定即通过预先设定ΔP，以得到不同的VT VT VT C＝——— ΔP＝——— ΔP C 当C↓（哮喘 ARDS 肺不张等）→VT必然下降，即不能保证VT的恒定。故使用定压模式即压力限定过程中要特别注意潮气量的监测。呼吸机的基本工作原理呼吸机的基本工作原理限定：限定呼吸机向病人送气的量。 流速限定：预设流速。通过改变压力、容量和时间来达到预设的流速。流速与VT 、时间、气道阻力的关系流速与VT 、时间、气道阻力的关系VT＝Flow×Ti T＝Raw×C Flow ＝VT/Ti ＝VT/ Raw×C VT Flow ＝—————— Raw×C呼吸机的基本工作原理呼吸机的基本工作原理切换：控制呼吸机由吸气相转为呼气相的方式 时间切换：达到预设的吸气时间即停止送气， 转为呼气。 容量切换：当预设的VT送入肺后，即转向呼 气。 流速切换：当吸气流速降低到一定程度后即转 为呼气。 压力切换：当吸气压力达到预定值后即转向呼 气。三、常用机械通气方式三、常用机械通气方式 （熟悉各种通气方式概念、意义和选择原则）机械控制通气(controlled mechanical ventilation CMV) 机械控制通气(controlled mechanical ventilation CMV) 呼吸机按预置好的Rf 和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。 适用于：昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人。 有自主呼吸的病人常发生人-机对抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。机械控制通气(CMV)机械控制通气(CMV)辅助或同步通气(Assisted mechanical ventilation ,AMV Assist)辅助或同步通气(Assisted mechanical ventilation ,AMV Assist)在呼吸机内设置触发装置，呼吸机的通气靠病人自主吸气时产生的负压或流量触发(即灵敏度），呼吸机一被触发即按预置好的条件(VT FiO2等）给病人通气一次。-3辅助或同步通气(Assist)辅助或同步通气(Assist)与病人自主呼吸配合很好，很少人机对抗。但RR过快时，同步也难。 病人自主呼吸微弱或停止即不能触发呼吸机，造成危险。-3辅助/控制通气(A/C)辅助/控制通气(A/C)CMV＋Assist，可自动转换。 病人有SR则触发呼吸机行Assist，如无SR或SR不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。-3ACCC辅助/控制通气(A/C)辅助/控制通气(A/C)安全、舒适，无需病人呼吸做功。 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。间歇指令通气(IMV)间歇指令通气(IMV)（频率很慢的）CMV＋SR 让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行自主呼吸，即在机械通气间歇呼吸机仍提供持续气流供病人自主呼吸。间歇指令通气(IMV)间歇指令通气(IMV)无同步装置，可能出现人-机对抗 应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳同步间歇指令通气(SIMV)同步间歇指令通气(SIMV)触发窗触发窗触发窗-2ACCA/C＋SR 设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。同步间歇指令通气(SIMV)同步间歇指令通气(SIMV)不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。 不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。 自主呼吸时呼吸机供气延迟，使呼吸做功增加。压力支持通气(pressure support ventilation PSV)压力支持通气(pressure support ventilation PSV)病人自主吸气时，呼吸机即提供气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以辅助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时停止送气，病人开始呼气。 能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。 病人自主呼吸，Rf 、I/E等由其自身决定压力支持通气(PSV)压力支持通气(PSV)VT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力的高低。PSV压力<15cmH2O时，VT由病人自己获得；PSV压力>30cmH2O时，VT多由呼吸机提供，相当于同步定压通气。但单独使用可能发生通气不足或通气过度。 常与CPAP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一种较好手段。 分钟指令通气(MMV)分钟指令通气(MMV)以SIMV、PSV撤离呼吸机过程中， MV = MVm＋MVs 若病人自主呼吸不稳定，MVs降低时，可能发生通气不足。 根据病人情况预设定分钟通气量(MV)，若MVs <预设MV，呼吸机将自动加用MVm同步供给其差额；若MVs ≥预设MV，呼吸机不做功，只提供持续气流供自主呼吸用。分钟指令通气(MMV)分钟指令通气(MMV)无需频繁调节呼吸机，更好地确保通气，不易发生通气不足或过度，保证病人从机械通气平稳过度到SR。 自主呼吸浅而快，较强自主呼吸后呼吸暂停者有潜在危险。呼气末正压(PEEP)呼气末正压(PEEP)通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。呼气末正压(PEEP)呼气末正压(PEEP)产生正压支撑作用→呼气末小气道开放→利于CO2排除 呼气末肺容量↑→FRC↑→萎陷肺泡膨胀，肺顺应性↑→减少分流，改善氧合。 消除内源性PEEP 是治疗分流所致低氧血症的主要手段。呼气末正压(PEEP)呼气末正压(PEEP)PEEP增加胸腔内压力→影响心血管功能 回心血量↓、CO↓、 BP↓。 PEEP过高，肺泡过度膨胀，压迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后负荷。 PEEP增加气道内压力，增加了气压伤的机会。 一般PEEP<10cmH2O其影响不大；≥15～20cmH2O则造成影响较大。最佳PEEP最佳PEEP使肺顺应性达到最好、氧分压最佳、肺内分流降至最低和氧输送最多，而对心排血量影响最小时的PEEP水平。 临床上可以逐渐增加PEEP至有效改善血气状况，而BP、CO无明显下降时的PEEP值为最佳PEEP。最佳PEEP最佳PEEP以压力-容积曲线下“拐点”或略高于下“拐点”的压力值为最佳PEEP。20Paw（cmH2O）Volume（ml）30010600此拐点前随压力增加，潮气量增加甚少。 再加上2-4 cmH2O即为最佳PEEP值PEEP的临床适应证*PEEP的临床适应证*低氧血症，尤其是ARDS时； 肺水肿，肺炎； 大手术后预防、治疗肺不张； 预防性应用，维持、改善氧合与通气功能，防止呼衰。 其他疾病：新生儿透明膜病、COPD、哮喘等。应用PEEP的禁忌证*应用PEEP的禁忌证*严重循环功能不全 低血容量 肺气肿 气胸和支气管胸膜瘘等。持续气道正压CPAP持续气道正压CPAP有自主呼吸的病人应用PEEP时，吸气时为负压，呼气时为正压，做功较大。 呼吸机提供持续正压气流系统，使病人自主呼吸时吸气及呼气期气道内均保持正压。0PEEPCPAP持续气道正压CPAP持续气道正压CPAP吸气期CPAP恒定的正压气流>吸气气流，使VT增加，吸气省力。呼气期起到PEEP的作用。四、特殊通气方式四、特殊通气方式（一般熟悉）反比通气（IRV)反比通气（IRV)吸气时间长于呼气时间的一种通气方式。I:E=1～4:1。 吸气延长，气体在肺内停留时间延长，其机制及作用类似PEEP。 IRV可使平均气道压升高，对心输出量影响增加，气压伤机会增加。 由于呼气短，有自主呼吸的病人很难耐受。压力控制通气（PCV）压力控制通气（PCV）预设气道压和吸气时间，吸气开始，气流快速进入肺，达预设压力水平后，维持恒定的预设压力水平直至吸气末。气道压恒定，没有峰压，很少产生气压伤。利于气体分布均匀，改善V/Q比，氧合通气良好。压力控制通气（PCV）压力控制通气（PCV）VT随肺-胸顺应性和气道阻力的变化而改变, 变化幅度较小。应注意VT的监测。 可配合IPPV、SIMV、PSV应用。和定容方式合用，基本能保证预调VT的供给。 管道漏气时呼吸机气流速度↑，能保证VT的供给。双水平气道正压通气（Bi-PAP）双水平气道正压通气（Bi-PAP）自主和无自主呼吸时均可分别调节两个压力水平和时间进行通气。 在通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。 可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。P2P1呼气压力吸气压力T1PtCPAP0CPAPT2双水平气道正压通气（Bi-PAP）双水平气道正压通气（Bi-PAP）P1=吸气压力，T1=吸气时间，P2=0或PEEP值, T2=呼气时间，即相当于定时压力控制。 T2=预期控制呼吸周期－ T1 ，即相当于定压的SIMV。 P1= PEEP ，T1=无穷大，P2=0, T2=0，即相当于CPAP,用于自主呼吸时。P2P1PEEP吸气压力T1PtP2 =0CPAPT2PEEPT1双水平气道正压通气（Bi-PAP）双水平气道正压通气（Bi-PAP）Bi-PAP的优点： 损伤性小 在自主呼吸和控制呼吸时均可应用。即在两个压力水平上均可进行自主呼吸,循环干扰小,病人较舒适。 临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。 通过保持不同水平的CPAP,更有效的促进塌陷肺泡复张。 压力调节容量控制通气（PRVC)压力调节容量控制通气（PRVC)在确保预先设置的潮气量等参数的基础上，呼吸机能够自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压力水平，以最低气道压力达到最佳肺泡通气。使气道压力尽可能降低，以减少气压伤。 PRVC是结合VC和PC优点的一种智能化的新型通气模式。既能控制通气压力，又能保证潮气量稳定。五、机械通气对生理的影响五、机械通气对生理的影响（熟悉对血流动力学的影响）对循环功能的影响对循环功能的影响对静脉回流的影响 机械通气胸腔负压减少甚至呈正压，阻碍右心室排空，右房压升高，静脉回流下降。 过大的Vt和高PEEP时，肺泡扩张压迫肺毛细血管床，肺血管阻力增加，右心负荷增加。心衰病人应以重视。对循环功能的影响对循环功能的影响心输出量下降，主要原因： 胸腔内压力↑ 回心血量↓，当气道压升高，血容量不足时更明显。 心室舒张末压升高，充盈减少。 肺血管阻力增加 冠状血流减少 神经体液反应性心肌收缩力下降 水、电解质和酸碱平衡紊乱导致心律失常 血容量不足对循环功能的影响对循环功能的影响减少对循环功能影响的措施 维持适合的前负荷 β-肾上腺素能受体激动剂→增强心肌收缩力 应用血管扩张或收缩药，维持正常的血管阻力，改善前、后负荷。机械通气各因素对血流动力学的影响机械通气各因素对血流动力学的影响平均气道压： 吸气正压↑≥30cmH2O时，回心血量明显减少 吸气时间延长或I:E比值增大：胸内压升高持续时间越长，影响回心血量、CO越明显 吸气平台时间延长 通气方式：SIMV、SIMV＋PSV、PCV影响循环较小，PEEP对循环干扰最大。 病人代偿能力：对其他脏器功能的影响对其他脏器功能的影响正压通气调节不当可使肾灌注减少，肾小球滤过率降低，钠水潴留，尿量减少。 引起应激性溃疡出血。六、机械通气的适应证与禁忌证六、机械通气的适应证与禁忌证（掌握）需行机械通气的生理指标需行机械通气的生理指标呼吸急促， RR>正常3倍（30～35bpm）或<正常1/3（5bpm）；自主VT<正常1/3；肺活量<10-15ml/kg；Vd/Vt>0.6。 PaCO2>60mmHg（慢阻肺除外）PH<7.30；PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<150； 以上指标用一般氧疗（面罩）不能纠正机械通气的适应证机械通气的适应证外科创伤、疾病及大手术后呼吸功能支持。 多发创伤引起的呼吸功能不全：多根多处肋骨骨折,胸 腹外伤,颅脑外伤,四肢多发创伤。 各类休克、重症胰腺炎、大量输血等 体外循环、全肺切除、肝移植等胸、腹腔大手术后。 各种呼吸衰竭治疗 低氧血症：ARDS、肺水肿、心力衰竭、哮喘、新生儿肺透明膜病等所致的气体交换障碍。 低通气量，动脉PH低于7.30时。 神经肌肉疾患：中枢性、外周性。机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证中等量以上的大咯血 重度肺囊肿或肺大泡 张力性气胸七、机械通气的实施七、机械通气的实施 （熟悉主要呼吸参数的调节）建立人工气道建立人工气道经口或经鼻气管插管 一般可保持72h或更长；病人不易耐受；分泌物不易清除。 气管切开 病人易耐受；易于清除分泌物；可长期维持。但呼吸道感染机会增加。调节呼吸机参数调节呼吸机参数选择通气方式 确定通气量 一般成人90-100ml/kg 儿童100-120ml/kg 婴儿120-150ml/kg 肺泡MV＝(Vt-Vd)·Rf 应根据病人的血气随时调整。调节呼吸机参数调节呼吸机参数确定VT 、Rf： 一般VT 6-15ml/kg；近年设定有所降低，若肺顺应性降低，平台压高于35cmH2O可减少VT (允许性高CO2血症） ，多设为6ml/kg 。 Rf 12-15bpm：当VT及PH降低时需提高Rf。 方法：直接调节VT；由MV、Rf调节；由Rf、Ti(I:E)、Flow调节；由Flow、Ti、Te调节。调节呼吸机参数调节呼吸机参数调节I:E：一般在1:1.5～2 COPD及高碳酸血症病人的呼气时间宜长，用1:2.5～1:4以利于二氧化碳排出； 限制性通气功能障碍及呼吸性碱中毒病人，吸气时间宜适当延长， I:E用1:1。 吸气时间延长，可增加气道平均压，影响血流动力学及出现自动PEEP。调节呼吸机参数调节呼吸机参数调节方法 直接设定I:E 。 定好Rf后，通过调节Flow及平台时间（Tp）决定吸气时间（Ti） ；呼气时间即取决于Rf 和Ti 。 定好Rf后直接设定吸气时间（Ti）。100FlowTiTe平台压TpPEEPtP调节呼吸机参数调节呼吸机参数氧浓度FiO2 可根据氧分压、SpO2调节。 一般大手术后、危重病人由高往低调。 长时间吸入60%以上的氧易造成氧中毒。 不能将氧浓度降至60%以下，表明存在分流。需要加用PEEP。调节呼吸机参数调节呼吸机参数PEEP： 在以肺泡萎陷为特征的肺疾患中应用PEEP可提高氧合；急性呼衰时肺容量明显减少，在通气开始时应用3～5cmH2O的PEEP是合理的。 当FiO2>60%而PaO2无明显改善时应加用PEEP PEEP一般由低渐增，达到最好的气体交换和最小的循环干扰为度。也可按压力-容积曲线下“拐点”或略高于下“拐点”的压力值设置PEEP。调节呼吸机参数调节呼吸机参数确定报警限 气道高压报警：安全压力高限一般调到维持正压通气峰压之上5-10cmH2O，成人一般最高不宜超过50cmH2O. 注意根据病人情况调节窒息报警参数。 调节同步触发灵敏度 一般-2～-4cmH2O或0.05～0.1L/S. 调节加温、湿化器 机械通气15-30分钟后测定血气分析，再根据血气结果调整有关参数。八、机械通气的常规呼吸管理八、机械通气的常规呼吸管理（了 解）呼吸机治疗的管理呼吸机治疗的管理呼吸管理的目标 SpO2和PaO2正常 病人安静，无出汗和烦躁不安。 逐渐降低呼吸支持程度，最终撤离呼吸机。 血流动力学稳定。 加强呼吸道管理 有效清除气道内分泌物，确保气道通畅。 防治呼吸道感染。 注意报警参数监测，及时处理报警情况。呼吸机治疗的管理呼吸机治疗的管理人-机对抗 常见原因： 呼吸机调节不当或失灵； 呼吸道问，如气管导管过深误入支气管、分泌物阻塞等； 自主呼吸过于窘迫：如低氧ARDS、气胸、肺水肿、肺炎、败血症、严重酸碱平衡紊乱、通气不足等肺部或全身性疾病影响。 精神因素：紧张、疼痛。呼吸机治疗的管理呼吸机治疗的管理人-机对抗的处理： 查明原因，对因处理； 增加VT或Rf，过度通气以减弱病人的自主呼吸； 应用镇静、镇痛药，必要时应用肌松剂打断病人自主呼吸。 九、撤离呼吸机的指征及方法九、撤离呼吸机的指征及方法（掌握撤离呼吸机的指征 ）机械通气的撤离机械通气的撤离撤离指征 原发病及全身情况好转，神清、安静合作。 循环功能稳定。心率血压正常，无心律失常。 RR≤25bpm, Vt>6ml/kg,Vc>10-15ml/kg,吸气负压≥25cmH2O，VD/VT＜0.6，RR/Vt＜105 FiO2<50%，PEEP/CPAP<5cmH2O，PSV<5~7cmH2O，而PaO2>60mmHg (昆明)，PaCO2<45mmHg，PH在正常范围。机械通气的撤离方法机械通气的撤离方法快速撤离法 适用于短期机械通气支持的病人，如全身麻醉后。 SIMV撤离 逐渐减低机械通气频率，直至停机。 SIMV＋PSV撤机 逐渐降低通气频率(4bpm)及PSV压力(7cmH2O)机械通气的撤离方法机械通气的撤离方法SIMV＋PSV过渡到CPAP＋PSV，逐渐降低SIMV通气频率至4～6bpm后，改为CPAP＋PSV，并逐渐降低CPAP压力至3～5cmH2O以下，降低PSV压力至 5-7cmH2O以下。 撤机过程中出现循环功能波动，HR↑、BP↓，呼吸急促，烦躁，大汗，缺氧，PaCO2↑等症状时应考虑恢复机械通气。机械通气的撤离方法A/C(CMV)+PEEPSIMV+PEEP/CPAP+PSVSpont (CPAP)+PSV病情允许，尽早逐渐减低Rf，FiO2Rf减至4～6bpm，FiO2 40～45%逐渐减低CPAP、PSVCPAP至2～4cmH2O，PSV5～7cmH2O1～2小时脱机拔管HR↑、BP↓，RR急促，烦躁，大汗，缺氧，PaCO2↑等机械通气的撤离方法撤机失败的原因撤机失败的原因原发病治疗不彻底，未具备撤机条件，仓促撤机。 循环功能不稳定，心输出量低。 病人精神紧张。 呼吸机调节不当，呼吸做功增加，呼吸肌疲劳 分泌物多、气道阻塞，呼吸阻力增大。 营养及电解质平衡失调。 呼吸肌萎缩，产生呼吸机依赖。十、机械通气的并发症及其防治十、机械通气的并发症及其防治（熟悉）⒈与气管插管有关的并发症⒈与气管插管有关的并发症导管插入支气管 气管导管阻塞 气管壁粘膜坏死、出血 气管导管脱出或自行拔管⒉呼吸机故障引起的并发症⒉呼吸机故障引起的并发症漏气 VT减少 接管脱落 导管接错 呼吸机失灵 如不能立即排除呼吸机故障，应先使病人脱离呼吸机，改为手控呼吸后，再检查排除 故障。⒊低氧血症⒊低氧血症影响PaO2的主要因素： 呼吸异常：FiO2 、PaCO2 、FRC； 循环因素：CO↓ 、肺血管阻力、 左房压↑ 代谢：氧耗量↑； 血红蛋白的数量、质量。⒊低氧血症⒊低氧血症低氧血症的处理 增加氧运输量： 提高FiO2 加用PEEP 适当延长吸气时间 改善心输出量 提高Hb数量及质量 降低氧耗量： 镇静、镇痛、肌松剂；降温。⒋通气不足、高碳酸血症⒋通气不足、高碳酸血症原因： 漏气或阻塞：使VT、MV下降； 慢性肺部疾患、原发病情加重、CO2产生增加，而呼吸机未作相应调整或调节不当； 死腔通气量增加：如CO↓、PEEP过高、肺栓塞、机械死腔增加； 同步性差，人—机对抗明显 ⒋通气不足、高碳酸血症⒋通气不足、高碳酸血症防治：针对原因进行预防处理 准确测定潮气量和分钟通气量。 排除各种机械原因。 增加VT、Rf、MV。 适当降低PEEP,纠正低血容量和心衰。 降低CO2的产量。⒌过度通气、低碳酸血症⒌过度通气、低碳酸血症原因： 控制呼吸时VT过大、Rf过快，使MV过大； 辅助呼吸时自主通气增大，而机械辅助量未及时减少 使MV增大。 PaCO2↓，PH↑，出现呼吸性碱中毒，可致：血钾下降，氧离曲线左移，组织供氧降低，病人可出现兴奋、谵妄、震颤、肌痉挛。⒌过度通气、低碳酸血症⒌过度通气、低碳酸血症防治： 根据血气调节适当的VT、Rf； 应用镇静、镇痛剂、肌松剂等。⒍低血压⒍低血压原因： 正压通气→跨肺压和胸内压升高→静脉回流减少、压迫心脏等→心输出量降低、血压下降。 心血管功能减退、血容量不足、高龄、药物抑制及原有低血压的病人更易发生。 防治： 采用确保通气的最低气道压，最佳PEEP； 扩充血容量； 必要时使用血管活性药物⒎气压伤⒎气压伤原因： PIP、PEEP过高，VT过大，Flow过快，吸气时间过长，肺泡过度膨胀、破裂。 原有肺大泡、肺气肿、哮喘等慢性肺疾患。 气管粘膜溃疡、破裂或由气管切开处漏气造成皮下气肿。 表现： 间质肺气肿、纵膈气肿、心包积气、张力性气胸、气腹、皮下气肿、气栓等。⒎气压伤⒎气压伤防治： 避免气道压力过高，PEEP过大。 避免大潮气量通气，尤其有慢性肺部病变者应低压通气，采用小潮气量。 当维持正常血气和限制过高气道压及潮气量两者不可兼得时，应“容许性高碳酸血症”。⒏呼吸道及肺部感染⒏呼吸道及肺部感染呼吸道及肺保护机制破坏，分泌物积留，抵抗力下降是造成感染的主要因素。 防治： 严格无菌观念及技术，如吸痰的无菌操作，每日更换消毒呼吸机管道； 相对隔离，防止交叉感染； 加强支持治疗，增强抵抗力； 行细菌培养及药敏，选用有效的抗菌素。⒐氧中毒⒐氧中毒长时间吸入高浓度氧是造成氧中毒的重要原因。 长时间吸氧不宜>60%。⒑胃肠道并发症⒑胃肠道并发症胃肠道充气膨胀 应激性溃疡、出血 胃十二指肠穿孔。 防治 留置胃管：排气、观察胃液形状； 使用抗酸药：甲氰咪呱、雷尼替丁、等。⒒少尿、水钠潴留⒒少尿、水钠潴留防治 维持血容量及血压，保证肾灌流； 扩张肾血管、保护肾功能，必要时适当利尿，应用小剂量多巴胺：1-3ug/kg/min⒓心律失常⒓心律失常多与水、电解质、酸碱紊乱及缺氧、CO2潴留有关。 找出原因对因治疗为主。测 验测 验⒈机械通气的目的是：【X型】 A 改善氧合 B 改善红细胞的携氧能力 C 减少呼吸肌做功 D 纠正急性高碳酸血症 E 使萎陷肺泡复张测 验测 验⒉关于容量限定即定容呼吸模式，正确的说法是：【X型】 A 病人顺应性降低时，气道压会增高 B 潮气量难以保证 C 容易产生气压伤 D 只能在无自主呼吸的病人使用 E 以上都正确测 验测 验⒊以下通气模式，易产生人机对抗的是：【X型】 A CMV B Assist C IMV D SIMV E CMV / Assist测 验测 验⒋格林巴利综合症呼吸机麻痹的患者，机械通气首选：【A型】 A 机械控制通气 B 间歇指令通气 C 同步间歇指令通气 D 压力支持通气 E 机械辅助通气测 验测 验⒌以下通气模式，最易产生呼吸机依赖的是：【A】 A CMV B Assist C IMV D SIMV E CMV / Assist测 验测 验⒍低容量性休克时慎用PEEP，其原因是： A 可引起气压伤 B 增加功能残气量 C 减少肺内分流 D 降低心输出量 E 提高肺顺应性测 验测 验⒎既可使病人呼吸肌得到锻炼，又不易产生人机对抗的模式是： A CMV B Assist C IMV D SIMV E CMV / Assist测 验测 验⒏既可使病人呼吸肌得到锻炼，又不增加病人自主呼吸做功的模式是： A CMV B IMV C CMV / Assist D SIMV E SIMV+PSV测 验测 验⒐关于PEEP，正确的说法是： A 增加功能残气量 B 可促进肺泡复张 C 改善顺应性，不易产生气压伤 D 对循环功能影响不大 E 改善通气，利于二氧化碳排除测 验测 验⒑关于最佳PEEP，正确的是： A 使氧合改善至最佳状态时的PEEP B 使肺顺应性达到最好的PEEP C 对心排血量影响最小的PEEP D 氧合改善最佳对心排血量影响最小的PEEP E 肺内分流降至最低、氧输送最多时的PEEP测 验测 验⒒下列哪几种通气方式不是定容型通气模式： CMV SIMV PCV PSV AMV测 验测 验机械通气时下列那些因素易引起血流动力学波动： A 选择的通气方式 B 平均气道压 C 本身有容量不足的病人 D 通气频率 E 吸入氧浓度