腹前外侧壁解剖

nullnull2006、09、01 Abdomen 腹 部主讲人：邢子英null第一讲：腹壁nullSuperior: 剑胸结合、肋弓、第11肋前端、第12 肋下缘直第12 胸椎棘突的连线,即胸廓下口； inferior: 耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂嵴 至第5 腰椎棘突 的连线。 腹壁以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁。 腹腔：范围比腹部的体表标志大。一、boundaries 境界nullRight and left iliac region 左、右髂区 hypogastric region腹下区 二、Subregion 分区 1、九分法： 以两条横线和两条垂线分为9区Right and left hypochondriac region 左、右季肋区 Epigastric region 腹上区Right and left lateral region 左、右外侧区 umbilic region 脐区null 2、四分法： right upper quadrant右上腹部 left upper quadrant左上腹部 right iliac region 右下腹部 left iliac region 左下腹部 RUQLUQRIRLIRnull三、表面解剖 1、骨性：剑突、肋弓、 髂嵴、髂前上棘、 耻骨联合上缘、 耻骨结节 2、肌性：腹直肌、腹 外斜肌 3、腱性：白线、腱划、 半月线、腹股沟 韧带 4、脐null5、主要器官投影nullnullnullnullnull ① skin皮肤 ② superfacial fascia 浅筋膜 ③④⑤ three layer broad m. 三层阔肌 或腹 直肌及腹直肌鞘、 ⑥ transverse fascia 腹横筋膜 ⑦ extraperitoneal fascia 腹膜外筋 膜 ⑧ parietal peritoneum; 腹膜壁层 四： 腹前外侧壁层次 由浅入深分为８层: null２、superficial fascia 浅筋膜 由脂肪和疏松结缔组织构成，在脐下易分为两层: Camper筋膜---脂肪层 Scarpa筋膜---膜性层 在中线处附着于白线，向下于腹股沟韧带下方一横指处附着于阔筋膜，但在内侧越过耻骨联合向下与会阴浅筋膜相连。１、skin 薄富于弹性， 纹理横向，移动性大。null浅筋膜内有血管、淋巴管和皮神经。 动脉主要有 腹壁浅动脉 superficial epigasltric artery 旋髂浅动脉 superficial iliac circumflex artery 。 二者定位于下肢的隐静脉裂孔至脐和髂前上棘的连线上。二者都是股动脉的分支，与同名静脉伴行。null 腹前外侧壁的静脉较丰富，彼此吻合成网， 脐以上的浅静脉向上经胸腹壁静脉汇入axillary v腋静脉。， 脐以下的浅静脉经superficial epigastric vein腹壁浅静脉汇入great saphenous v大隐静脉。 脐周静脉网：与门静脉系的附脐静脉相吻合。 vein：nullnull 脐以上注入axillary lymph nodes 腋淋巴结； 淋巴： 脐以下注入Superficial inguinal lymph node 腹股沟浅淋巴结null神经： 1、下6对肋 神经 前皮支 2、髂腹下神经 3、髂腹股沟神经 null肌层是腹前外侧壁的主要成分，前部中线两侧为直行的rectus abdomini 腹直肌 obliquus externus abdominis 腹外斜肌、 Obliquus internus abdominis 腹内斜肌 Transversus abdominis 腹横肌。 外侧部为三层阔肌，由浅入深为３、muscular layer 肌层 null 起自下位8肋骨，止于髂嵴、腹白线、腹股沟韧带。 腔隙韧带、耻骨梳韧带、腹股沟浅环。 起自胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/2，至腹直肌外缘形成腱膜，止于白线（1）obliquusexternus abdominis 腹外斜肌2、Obliquus internus abdominis 腹内斜肌：null 起自下位6肋软骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/3，至腹直肌外缘移行为腱膜，腱膜上部经腹直肌后方至白线，腱膜下部经腹直肌前方至白线。 3、Transversus abdominis 腹横肌：null    起自耻骨联合和耻骨嵴，止于胸骨剑突和5－7肋软骨前面，周围有腹直肌鞘包绕。 4、腹直肌rectus abdominis： 分为前、后两层： 前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层构成； 后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜构成。sheath of rectus abdominis 腹直肌鞘：null   半环线semicircular line：在脐下4~5cm处，鞘的后层缺如形成的弓状下缘。 半月线linea semilunaris：腹直肌外侧缘突向外的弧形线。 白 线linea alba：在腹前正中线上，由两侧腹直肌鞘的纤维相互交织而成。此线在脐上宽约1cm，在脐下变得很窄。腹壁深层的血管、神经腹壁深层的血管、神经 腹壁深层的动脉有 posterior intercostal artery 肋间后动脉：下5 对、 subcostal artery 肋下动脉、 lumbar artery 腰动脉：4 对 superior epigastric artery腹壁上动脉、 inferior epigastric artery腹壁下动脉 deep iliac circumflex artery旋髂深动脉。 null（3）superior epigastric artery 腹壁上动脉 为胸廓内动脉的终支之一,于腹直肌深面与腹直肌鞘后层之间 （1）posterior intercostal artery 肋间后动脉、 subcostal artery 肋下动脉： 二者都为胸主动脉的分支。（2）lumbar artery 腰动脉：4 对， 腹主动脉的分支 （4）subcostal epigastric artery 腹壁下动脉 (5）deep iliac circumflex artery 旋髂深动脉 静脉与同名动脉伴行null 1、 Ｔ７－１２及 Ｌ１神经前支， 行于腹内斜肌与腹横肌之 间，至腹直肌外缘处进入腹 直肌，沿途发支支配腹前外 侧壁各肌。前皮支穿经腹直 肌及其鞘的前层，分布于其 表面的皮肤。 2、髂腹下和髂腹股沟 神经 nerve 神经null ４、腹横筋膜 transverse fascia 腹横筋膜覆于肌层深面，在腹股沟区为加强后壁，增厚成凹间韧带 interfoveolar ligement 。在腹直肌鞘后层深面，与其紧密愈着，似为一层。在髂前上棘水平线以下，腹横筋膜与深面的两层即腹膜外筋膜、壁腹膜在缺乏脂肪情况下，三层常融合为一单层膜性结构。 null ５、extraperitoneal fascia腹膜外筋膜 由疏松结缔组织构成，亦称为腹膜外间隙，在腹股沟区有腹壁下动脉 inferior epigastric artery 及旋髂深动脉 deep iliac cirumflex artery 。 ６、壁腹膜 为腹前外侧壁的最内层，在脐下形成多条皱襞及陷凹，即五襞：（脐正中襞、 medial umbilical fold脐内侧襞、 lateral umbilical fold脐外侧襞 ；三对窝：膀胱上窝、腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝，为腹前壁的薄弱区。 腹股沟直疝  腹股沟斜疝nullnullnull inguinal region 位于anterior superior iliac spine髂前上棘水平线与rectus abdominis腹直肌外缘和inguinal ligament腹股沟韧带之间。 inguinal region 腹股沟区 腹内斜肌和腹横肌的下缘未到达腹股沟韧带的内侧部，因而该部无肌肉覆盖；且又有一潜在性的裂隙---腹股沟管；因此该部为腹前外侧壁最薄弱部null 腹外斜肌腱膜: Obliquus internus abdominis。 腹内斜肌的起始部腹股沟管 inguinal canal 腹股沟管浅环saperficial inguinal ring （又称皮下环）。有四壁和内、外两口：四壁：anterior wall：前壁 null oblibuus internus abdominis 腹内斜肌 和 transversus abdominis 腹横肌 的下缘。 transverse fascia 腹横筋膜: conjoined tendon联合腱： deep inguinal ring 腹股沟管 深环 （又称腹环）。 posterior wall ：后壁 inferior wall ：下壁腹股沟韧带 inguinal ligamentsuperior wal ：上壁nullObliquus internus abdominis腹内斜肌和transversus abdominis腹横肌二肌最初位于腹股沟管最外侧部之前，继而成拱状越过腹股沟管的上方即形成上壁，最后，形成联合腱 conjoined tendon, 居于管最内侧部之后，因此，此二肌是加强前、后壁，开、闭管的最关键者。 contents：内容物 male：spermatic cord 精索 female： round lig. of uterus子宫圆韧带null内外两口 内口: deep inguinal ring 腹股沟管深环（腹环） 外口： superficial inguinal ring 腹股沟管浅环（皮下环） nullnullnull腹直肌鞘 前层 后层 半环线上、下的区别nullnullnullnullnull腹股沟三角 位于腹下部，腹股沟韧带内侧分上方。其内侧壁为腹直肌外侧缘；外侧缘为腹壁下动脉；下缘是腹股沟韧带。其层次结构为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜及其腱膜形成的皮下环、腹横筋膜、腹膜组织、壁腹膜。三角区下部因腹内斜肌和腹横肌下缘未达及腹股沟韧带，而形成为腹下壁薄弱区，是腹股沟直疝的好发部位，疝囊自此向外突出者为腹股沟直疝 nullnull 腹股沟疝 正常情况下，当腹压增加时，阔肌同时收缩，使腹股沟管的前后壁紧紧靠拢。并腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘下拉，向腹股沟韧带靠近，使弓状下缘下方的弧形缺口几乎消失。此外腹横肌收缩，腹股沟管腹环移向外上方，使环口缩小。提睾肌收缩可使精索变粗，充盈腹股沟管。以上机制均可防止腹股沟疝的发生。当腹股沟区的肌发育不良；腹内斜肌和腹横肌弓状下缘过高；长期腹内压增加等因素，可导致腹股沟疝的发生。 由于先天因素或后天因素，腹膜腔内容物自腹股沟的薄弱区，自腹股沟韧带上方向外脱出者，称腹股沟疝。依据疝囊脱出的位置不同，腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝，临床腹股沟斜疝较为多见。null腹股沟斜疝 先天性腹股沟斜疝 后天性腹股沟斜疝 null腹股沟直疝null睾丸下降在胚胎早期，睾丸位于腹后璧的脊柱两侧，肾的稍下方，居腹横筋膜与壁腹膜之间的腹膜外组织中。睾丸尾端与阴囊底部连有一条索状结构，称睾丸引带gubernaculum testis,随着胚胎发育,睾丸在睾丸引带的牵引下逐渐下降。于胚胎3月末，睾丸可下移至髂窝内，并逐渐移向腹股沟管深环处。至胎儿第7个月时，睾丸突然穿过腹股沟管到皮下环，于出生前约1个月下降入阴囊，和睾丸一起降入阴囊的还有附睾和输精管。随着睾丸下降，腹膜形成一囊状突起，称腹膜鞘突vaginalis processes of peritoneum。腹膜鞘突在腹股沟外侧窝处，推顶腹前壁其他结构随睾丸一起经腹股沟管下降到阴囊，某些结构形成精索的被膜。随睾丸下降入阴囊，睾丸引带亦逐渐消失。睾丸上端至腹股沟管深环的部分腹膜鞘突闭锁，形成鞘突剩件或鞘韧带。而包绕睾丸的腹膜鞘突形成睾丸鞘膜，壁层与脏层之间围成鞘膜腔。 nullnull睾丸下降与腹膜鞘突未闭和睾丸异位 null精索及其被膜 精索spermatic cord由腹股沟管深环至阴囊睾丸上端的一柔软圆索状结构，称精索。包括内容物和被膜。精索的被膜由外向内包括精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜 null腹下壁层次与阴囊层次的关系 腹下壁层次 阴囊层次 皮肤 皮肤 浅筋膜 肉膜 腹外斜肌腱膜 精索外筋膜 腹内斜肌和腹横肌 提睾肌 腹横筋膜 精索内筋膜 壁腹膜 睾丸鞘膜null腹前外侧壁常用的切口解剖正中切口median incision 分脐上和脐下沿腹白线作的纵切口（图2－20），脐上适用于胃及十二指肠手术；脐下适用于小肠、膀胱等盆腔脏器手术。此切口经过的层次是皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。此切口层次简单，不易损伤血管和神经。但供血较差，尤其是上腹部正中切口缺乏肌肉保护，术后较易发生切口裂开或腹壁切口疝。null旁正中切口paramedian incision 依据手术需要可作上腹部或下腹部旁正中切口。上腹左旁正中切口用于贲门及脾手术；右侧者用于幽门、十二指肠、胆道及肝手术。下腹旁正中切口用于结肠、小肠、输尿管、交感神经干及急腹症的剖腹探查术。 层次为皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌后鞘（弓状线以下无此层）、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。 切口在正中线旁2～3cm处作纵切口， null经腹直肌切口rectus incision 依据手术需要，可在上、中、下腹部的左侧或右侧做经腹直肌切口。在成人经腹直肌切口需距正中线3～4cm,在腹直肌鞘中央作纵行切口。分开腹直肌时注意避免损伤腹壁上血管 上腹部经腹直肌切口可用于胃、肝、胆、十二指肠、肝门静脉、脾肾静脉吻合等器官手术。弓状线以下经腹直肌切口，应注意避免损伤腹壁下血管，并无腹直肌鞘后层。此切口可用于空肠、回肠、乙状结肠、输尿管、腹后璧大血管、膀胱、子宫等器官手术。 null上腹部横切口epigastric transverse incision 一般在剑突与脐间水平横行，若胸骨下角狭窄，可沿肋弓做凸向上的弧形切口。切口一般以两侧腹直肌外侧缘（半月线）为界。在经腱划处横断腹直肌。切断腹直肌时，注意勿损伤腹壁上血管。有时肝圆韧带也需切断。中腹部横切口 umbililical transverse incision 可选择在脐上或脐下，各距脐2～3cm 脐下切口腰交感神经切除术、输尿管及下腔静脉手术提供良好的手术入路。下腹部横切口hypogastric transverse incision 位于脐与耻骨联合之间中下1/3交界处，其长度一般限于两侧半月线之间。在此平面已无腹直肌鞘后层，横断腹直肌后即可剥离或切开腹横筋膜及腹膜。 null上腹部斜切口（Kocher 切口），此切口自剑突下中线或剑突一侧开始，沿肋下缘斜向外下，切口距肋下缘约2.5cm，并与之平行。逐层切开腹壁各层结构，包括腹直肌鞘前层和腹直肌。注意避免损伤在腹内斜肌与腹横肌之间斜行的第8～10肋间神经。右下腹部斜切口（McBurney 切口） ，适用于诊断明确、无并发症的单纯性阑尾炎，行阑尾切除术。切口为经脐与右髂前上棘连线中、外1/3交点处，并与之垂直的切口。切口一般长8～12cm，其切口全长的1/3在此线的上方，2/3在此连线之下。null内容要求： 1、腹部表面解剖及临床意义 2、腹壁不同部位切口的层次、特 点、避免损伤的结构及优缺点 3、腹股沟区的解剖特点与疝的关系 4、腹股沟管的解剖及临床意义 5、腹壁的动脉供应、静脉回流、 淋巴回流和神经分布 null