中国高血压防治指南——高血压的治疗

·诊断与治疗· 中国高血压防治指南———高血压的治疗 中国高血压防治指南起草委员会 51 高血压的治疗 511 　治疗目标 　　治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死 亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时 , 干 预患者检查出来的所有可逆性危险因素 (如吸烟、高胆固醇血 症或糖尿病) , 并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危 险因素越多 , 其程度越严重 , 若还兼有临床情况 , 主要心血 管病的绝对危险就更高 (如表 3 所示) , 治疗这些危险因素的 力度应越大。 　　心血管病危险与血压之间的相关呈连续性 , 在正常血压 范围并无最低阈 , 因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至 140/ 90 mmHg 以下。HO T 研究中将病人随机分入降压使舒张 压 ≤90、85 或 80 mmHg , 三组间心血管病危险的降低虽未见 明显差异。但分入较低目标血压组的糖尿病人的心血管病危 险明显降低。故糖尿病人应降压至 < 130/ 85 mmHg , 老年人 至少降压至正常高值 (140/ 90 mmHg) 。自测血压日间收缩压 应较门诊低 10215 mmHg , 舒张压低 5210 mmHg。 　　高危的病人 , 血压降至目标水平及对于其他危险因素的 治疗尤其重要 , 故表 3 按心血管总危险将病人分层 , 不但有 利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗 , 还有助于 确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。 512 　治疗策略 51211 　按低危 , 中危 , 高危及很高危分组 　检查病人及全面 评估其总危险谱后 , 判断病人属低危、中危、高危或很高危。 　　高危及很高危病人 : 无论经济条件如何 , 必须立即开始 对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 ; 　　中危病人 : 先观察 326 个月患者的血压及其他危险因素 的变化 , 进一步了解情况 , 然后决定是否开始药物治疗。 　　低危病人 : 监测血压及其他危险因素 6212 个月 , 然后决 定是否开始药物治疗。 　　治疗方针既定 , 医生应为各例病人制定具体的全面治疗 方针 : 图 1 　对病人的评估及监测程序 于不同日多次测收缩压在 1402180 或舒张压 902110 mmHg (1 级和 2 级高血压) 评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况 开始改善生活方式 按绝对危险分层 (表 3) 高危 开始药 物治疗 很高危 开始药 物治疗 中危 监测血压及其他 危险因素 326 个月 收缩压 ≥140 或舒张压 ≥90 开始药 物治疗 收缩压 < 140 舒张压 < 90 继续监测 低危 监测血压及其他 危险因素 6212 个月 收缩压 ≥150 或舒张压 ≥90 开始药 物治疗 收缩压 < 150 和舒张压 < 95 (临界) 继续监测 　　监测病人的血压和各种危险因素。 　　改变生活方式 : 所有病人 , 包括需予药物治疗的病人均 应改变生活方式。 　　药物治疗 : 降低血压 , 控制其他危险因素和临床情况。 51212 　如何评估降压治疗的效果 ? 5121211 　治疗的绝对与相对效益 　　定义 : 治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发 生率的比例差异 (如 Syst2China 中治疗组与安慰剂 组相比 , 收缩压下降 911 mmHg , 舒张压下降 312 mmHg ,卒中相对危险为 0162 ,危险降低了 38 %) , 而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少 病人方能防止 1 例主要事件的发生 (如 Syst2China 中卒中的绝对效益是每治疗 1000 个病人 5 年可减 少 39 例卒中) 。 　　意义 : 根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导 其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。 但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可 能 , 因为病人的危险分层不同。临床试验一般选 入的病人平均危险较低 , 不同于日常临床实践中 治疗的病人有各种的危险分层。 　　较合理的估计绝对效益的方法 : 一方面根据临床试验所 反映的相对危险降低程度 , 同时根据具体病人的疾病 绝对危险降低程度进行估计 (见表 4) 。 5121212 　抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益 ● 据西方大量随机化对照的临床试验结果 , 收缩压每降低 102 14 mmHg和舒张压每降低 526 mmHg , 脑卒中减少 2/ 5 , 冠心病减少 1/ 6 , 人群总的主要心血管事件减少 1/ 3。据我 国 4 项临床试验的综合分析收缩压每降低 9 mmHg 和舒张 压每降低 4 mmHg , 脑卒中减少 36 % , 冠心病减少 3 % , 人群总的主要心血管事件减少 34 %。 ● 现有的抗高血压药物 , 单独用其中之一治疗 1 级高血压 , 多数能降低收缩压约 10 mmHg , 舒张压约 5 mmHg。2 , 3 级高血压病人 , 可能使血压持续降低 20/ 10 mmHg 或更多 , 尤其是药物合并治疗时。 ● 这样的血压降低对心血管病 (CVD)危险 (致命及不致命脑卒 中或心肌梗死)的绝对效益 , 估计如下 : 表 4 　降压治疗的绝对疗效 (较小降压 10/ 5 mmHg 及较大降压 20/ 10 mmHg 资料) 病人危险分层 绝对危险 (10 年间的 CVD 事件) 治疗的绝对效益 (每治疗 1000 病人一年 防止的 CVD 事件) 10/ 5 mmHg 20/ 10 mmHg 低危病人　 < 15 % < 5 < 9 中危病人　 15220 % 527 8211 高危病人　 20230 % 7210 11217 很高危病人 > 30 % > 10 > 17 ● 病人的危险分层高低不同 , 治疗的绝对益处亦大小不一。 越高危者受惠于治疗越大。低危组病人获益最少 , 每治疗 1000 病人一年仅防止 5 例以下事件。很高危组病人获益最 大 , 每治疗 1000 病人一年防止至少 17 事件。 093 Chinese Circulation Journal , Oct . 2001 , Vol116 No15 (Serial No1111) © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ● 治疗对脑卒中及冠心病的绝对效益因心衰及肾脏疾病的绝 对效益较小而显得更为突出。 ● 上述效益是基于一些临床试验的相对危险的降低。 5121213 　文献评估治疗效果偏低的原因 　文献报道的许多临 床试验的结果 , 一般地都对治疗效果估计得偏于保守 , 没有 充分估计治疗的潜在效果。因为 : ● 临床试验过程中常有组间交叉 , 治疗组中有一定比例病人 停止了治疗 , 而对照组中又有一定比例的病人开始该种药 物治疗 , 这样的交叉 , 常使治疗组与对照组舒张压之差别 平均减少 122 mmHg , 因而许多临床试验所估计的降压治 疗对脑卒中及冠心病危险的减少往往小于实际。 ● 临床实践中 , 高血压病人接受的是多年的长期治疗 , 而临 床试验的治疗平均仅 5 年 , 后者反映治疗后危险的相对减 少可能小于前者。 ● 许多临床试验选入低危病人 , 而在真实的日常医疗实践中 所治疗的病人有低危 , 亦有中危、高危及很高危。典型情 况下 , 危险分层较高危的病人的治疗绝对效果很可能大于 临床试验的结果。 513 　非药物治疗 　　非药物治疗包括改善生活方式 , 消除不利于心理和身体 健康的行为和习惯 , 达到减少高血压以及其他心血管病的发 病危险 , 具体内容包括 : 51311 　减重　建议体重指数 (kg/ m2)应控制在 24 以下。减重 对健康十分有利 , 如在人群中平均体重下降 5 公斤 , 高血压 患者体重减少 10 % , 则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症 和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入 , 强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入 , 另一方面则需增 加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需 积极控制其它危险因素 , 饮酒的超重者需戒酒 , 老年高血压 则需严格限盐等。减重的速度可因人而异 , 但首次减重最好 达到减轻 5 公斤以增强减重信心 , 以后再根据自觉的症状和 有关指标决定进一步减重的速度和目标。 51312 　采用合理膳食　根据我国情况对改善膳食结构预防高 血压提出以下建议 : 5131211 　减少钠盐　WHO 建议每人每日食量不超过 6 g。我 国膳食中约 80 %的钠来自烹调或含盐高的腌制品 , 因此限盐 首先要减少烹调用盐及含盐高的调料 , 少食各种咸菜及盐腌 食品。 5131212 　减少膳食脂肪 　补充适量优质蛋白质 　有的流行病 学资料显示 , 即使不减少膳食中的钠和不减重 , 如能将膳食 脂肪控制在总热量 25 %以下 , P/ S 比值维持在 1 , 连续 40 天 可使男性 SBP 和 DBP 下降 12 % , 女性下降 5 %。中国一组北 京与广州流行病学的资料对比 , 广州男女工人血压均值、患 病率、发病率明显低于北京 , 除北京摄取高钠高脂肪外 , 可 能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质量高有关 , 建议改善 动物性食物结构 , 减少含脂肪高的猪肉 , 增加含蛋白质较高 而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量 15 %左右 , 动物 蛋白占总蛋白质 20 %。 5131213 　注意补充钾和钙　MRFIT (Multiple risk factor inter2 vention trial) 资料表明钾与血压呈明显负相关 , 这一相关在 IN TERSAL T 研究中被证实。但在近期 TOHP ( Trials of hyper2 tension prevention)第一阶段发现只有很少作用 , 中国膳食低 钾、低钙 , 应增加含钾多含钙高的食物 , 如绿叶菜鲜奶豆类 制品等。 5131214 　多吃蔬菜和水果 　研究证明增加蔬菜或水果摄入 , 减少脂肪摄入可使 SBP 和 DBP 有所下降。素食者比肉食者有 较低的血压 , 其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维 和低脂肪的综合作用。 5131215 　限制饮酒 　尽管有证据表明小量饮酒可能减少冠心 病发病的危险 , 但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间 却呈线性相关 , 因此不提倡用小量饮酒预防冠心病 , 提倡高 血压患者应戒酒 , 因饮酒可降低降压药物的药效。建议男性 如饮酒 , 每日饮酒的酒精量应少于 20230 g (约合 40 度白酒 1 两) , 女性则应少于 10215 g (约合 40 度白酒半两) 。 51313 　增加体力活动　每个参加运动的人特别是中老年人和 高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况 , 以决定 自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人 应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类 , 具体项目可选择步 行、慢跑、太极拳、门球、气功及迪斯科等。运动强度须因 人而异 , 按科学锻炼的要求 , 常用运动强度指标可用运动时 最大心率为 180 (或 170)减去平时心率 , 如要求精确则采用最 大心率的 60285 %作为运动适宜心率 , 需在医师指导下进行。 运动频度一般要求每周 325 次 , 每次持续 20260 分钟即可 , 可 根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而 定。 51314 　减轻精神压力 　保持平衡心理 　长期精神压力和心情 抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一 , 对于 高血压患者 , 这种精神状态常使他们采用不健康的生活方式 , 如酗酒、吸烟等 , 降低或对抗了高血压治疗的顺应性。对有 精神压力和心理不平衡的人 , 改变他们的精神面貌需做长期 细致的工作。一方面靠政府与的力量改善大环境 , 另一 方面则靠家属与社区医师做耐心劝导 , 帮助这些人参与社交 活动 , 如参加体育锻炼、绘画等 , 在社团活动中倾诉心中的 困惑 , 得到同龄人的劝导和理解。 51315 　其它方面 　对高血压患者来说戒烟也是重要的 , 虽然 尼古丁只使血压一过性地升高 , 但它降低服药的顺应性并增 加降压药物的剂量 , 根据上述建议防治高血压的非药物措施 归纳于下表。 表 5 　防治高血压的非药物措施 措　　施 目　　　　　标 减　　重 减少热量 , 膳食平衡 , 增加运动 , BMI 保持在 20224。 膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至 8 g , 以后再 降至 6 g ; 南方可控制在 6 g 以下。 减少膳食脂肪 总脂肪 < 总热量的 30 % , 饱和脂肪 < 10 % , 增加 新鲜蔬菜每日 4002500 g , 水果 100 g , 肉类 502100 g , 鱼虾类 50 g , 蛋类每周 324 个 , 奶类每日 250 g , 每日食油 20225 g , 少吃糖类和甜食。 增加及保持适 当的体力活动 如运动后自我感觉良好 , 且保持理想体重 , 则表明 运动量和运动方式合适。 保持乐观心态 和提高应激能 　力 通过宣教和咨询 , 提高人群自我防病能力。提倡选 择适合个体的体育、绘画等文化活动 , 增加老年人 社交机会 , 提高生活质量。 戒烟、限酒 不吸烟 , 男性每日饮酒精 < 20～30 g , 女性 < 15～ 20 g , 孕妇不饮酒。 转自《中国高血压防治指南》1999 年 10 月 ———待续 ——— 193中国循环杂志 2001 年 10 月 第 16 卷 第 5 期 (总第 111 期) © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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