心力衰竭治疗指南

Ⅱ级 　1 　无明确诱因的反复晕厥伴过度的心脏抑制反应。 2 　在使用或不使用异丙肾上腺素或其他诱发手段下 ,晕厥伴窦缓可被倾斜试验重复。安装临时起搏器和另一个诱发试验能证 明安装永久起搏器的可能益处。 Ⅲ级 　1 　刺激颈动脉窦引起过度心脏抑制反应但不伴症状。 2 　出现迷走神经症状如眩晕、头晕或两者均有 ,和刺激颈动脉窦引起过度心脏抑制反应。 3 　反复晕厥、头晕或眩但无过度心脏抑制反应。 周亦秋译自《心脏起搏器和抗心律失常装置植入治疗指南 (ACC/ AHA)》 心力衰竭治疗指南 Ⅰ　评估 A 　根据 N YHA 分级标准评估心功能。 B 　评估血容量多少 ,决定是否使用利尿剂。 C 　通过超声心动图或放射性核素血管造影测量左室射血分数 ,以鉴别收缩性、舒张性或混合性心力衰竭。 D 　对于治疗无效或心脏移植侯选病人需行创伤性血液动力学检查。 Ⅱ　预防 A 　控制冠心病的危险因素。 B 　对于急性心肌梗死病人制定再灌注治疗策略。 C 　对于左室功能不全但无心衰病人需应用血管紧张转换酶抑制剂 (ACE2Ⅰ和/ 或β受体阻滞剂。 Ⅲ　一般性治疗 A 　控制钠盐摄入 ,每日小于 3 克。 B 　建议规律、适度锻炼。 C 　对于无症状心律失常 ,避免使用抗心律失常药。 D 　避免使用非甾体类抗炎药。 E 　增强流感病毒和肺炎球菌免疫力。 Ⅳ　利尿剂 A 　对心衰伴水钠潴留病人需应用利尿剂 ,以达到正常颈静脉压和减少水肿。 B 　每日称体重以选择或调整剂量。 C 　利尿剂耐药的治疗 :静脉推注利尿剂 ;联合使用两个或两个以上利尿剂 ,如速尿和美托拉宗 (Metolazone) 。 D 　短期使用多巴胺以增加肾血流量。 Ⅴ　ACE2Ⅰ A 　所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰病人应使用。 B 　禁忌证 :严重血管神经性水肿或无尿性肾衰 ;妊娠 ;低血压 ;肌酐 > 265μmol/ l (3mg/ dl) ;血钾 > 5. 5mmol/ l ;双侧肾动脉狭窄。 Ⅵ　β受体阻滞剂 A 　所有 N YHA 分级Ⅱ或Ⅲ级伴收缩性心衰病人均应使用 ,通常与 ACE2I 和利尿剂联用。 B 　禁忌证 :支气管痉挛性疾病 ;有症状的心动过缓或高度房室传导阻滞 ;不稳定性心绞痛。 Ⅶ　洋地黄类药物 A 　在左室收缩性心衰病人与利尿剂、ACE2Ⅰ、β受体阻滞剂联用 ,在房颤病人尤为有效。 Ⅷ　其他 A 　不能耐受 ACE2Ⅰ病人可使用肼苯哒嗪。 B 　使用 ACE2Ⅰ出现血管神经性水肿或咳嗽的病人可使用血管紧张素受体拮抗剂。 ·873·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　现代实用医学　　2001 年第 13 卷第 8 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. C 　心功能Ⅳ级的病人需使用安体舒通。 D 　不使用钙离子拮抗剂治疗心衰 ,心衰病人避免使用钙离子拮抗剂治疗心绞痛或高血压。 Ⅸ、心律失常的治疗 A 　无症状或非持续性心律失常病人不需使用抗心律失常药。 B 　Ⅰ类抗心律失常药应避免使用除非出现争性危及生命的心律失常。 C 　Ⅲ类抗心律失常药尤其胺碘酮可用于治疗心律失常 ,但不能预防猝死的发生。 周亦秋译自　Packer 和 Cohn. (上接第 376 页) 比 CK - MB 的释放早 2～5 小时 ,在胸 痛发作前几小时内 ,其诊断敏感度比 cTn - T、cTn - Ⅰ及 CK - MB 活力均 高。由于它在血中出现时间早 ,敏感 度高 ,可作为早期诊断 AMI 及判定溶 栓再通的阴性指标。有研究表明 ,在 血中连续两次测得 Mb 在正常范围 内 ,可排除 AMI 存在的可能 ,在溶栓 治疗中 ,如 Mb 峰值变化不明显 ,提示 溶栓再通的可能性不大。 对 Mb 的交叉反应的新对策 : 2. 3. 1 　同时测定血浆 Mb 和脂肪酸 结合蛋白 (fatty acid - binding protein , FABP)的比率 　Mb/ FABP 比率为 4～ 5 可拟为心肌损伤 ,比率 20～70 时拟 为骨骼肌损伤。 2. 3. 2 　联合测定 Mb 和 cTn - I 　在 心肌损伤时 Mb 有很高敏感度 ,cTn - I 有很高特异性 ,当两个参数被用作系 列测定时 ,可得到最高的诊断效率。 2. 3. 3 　连续测定血清 Mb 浓度 　在 1 ～2 小时间如 Mb 浓度增加达到 2 倍 , 可使这个标志物的特异性 (可信度) 增 加到 98 % ,以 Mb 释放的起始速率每 小时 20μg/ L 作界值 ,足以鉴别 AMI。 2. 4 　CK - MB 质量浓度 　CK - MB 并非心脏特有的酶 ,正常人骨骼肌中 也有少量存在 ,非心肌损伤、非心脏手 术或骨骼肌损伤患者常有血清 CK - MB 升高。CK - MB 的测定一般均测 定酶活性 ,现今在分析测定方法上有 很大改进 ,利用单克隆抗 CK - MB 抗 体测定 CK - MB 质量浓度。这种免疫 分析法比测定酶活力更具有特异性 , 同时也提高了敏感度 ,CK - MB 质量 浓度的正常参考值 0. 3～4μg/ L ,其测 定敏感度在 1μg/ L 以下。在 AMI 发 作后起始几小时内就会有少量 CK - MB 达到免疫分析法的检测浓度 ,对疑 有早期 AMI 的患者 ,在住院 0. 2 小时 和 4 小时采血测定 CK - MB 质量浓 度 ,计算 CK - MB 质量的斜率 ,若显示 CK - MB 增加 ,斜率对数为 CK - MB/ h > 0. 03 ,则可排除心肌梗死。 2. 5 　糖原磷酸化酶 ( Glycogen phos2 phory lase , GP)同工酶 BB ( GPBB) 　糖 原磷酸化酶是糖原分解的一种关键 酶 ,它经由动员糖原 ,在调节碳水化合 物代谢方面起重要作用。GP 的生理 作用是为肌肉收缩所需要的能量提供 燃料。GP 有 3 种不同的同工酶 : GPBB (心、脑) , GPMM (肌肉) 和 GPLL (肝) 。这些同工酶分别由 3 个不同的 基因所编码。GPBB 是在人的心肌和 脑中占优势的同工酶 ,由 62 个氨基酸 组成。GPBB 与其他两种同工酶不同 的是 C - 末端部分分别有 21 和 6 位额 外的氨基酸残基 ,因此它具有一定的 特异性。过去采用化学测定法或聚丙 烯胺电泳法测定 ,但敏感性较低。目 前从心肌组织分离出高纯度的人 GPBB 抗原 ,制备出单克隆抗体 ,采用 酶免疫法测定 ,因 GPMM 和 GPLL 没 有实质性交叉反应 ,故具有相对的特 异性。 AMI患者在胸痛发作后 1～4 小 时 GPBB 显著升高 ,峰值通常在 CK、 CK - MB 或 cTn - T 之前 ,在 AMI 发 作后 1～2 天内返回到参考范围内 ,对 AMI 的早期诊断 GPBB 是一个很重要 的生化标志物 ,在 AMI 发作后的前 4h ,其敏感度优于 Mb、CK - MB 质量 和 cTn - T。 2. 6 　脂肪酸结合蛋白 ( Fatty acid binding protein , FABP) 　是一种低分 子胞浆蛋白 ,分子量 15 000D ,为是重 要的细胞内脂肪酸载体蛋白 ,它在心 脏中含量丰富。在心肌细胞中 ,脂肪 酸是重要的能量来源 ,FABP 对脂肪酸 的利用方面起重要作用。由于 FABP 分子量小 ,在心肌细胞中含量又丰富 , 因此当心肌细胞受损 ,细胞膜通透性 增加时 ,就极易透过细胞膜进入血液 , AMI 后 3 小时内浓度迅速升高 ,通常 12～24 小时又返回到正常 ,这就使得 Mb 和 FABP 两者对早期判断或排除 AMI 成为一个有用的生化标志物。有 研究表明 , 对 AMI 的诊断敏感度 FABP 为 78 % ,Mb 为 53 % ; Mb 和 CK - MB 增加的患者 , 99 %和 95 %表现 有 FABP 浓度增加。因此 , FABP 对 AMI的早期诊断比 Mb 和 CK - AB 有 更大的诊断灵敏度。 人类心肌中 FABP 的含量比骨骼 肌高 ,而心肌中 Mb 的含量比骨骼肌 低 ,心肌损伤 Mb/ FABP 的比率为4. 5 , 而骨骼肌损伤的比率为 20～70。在评 价血浆 FABP 和 Mb 的价值时 ,必须考 虑它的来源和释放到血液中的速率 , 同时要考虑到它从血浆中的清除问 ,清除率的任何变 化 都 会 影 响 FABP、Mb 在血中的浓度。慢性肾衰 患者血浆 FABP 和 Mb 浓度显著升高 , 因此当用这些生化标志物诊断心肌损 伤时 ,必须考虑患者的肾功能状况 ,进 行全面分析。 ·973·现代实用医学　　2001 年第 13 卷第 8 期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.