代谢综合症

代谢综合症：流行、和实验室检测的最新状况 一位48岁患有慢性肾功能衰竭的男子清晨被送至急症室就诊，主诉有疲劳、胸痛、醒后呼吸困难等症状，患者一系列心脏标志物实验室检测结果明为心肌梗死，后经心电图证实。其它实验结果（见表1）显示有甘油三酯升高，HDL-C降低和血糖升高（空腹）。患者同时还有高血压和腹部肥胖，腰围达115厘米。 表1   患者实验室结果 物 结果 参考范围 甘油三酯 320mg/dl（3.6mmol/L） ＜150mg/dl（1.69mmol/L） HDL-C 35mg/dl（0.87mmol/L） ＞60 mg/dl（0.9mmol/L） 血糖（空腹） 145mg/dl（8.05mmol/L） ＜100mg/dl（5.56mmol/L） 这些特征结合起来看符合美国国家胆固醇教育计划专家组对成人高血胆固醇症第三次报告（ATP Ⅲ）中有关代谢综合症的描述。   由于有这些发现，患者的接诊医师推荐其通过采用生活方式干预的方式来减轻体重并配合治疗其所具有的危险因素（血脂紊乱和高血压）。由于该患者已有心血管病，因而推荐其进行饮食控制和从事中度运动来减少更多并发症的发生概率。本文目的在于提供有关代谢综合症的流行、最新状况和实验室检测方面的概况。   代谢综合症的流行和目前状况            代谢综合症亦被称为Reaven氏综合症、X（代谢）综合症、胰岛素抵抗综合症、致死性四重奏（deadly quartet）或肥胖——血脂异常综合症，是与肥胖症相关联的一组危险因子的名称。这些因子加在一起增加了患心脏病和其他健康问如糖尿病和中风的机会。肥胖与代谢综合症相关的危险因子之间有着很强的联系，如胰岛素功能异常影响（见于2型糖尿病）、有害的冠心病和血脂异常等。在美国当将肥胖趋势和糖尿病流行进行对比时这种相关性就显得更为明显。    图1表明美国1990~2001年间肥胖症极度增加的状况与糖尿病流行的增加呈平行关系。美国CDC一项新近研究发现美国1991~2001年间糖尿病（包括妊娠糖尿病）的诊断增加了61%、肥胖症增加了74%，这表明肥胖与糖尿病的发生存在着高度的相关性。研究亦表明美国的糖尿病病例数将会增加165%，到2050年更是将达到惊人的2900万。此外，那些葡萄糖耐量差的患者将导致代谢综合症流行的增加。   代谢综合症现在有着几种定义。涉及到的机构包括世界卫生组织（WTO）糖尿病小组、ATPⅢ（目前主要在美国应用）和国际糖尿病联合会（InTernational Diabetes Federation，IDF）。表2列出了各机构有关代谢综合症的最新定义。虽然各个机构的标准着重点有所不同，但临床实验室检测是各机构所共同强调的。WTO的定义中包括有胰岛素抵抗、葡萄糖耐量减损或糖尿病；IDF定义的基本要素是向心性肥胖，并根据不同种族人群建立了不同的腰围阙值；ATP Ⅲ的重点是明确心血管病的危险。虽然高血糖是其标准之一，但并不要求有血糖或胰岛素的异常。另外，2005年ATP Ⅲ有关代谢综合症的新标准将空腹血浆葡萄糖阙值从110mg/dl（6.1mmol/L）降低至100mg/dl（5.5mmol/L），从而和美国糖尿病联合会空腹葡萄糖损伤标准相一致。新标准同样包括有高血糖性糖尿病定义、对血脂紊乱和高血压患者应用药物控制等内容。  表2 代谢综合症的标准定义 WTO糖尿病小组 2001国家胆固醇教育计划/ATP？ 国际糖尿病协会 1998年版指南 2001年开展，目前为2005版指南 2004年版指南 标准■高胰岛素血症（在非糖尿病人群中最高四分位数作为胰岛素抵抗）或■空腹血浆葡萄糖110mg/dl（6.1mmol/L）或口服葡萄糖耐量试验2小时血浆葡萄糖200mg/dl（11.1mmol/L）加至少下列两项■腹部肥胖：腰臂比＞0.90，体重指数30kg/m2或腰围94cm（34英寸）■血脂紊乱，血清甘油三酯150mg/dl（1.7mmol/L）或HDL-C＜35mg/dl（0.9mmol/L）高血压140/90mmHg或服用抗高血压药 标准：下列5项中任何3项■腹部肥胖：腰围男＞102cm（40英寸）女＞88cm（35英寸）■血清甘油三酯升高，150mg/dl（1.7mmol/L）或正服用药物治疗甘油三酯升高■血清HDL-C减低 男＜40mg/dl（1mmol/L）女＜50mg/dl（1.3mmol/L）或服用药物治疗低HDC-C■高血压130/85mmHg或服用药物治疗高血压■空腹血糖＞100mg/dl（5.5mmol/L）或服用药物治疗高血糖 标准■根据种族不同腰围增加下列任何两种■血清甘油三酯升高＞150mg/dl（1.7mmol/L）或正在治疗甘油三酯■血清HDL-低，男＜40mg/dl（1.03mmol/L），女＜50mg/dl（1.29mmol/L）或治疗低HDL■高血压 收缩压＞130 舒时压＞85或正在进行高血压治疗■空腹血浆葡萄糖＞100mg/dl（5.6mmol/L）或以前诊断为2型糖尿病。空腹血浆葡萄糖升高者推荐口服葡萄糖耐量试验，但非必要 虽然这些机构对代谢综合症各有其不同的定义标准，但均认同该病不是由单一潜在原因影响的疾病，代谢综合症的一个标准的存在应与其它危险因子的评估相关联。令人震惊的是美国目前有4700万人患有代谢综合症。不幸的是，这一全国性的问题看来似乎并没有减缓的趋势。近来一项回顾性研究对代谢综合症（ATP Ⅲ2005年修订标准）的发生率进行了调查。3323例参加者在1990年代早期均无糖尿病或心血管病。代谢综合症最初的发生率为男性26.8%、女性16.6%，经8年随访及年龄校正后男性增加至56%、女性增加47%。这一研究显示早期认识代谢综合症是很重要的，因为这样可以尽早开始预防性治疗。另外，临床实验室在早期识别代谢综合症方面可以起到关键作用。   代谢综合症和实验室检测   WTO、ATP Ⅲ和IDF确定了协助诊断代谢综合症所需要的实验室试验。其它有关代谢综合症开始或进展的试验不用于标准的确定，这些试验包括监测维生素D、钙和镁的摄入量以及C反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）、脂联素、脂肪细胞—脂肪酸结合蛋白（A-FABP）和溶解酶原激溶剂抑制物（PAI-1）。对葡萄糖、胰岛素和/或脂质（甘油三酯和HDL-C）来说，虽然这些机构需要一种或更多的解释，但试验的标准化问题还是限制了它们在临床试验中的应用。   对临床实验室或临床医师来说高胰岛素血症不是吸引人的试验靶。目前由于胰岛素试验缺乏标准化，因而不仅妨碍其成为治疗指导的一种标准，同时也难以在患者被确定为胰岛素抵抗的情况下来设定一个特殊的胰岛素浓度上限。当有正常数据可用时，可采用非糖尿病的空腹胰岛素值的四分位数的最高值作标准，但这种情意非常少见。另外，胰岛素水平在很大程度上依赖的是采用什么试验。近来一篇报道表明有些胰岛素结果可以有2倍的变化，这可能与特异性、制造商的标定方法或转换因子有关。如果一个实验室测定的血糖值是80mg/dl，而同一样品在另一家实验室测定的结果为160mg/dl，那么这样的差异会妨害作为试验靶的葡萄糖控制。目前有关方面正在试图了解商品化胰岛素检测试剂盒之间的差异。   钙和VitD的水平也与代谢综合症的危险有关。一篇研究报道表明无心血管病、肿瘤或糖尿病及绝经后未用激素的中年或老年妇女摄入钙和VitD的量与代谢综合症有关。摄入VitD与代谢综合症的发生呈负相关，但与总钙摄入并非不相关，这表明钙和乳制品的摄入可以使中年和老年妇女的代谢综合症发生率降低。该研究也调查了镁的摄入与全身炎症和代谢综合症之间的关系，结果表明中年和老年妇女的镁摄入量与全身炎症和代谢综合症呈负相关。   代谢综合症可以被认为是前炎症、前血栓状态。有些研究表明前炎症和前血栓介质如IL-6、IL-10、脂联素、A-FABP和PAI-1的升高在代谢综合症的发病机制和/或检测中起着一定的作用。虽然上述介质似乎具有一定的应用价值，但对它们进行更深入研究的匮乏使其测定代谢综合症的作用并不明朗。这些标志物目前仅适合作为临床对冠心病危险的评估。目前有确切的证据显示一种炎性蛋白质可作为代谢综合症的一个标志物。这一蛋白质就是C反应蛋白（CRP）。由于代谢综合症与肥胖症均有CRP水平的升高，因而代谢综合症与炎症之间的相关性已大大增强。但目前CDC的指南强调CRP试验仍属于选择性检测，应根据临床判断进行，尚不推荐作为常规检测。这是因为CRP的单独预测能力仍未确定，需要做进一步的调查。   概要和结论   本文提供了有关代谢综合症的发生、现状和实验室检测等方面的简要概述。对代谢综合症的确认需要符合WTO、ATP Ⅲ或IDF的三个标准中的一个。美国目前代谢综合症的发生率在大量增加，前瞻性研究表明其数字还会上升。实验室在诊断代谢综合症中起着重要作用，因为WTO、ATP Ⅲ或IDF三个机构有关代谢综合症的定义都包括有葡萄糖、血脂（甘油三酯、HDL-C）或胰岛素检测。目前由于标准化的问题仍限制了一些胰岛素检测的临床应用。实验室正在努力克服这些限制。另外很多监测炎症的新分析物如CRP等有可能作为代谢综合症有希望的标志物而被用于临床。   参考文献（略）  作者简介：Ross J Molinaro，PhD，MT，临床生化学家，就职于美国亚特兰大Emory大学医学院病理和检验医学系。