闭合性跟腱断裂的手术疗效分析

闭合性跟腱断裂的手术疗效分析 王红强 ,高延征 河南省人民医院骨科 　郑州市 　450003 　　摘要 　目的 　分析闭合性跟腱断裂手术治疗的疗效。方法 　对 11例闭合性跟腱断裂患者行手术治疗 , 术后随访 1～4年 ,观察疗效 ,分析其并发症发生的原因。结果 　按 A rner - L indholm疗效评定标准 ,本组 7例新 鲜跟腱断裂患者术后优 5例 ,良 1例 ,差 1例 ; 4例陈旧断裂患者 ,优 3例 ,良 1例 ;总优良率为 91%。切口并发症 发生 2例 ,均为新鲜跟腱断裂采用后正中切口的患者。结论 　对新鲜跟腱断裂采用断端直接吻合 ,陈旧性跟腱 断裂采用倒 V - Y腱成形术 ,可获得满意效果 ;恰当的切口选择和正确的手术操作 ,是避免切口并发症发生的关键。 　　关键词 　跟腱断裂 ; V - Y腱成形术 ;疗效 　　中图分类号 : R68118　　文献标识码 : B　　文章编号 : 167223422 (2009) 0220032203 Surgica l Treatment Effect of Closed Achilles Tendons Rupture WAN G Hongqiang, GAO Yanzheng Henan P rovincia l People’s Hospita l, Zhengzhou 450003, Ch ina ABSTRACT　O bjective　To analyze the surgical effects of closed achilles tendons rup ture. M ethods　Total 11 patients with closed achilles tendons rup ture were treated surgically and followed up for 1～4 years. The treatments effects were observed. Results　By A rner - L indholm method, a2 mong 7 new rup ture cases, 5 cases had the excellent results, 1 case had the good results, 1 case had poor results. Among 4 old rup ture cases, 3 cases had the excellent results, 1 case had the good re2 sults. The total excellent and good rate was 91%. 2 new rup ture cases with the posterior median inci2 sion occured the cut comp lication after surgery. Conclusion　The achilles tendons anastomose and V - Y tendop lasty could achieve a good result for new and old rup ture. App rop riate app roach choice and p recise operative p rocedure can reduce the comp lication. KEY　WO RD S　Achilles tendon; V - Y tendop lasty; Treatment effect 　　跟腱断裂是临床常见损伤 ,其漏诊、误诊率较 高 ,治疗方法尚有争议 ,术后并发症发生率较高 , 常严重影响肢体功能。我们随访 2004 - 2007年手 术治疗的闭合性跟腱损伤 11例 ,优良率 91% , 2例 发生切口并发症 ,现如下 : 1　资料与方法 1. 1　一般资料 　本组患者 11例 ,男 7例 ,女 4例 ; 年龄 20～65岁 ,平均 3817岁 ;左侧 6例 ,右侧 5 例 ; 7例为新鲜闭合损伤 ,伤后 1～5d来院手术 , 4 例为外院误诊延误治疗 ,以陈旧性跟腱断裂来我 院就诊治疗 ,受伤时间为 10～82d,平均 36d。 1. 2　临床表现 　本组所有患者均有外伤后局部 疼痛 ,踝跖屈无力 ,跑步、上下楼梯等日常活动受 限 ,体检见跟腱区凹陷、空虚 , Thomp son试验 10例 阳性 , 1例阴性。 1. 3　手术方法 　本组病例均为跟腱止点上方 1～ 3cm处断裂 ,断端呈马尾状。7例新鲜断裂中 , 4例 采用后正中切口 , 3例采用跟腱旁纵弧形切口 ,显 露跟腱断裂 ,将断端予以修整 ,以丝线行 Bunell法 缝合 , 2例加用腓肠肌腱瓣翻转缝合加固。4例陈 旧断裂均采用跟腱内侧纵形切口 ,自跟腱止点至 小腿中段 ,下端稍斜向中线 ,小心锐性分离皮瓣 , 显露跟腱断端 ,切除疤痕组织 ,踝跖屈位跟腱断端 缺损为 4～6cm,全部采用 Abraham倒 V - Y腱成 形术重建 ,在腓肠肌肌 - 腱移行部下方约 1cm处 做倒 V形切口 ,两侧切开长度达到缺损的 115倍 , 将肌腱瓣向远端牵拉 ,与跟腱远断端行 Bunell法 缝合 ,并间断缝合加强 ,近端的 V 形切口呈 Y形 缝合。 ·23· 　医药论坛杂志 　2009年 1月 　第 30卷 　第 2期 　 1. 4　术后康复 　本组病例术后均采用屈膝踝关 节跖屈位石膏固定 3周 ,改短腿石膏固定 3周 ,术 后 6周去除石膏 ,开始功能锻炼 ,先垫高鞋跟 ,再行 走锻炼 ,逐步减低鞋跟 ,直至恢复正常活动功能。 1. 5　术后随访 　本组患者随访时间为 1～4年 ,平 均 214年 ,随访时询问其自觉症状 ,检查步态、小腿 三头肌萎缩情况及其肌力 ,测量踝关节背伸及跖 屈角度。 116　疗效评定标准 　采用 A rner - L indholm疗效 评定标准 : ①优 :患者无不适 ,行走正常 ,提踵有 力 ,肌力无明显异常 ,小腿围度减小不大于 1cm,背 伸或跖屈角度减小不大于 5°。②良 :有轻度不适 , 行走稍有不正常 ,提踵稍无力 ,肌力较健侧减弱 , 小腿围度减小不大于 3cm,背伸角度减小在 5°～ 10°之间 ,跖屈角度减少在 5°～15°之间。③差 :有 明显不适 ,跛行 ,不能提踵 ,肌力明显减弱 ,小腿围 度减小大于 3cm,背伸角度减小在 10°以上 ,跖屈 角度减少大于 15°。 2　结果 211　疗效 　本组 7例新鲜跟腱断裂患者术后优 5 例 ,良 1例 ,差 1例 ; 4例陈旧断裂患者 ,优 3例 ,良 1例。无感染和再断裂发生。 212　并发症 　本组发生切口并发症 2例 ,均发生 于新鲜断裂患者 ,采用跟腱后正中切口 , 1例为老 年女性 ,术后切口干洁 ,术后 2周拆除切口缝线 ,切 口裂开 ,跟腱外露 ,经久不愈 ,后采用局部皮瓣转 移 ,覆盖跟腱 ,缝合切口 , 1周后切口再次部分裂 开 ,经换药持续约 6个月后愈合 ,术后随访疗效为 良。另 1例为中年男性 ,术后 3d出现切口渗液 ,拆 除一针缝线后 ,切口渐裂开 ,长约 3cm,跟腱外露 , 部分坏死 ,行局部推进皮瓣转移 ,再次出现切口裂 开 ,长期不愈 ,再次行皮瓣移植后愈合 ,术后随访 疗效为差。本组无切口感染和再断裂发生。 3　讨论 　　跟腱非常坚硬 ,位于表浅部位 ,表面覆盖一薄 层皮肤 ,皮内血管供应少 ,诸多因素导致跟腱断裂 容易发生。跟腱断裂多为闭合性断裂 ,传统手术 方法为断端修复加钢丝固定加强 ,需再次手术取 出钢丝 ,增加了患者的痛苦。本组手术采用断端 直接吻合 , 2例断端撕裂严重的加用腓肠肌腱瓣翻 转缝合加固 ,同样取得良好疗效。我们认为只要 术中正确处理断端 ,可不采用钢丝固定 ,但术后应 注意功能锻炼须循序渐进 ,防止发生再断裂。 　　陈旧性跟腱损伤文献报道术式很多 ,手术多 采用邻近结构修复方式 ,重建跟腱连续性 ,但重建 的跟腱难以达到正常强度 ,常导致小腿肌力下降、 踝关节过度背伸等弊端。1975年 Abraham [ 1 ]首先 报道应用倒 V - Y腱成形术治疗陈旧性跟腱断裂 , 以后渐应用于临床 ,国内余家阔 [ 2 ]、伊力哈木 ·托 合提 [ 3 ]等相继报道 V - Y腱成形术的临床观察及 实验研究 ,认为 V - Y腱成形术不影响跟腱血运 , 修复后跟腱更符合生理特性 ,可获得满意效果。 本组 4例陈旧性跟腱断裂采用 V - Y腱成形术 ,同 样取得良好疗效 ,但其跟腱延伸程度有限 ,对大于 6cm跟腱断裂应慎用。 　　跟腱断裂术后并发症常见 ,与受伤原因、局部 条件、切口及术式选择、术中操作、患者体质等相 关。主要并发症有切口不愈合、感染、再断裂等 , 常严重影响手术效果 ,本组 2例切口不愈合患者 , 均历经长期换药及再次手术治疗 ,增加患者花费 和痛苦 ,且影响跟腱恢复效果。 结合相关文献 ,预防并发症发生 ,除改善患者 全身状况及严格无菌操作外 ,手术中尚应注意 : ① 切口选择要恰当。传统手术是采用后正中切口 , 但易发生切口并发症 ,本组 2例切口并发症均为后 正中切口。孙淑红等 [ 4 ]通过血管灌注分析跟腱周 围软组织血供 ,跟腱后正中皮下组织的血液由双 侧的小动脉分支供应 ,血供较少。而跟腱内侧和 外侧区域血液供应分别来自胫后动脉和腓动脉 , 其血管分布密度均明显高于跟腱中央区 ,相关临 床报道 [ 5 ]也证实了跟腱后正中切口较高的并发症 发生率 ,因此我们建议应尽量避免跟腱后正中切 口 ; ②术中精细操作也是避免并发症的关键。因 跟腱局部缺少皮下脂肪组织 ,术中应注意避免应 用电刀 ,避免止血钳过多钝性分离 ,可在止血带下 锐性切开 ,直达跟腱部位 ,防止皮下血运过度损 伤。跟腱修复时断端要妥善处理 ,避免缝合后组 织过度堆积 ,压迫跟腱皮肤 ; ③术后石膏固定时应 将踝关节保持在跖屈 30°为宜 ,不应过度跖屈 ,使 切口皮肤过度皱褶 ,影响皮肤血运。④适当延长 拆线时间。因为切口局部血液供应差 ,跟腱修复 后皮肤有一定张力 ,应根据患者全身状况及局部 情况 ,适当推迟拆线时间 ,避免切口裂开。⑤术后 康复训练必须循序渐进。跟腱愈合需要一个改造 塑性的过程 ,循序渐进的应力刺激有利于恢复跟 腱的力学强度 [ 6 ]。应在医师指导下严格康复程 序 ,避免再断裂的发生。 (转 35页 ) ·33·　Journal ofMedical Forum　Vol. 30　No. 2　January 2009　 3. 2. 1　肺部感染 　术前戒烟 ,避免感冒 ,指导并教 会患者深呼吸和有效排痰的方法。对合并有慢性 肺病患者术前治疗重点是减少痰液 ,促进排痰 ,控 制肺部感染 ;有急性呼吸道感染或肺部感染患者 , 需感染控制后 1个月手术为宜 [ 1 ]。术后给予有效 抗生素治疗 ;全麻术后清醒待血压平稳后取低半 卧位 ,有利于呼吸和循环 ,减轻患者的疼痛与不 适。术后持续低流量吸氧 2～3天 ,保持口腔清洁 , 每日给予口腔护理 2次 ,常规给予生理盐水加庆大 霉素超声雾化吸入每日 4次 ,协助患者翻身、扣背 每两小时一次 ,术后有些患者因害怕切口疼痛 ,不 敢深呼吸和用力咳嗽 ,可应用止痛泵止痛 ,应鼓励 患者定时做深呼吸、有效咳嗽和排痰。本组术后 并发肺部感染 6例 ,经积极治疗肺部感染得到控 制。 3. 2. 2　吻合口漏 　术前充分的胃肠道准备和术后 有效的胃肠减压 ,有利于术后胃肠吻合口愈合和 胃肠道功能的恢复。营养不良是老年胃癌常见并 存病 ,其主要表现为贫血和低蛋白血症 ,这不但影 响患者吻合口、切口愈合 ,且易导致胃肠吻合口 漏 ,因此对中、重度营养不良的患者需术前营养支 持。遵医嘱给予输血 ,补充蛋白积极纠正 ,以增强 机体免疫力 ,维持器官功能 ,提高组织修复能力 , 从而降低术后并发症发生率和病死率。术后密切 观察腹部体征 ,术后 3～7d若患者出现体温升高、 腹痛 ,而腹腔引流管引流量仍不减或突然增加、伴 有黄绿色胆汁或呈脓性、带臭味 ,应警惕吻合口漏 的发生 ,及时报告医师 ,协助处理。本组术后并发 吻合口漏 3例 ,经持续胃肠减压、禁食 ,保持腹腔引 流通畅 ,并给予肠内营养治疗 ,合理使用抗菌素 , 无 1例死亡。 3. 2. 3　切口感染 　老年胃癌合并糖尿病 ,其术后 并发症发生率及病死率较非糖尿病患者上升 50% [ 2 ]。糖尿病可增加感染机会 ,影响伤口愈合 , 导致血容量缺乏和电解质紊乱 ,因此 ,对于合并有 糖尿病的患者 ,术前应控制饮食并予降糖治疗 ,使 血糖控制在 7～11mmol/L ,尿糖 ( ±)方可手术 [ 3 ]。 术后给予胰岛素治疗 ,根据血糖调节滴速 ,并及时 检测血糖浓度 ; 遵医嘱使用抗生素静脉滴注 ,严格 无菌操作 ,防止切口感染。加强皮肤护理 ,保持皮 肤清洁干燥。严密监测患者体温变化 , 并密切观 察患者创面愈合情况 ,若患者出现体温升高且白 细胞计数增高 ,伴切口疼痛、红肿 ,应及时报告医 师 ,进行处理。本组术后有 5例出现切口感染 ,经 积极处理 ,感染得到控制 ,切口愈合。 　　老年胃癌患者因年龄和疾病因素 ,组织器官 功能减退 ,并存病明显高于其他年龄组 ,术后并发 症也随之增加。根据老年胃癌的特点 ,做好充分 的术前准备 ,选择合理的麻醉及手术方式 ,严密观 察病情变化 ,及时发现术后并发症并给予相应处 理对提高手术成功率 ,减少并发症 ,改善预后有重 要意义。有报道 [ 4 ] 老年胃癌术后并发症高达 3617% ,死亡率 613%。本组术后并发症发生率 26142%。经积极处理 ,均获得较好的临床治疗效 果。因此 ,重视老年胃癌患者围术期的观察和处 理 ,是降低术后并发症的关键。 参考文献 1　晏华军 ,赵丹 ,胡汉华. 重视老年胃癌患者的围手术期 处理 [ J ].中国普外基础与临床杂志 , 2006, 13 (1) : 48249 2　吴在德 ,吴肇汉. 外科学 [M ]. 6版. 北京 :人民卫生出版 社 , 2003: 137 3　秦新裕 ,刘凤林. 老年普外疾病老年胃癌的特点和手术 治疗 [ J ].临床外科杂志 , 2008, 16 (4) : 2202221 4　Hucklebery Y. Nutritional support and the surgical patient [ J ]. Am J Health Syst Pham, 2004, 61 (7) : 6712682 2008210217收稿 (接 33页 ) 参考文献 1　Abraham E. Neglected rep ture of the Achilles tendon treat2 ment by V - Y tendinous flap. J Bone Joint Surg (Am ) , 1975, 57: 253 2　余家阔 ,曲绵域 ,田得祥 ,等. 陈旧性跟腱断裂的手术治 疗和长期疗效观察 [ J ]. 中华骨科杂志 , 1998, 18 ( 7 ) : 3912395 3　伊力哈木 ·托合提 ,白靖平 ,朱新平 ,等. 陈旧性跟腱断 裂 V - Y腱成形术的实验研究与临床应用 [ J ]. 中华骨 科杂志 , 2002, 22 (10) : 5932597 4　孙淑红 ,孙臣友 ,唐茂林 ,等. 跟腱周围软组织血供与跟 腱断裂修补术入路选择的解剖学研究 [ J ]. 中国骨伤 , 2007, 20 (2) : 1062107 5　刘锁利 ,杨占凯 ,张朝建 ,等. 跟腱断裂修复术后并发症 的探讨 [ J ]. 中国修复重建外科杂志 , 2004, 18 (1) : 78 6　叶永平 ,符臣学 ,徐皓 ,等. 跟腱断裂再手术原因分析及 对策 [ J ]. 中国骨与关节损伤杂志 , 2006, 21 (2) : 1512153 2008210211收稿 ·53·　Journal ofMedical Forum　Vol. 30　No. 2　January 2009