超声诊断学-14胸部

主讲：陈卫华超声诊断学超声诊断学第七章胸部一、胸壁：由肋骨、胸骨及肋间隙、胸外附属肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤等组织组成。二、胸膜及胸膜腔：胸膜是覆盖在肺表面、胸廓内面、隔上面及纵隔两侧的浆膜。前者称脏层胸膜，后三者称壁层胸膜。胸膜及胸膜腔病变超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变肺下缘和胸膜下界的体表投影表锁骨中线腋中线肩胛线后正中线肺下缘第6肋第8肋第10肋第10胸椎棘突胸膜下界第8肋第10肋第11肋第12胸椎棘突超声诊断学第七章胸部第一节胸壁、胸膜及胸膜腔解剖概要胸膜及胸膜腔病变超声诊断学第七章胸部第二节超声检查学一、适应证:X线、CT疑诊胸壁胸膜增厚或结节，或胸膜病变与外周型肺占位不易鉴别者；X线诊断为肋骨破坏者；胸壁局限性隆起者均为超声检查适应证。胸膜及胸膜腔病变超声诊断学第七章胸部二、检查方法:（一）仪器装置1．仪器选择2．探头选择5～7.5MHz线阵探头.3．仪器条件胸膜及胸膜腔病变（二）患者体位超声诊断学第七章胸部根据CT或X线片所显示病变的位置选择患者的体位。一般为仰卧位肋间扫查，嘱患者双手抱头；俯卧位肋间扫查，嘱患者双手抱头或抱床，使肋间得以充分展开。对腋中线前后及纵隔的扫查，则选用侧卧位。为显示少量胸水，患者取坐位，从背部扫查观察肋隔角，或利用肝脾超声窗，自肋缘下向隔面扫查。此外，改变患者体位，观察胸腔积液有无流动性变化有助于确认胸水的形态。胸膜及胸膜腔病变（三）扫查方法超声诊断学第七章胸部1．首先根据CT或X线胸部检查的提示，选择扫查范围。2．扫查途径（1）肋间扫查（2）锁骨上窝、胸骨上窝以及剑突下、双肋缘下扫查胸膜及胸膜腔病变超声诊断学第七章胸部显示皮肤、皮下脂肪、胸壁肌层及内外侧筋膜结构，呈数层强一弱一等一弱一强回声；继而在深部脂肪层弱回声下方可见弧形明亮的细带状强回声，为壁层胸膜与微量生理性胸水的界面反射，可反映壁胸膜状态；其深部可见细窄带状元回声或弱回声，为胸腔及其内少量液体；深部偶可见脏层胸膜呈细线状或虚线状强回声位于肺表面，后方含气肺呈现为逐渐衰减的大片状强回声；正常肺内部结构一般不能被显示。胸膜及胸膜腔病变左：经肋间扫查；右：肋间肌A:皮肤;B:皮下;C:肋间肌;大箭头:胸膜;AS:声影;RiB:肋骨.ASASRiB超声诊断学超声诊断学胸壁除乳腺及皮肤外，其他组织如肋骨、肋软骨、胸骨、脂肪、神经、血管、肌肉及淋巴组织，可发生多种疾病，其中以外伤、炎症和肿瘤最常见。超声诊断的意义在于：①鉴别胸壁肿块的性质，判断其大小、侵袭深度及与胸腔内有无关系；②判定胸壁脓肿的深度、范围及来源；③引导胸壁病灶穿刺及引流；④帮助转移性肿瘤搜寻原发灶等。超声诊断学胸壁炎症包括：软组织、肋骨、肋软骨及其周围的炎症。其中非化脓性炎症以肋软骨炎（TietZe综合征）为代表，化脓性炎症则包括皮下脓肿、胸大肌下脓肿、穿通性脓胸。肋骨骨髓炎等，无热性脓肿以胸壁结核为代表。一、胸壁炎症疾病超声诊断学超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸壁结核：胸壁结核包括：胸膜周围结核、肋骨周围结核及结核性脓肿。绝大多数继发于肺、胸膜结核，结核菌经淋巴途径侵入胸骨旁或肋间淋巴结，首先引起胸壁淋巴结结核，并形成脓肿，再侵入周围胸壁软组织，向胸壁内、外蔓延，并可侵蚀和破坏肋骨或胸骨。[病理]超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变（一）、胸壁结核：胸壁结核以形成无痛性肿块和无热性脓肿为主要特征的疾病，破溃后形成瘘孔，全身可有发热、不适、盗汗等症状。[临床表现]超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变早期病灶较小，限于肋间软组织内，呈椭圆形，内部呈不均匀弱回声，干酪坏死后出现无回声区，逐渐增大沿肋间成梭形，并可有点状钙化，但肋骨无异常。脓肿较大时，穿破肋间肌，在皮下及胸膜外形成脓肿，包绕肋骨，或内外呈哑铃形，肋骨结构尚保持完整。晚期脓肿侵袭肋骨或胸骨时，可见骨皮质不规则变薄、回声中断或消失。死骨形成时在脓腔中可见不规则片状、斑点状强回声伴声影。[超声表现]（二）肋软骨炎超声诊断学胸膜及胸膜腔病变第七章胸部肋软骨炎（Tietze综合征）是一种自限性，非化脓性软骨病。好发于上胸部肋软骨连接处，尤以第2~4肋软骨最常见。多发生于肋软骨外形呈梭形肿胀，皮肤无炎症表现，病灶处有疼痛和压痛，组织学上肋软骨以坏死变性为主，炎症改变较轻。超声诊断学胸膜及胸膜腔病变第七章胸部肋软骨炎超声检查:肋软骨炎的声像图显示，肋软骨交界处增大，局部回声减低，透声性较健侧增强，周边部回声减弱，但无液性无回声区出现，高分辨力超声可显示软骨膜增厚。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变二、胸壁恶性肿瘤胸壁恶性肿瘤（Malignanttumorofthethoracicwall）多起源于骨、软骨及软组织，以肉瘤多见；也包含乳腺癌及肺癌等的浸润；胸壁转移癌多来源于乳腺、肺、肾、甲状腺等。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸壁恶性肿瘤声像图表现：1．肿瘤位于胸壁软组织或胸骨、肋软骨部位，范围多较广，向体表侧隆起，也可向内侧生长。2．肿瘤呈不规则弱回声或不均匀强弱回声。3．局部肌层、筋膜层结构破坏，显示不清晰或不规则。4．肉瘤多见原发于胸骨、肋骨，与之关系密切，局部骨结构破坏，可见低回声肿块内呈不规则强回声及后方声阴影。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸壁恶性肿瘤声像图表现：9.需注意与肺癌侵及胸壁鉴别。8.彩超扫查常可见肿瘤内动脉血供异常或增粗。7.侵犯胸膜常可见内侧壁不规则，胸膜显示不清。6.肿瘤不随呼吸运动，内侧壁常可见胸膜尚规整或受压。5.转移癌多呈局限性弱回声结节，亦可见呈片状增厚,内部不均或并有弱回声小结节。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸壁恶性肿瘤胸壁结构破坏胸膜脏、壁层显示良好肺鳞癌胸壁转移超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变肿瘤呈不均匀强回声，位于胸壁深部肌层胸壁恶性肿瘤术后再发超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸壁良性占位病变（benignlesionsofthethoracicwall）有不同的类型。发生于皮肤或肌肉织内的肿瘤多为良性，常见有脂肪瘤、纤维瘤巴管瘤、血管瘤及神经鞘瘤等；另有发生于骨瘤与软骨瘤。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变3．回声多较均匀，神经鞘瘤、神经纤维多呈弱回声；脂肪瘤、纤维瘤则呈较强回声；上述肿瘤多位于胸壁内侧，突向胸腔内或肺内，故与胸膜肿瘤常不易鉴别。1．病灶多位于胸壁软组织层，或突向胸腔侧。2．声像图表现各异，但肿瘤一般较局限，多有规整包膜。4．体表侧胸壁结构较清晰规整。5．胸壁结核好发于胸骨旁、脊柱旁，根据病理变化不同声图表现不同。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸壁良性脂肪瘤肿瘤呈椭圆形，自壁胸膜向胸腔内生长，呈均匀的等回声（T）.超声对胸腔积液的诊断有重要临床价值，它可帮助定位、定量、指导穿刺引流和鉴别胸部X线密度增强阴影是胸膜增厚、肺实质性病灶，还是胸水或包裹性积液。少量胸水X线难以诊断时，超声探测肋膈角内有液性暗区即可明确诊断。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸腔积液的液体（胸水），按发生机制可分为渗出性和漏出性两种。前者因胸膜内感染和各种刺激所引起，多继发于肺、胸膜或纵隔炎症和肿瘤，少数由腹内炎症（如膈下脓肿等）波及。渗出液可以是稀薄的浆液性、浆液纤维蛋白性或粘稠脓性，有时呈血性、乳糜性或胆固醇性。后者常由于肝肾疾病及心功能不全所引起。卵巢纤维瘤合并胸腔积液时，称为麦氏综合征。胸膜腔内脓性渗出液潴留称为脓胸。【病理］超声诊断学年轻病人胸膜炎多为结核性，中年以上病人，可能为恶性肿瘤，有心力衰竭者应考虑为漏出性积液。炎性积液者多伴胸痛和发热。胸腔积液在500ml以上时，可感到胸闷，大量积液时有心悸、气促等症状。【临床表现】超声诊断学超声诊断学第七章胸部胸腔积液通过胸水观察横隔、胸膜形态和随呼吸的移动性。造成胸腔积液的原因较多，其性质随部位不同而声像图有差异。1．游离胸水。2．叶间积液。3．包裹性积液。4．血性胸水或脓胸。正常时脏壁两层胸膜合二为一，呈一光滑的高回声带，其间的微量液体不易被测出。当胸腔积液时，胸膜的壁层与脏层分开，两层间出现无回声区，这是胸腔积液声像图的最基本最重要的征象。两层胸膜分离的范围与宽度视积液量而定。游离性胸腔积液超声诊断学胸腔积液第七章胸部因重力作用下注于胸腔底部，积存于肺底与膈肌之间呈现长条带形无回声区，后侧肋膈窦液性无回声区呈三角形。其形态和宽度随呼吸、体位而变动，具流动性；吸气时肺下叶膨胀，液体被挤压分散，肋膈窦液区变小或消失；呼气时又重现或增大，健侧卧位时液体流向内侧，外侧液性区变小或消失。1.少量胸腔积液：超声诊断学胸腔积液第七章胸部超声诊断学胸腔积液第七章胸部中等量积液（液性区上界不超过第6后肋水平），胸水超出肋膈窦向上扩展，压迫肺下叶，液性区范围增大，深度加宽。由于重力作用，坐位呈上窄下宽分布。呼吸及体位变动，液性无回声区的深度和范围也随之改变，胸廓下部液性无回声区深吸气时增宽，胸廓上部变小；呼气时则相反。由坐位改为仰卧位，液体下注至背侧，肺上浮，因此腋后线胸水无回声区最大，腋中线及腋前线胸水厚度减少或消失。中等量胸腔积液：超声诊断学胸腔积液第七章胸部大量积液（液性区上界超过第6后肋水平人肺被压部分或全部向肺门纵隔方向萎缩，体积变小，膈肌下移，膈回声光带变平。心脏向健侧移位，大部分胸腔呈液性无回声区，此时呼吸和体位改变，对胸水无回声区厚度影响不大或变化甚微。萎陷的肺呈均匀弱回声，中心部可见支气管的残留气体强回声，深吸气时增多。大量胸腔积液：超声诊断学第七章胸部胸水的透声性80％是清晰的，多为漏出液或早期浆液性渗出液。约有20％透声性较差，多属浆液纤维蛋白性渗出液、血液或脓液，因此在液性无回声区中，可有长短不定的细纤维带状回声，漂浮于胸水中，左侧与纵隔邻近时，可有与心搏一致的有节律的摆动，或者两端与胸膜粘连，大量纤维渗出并沉积在一起，互相构成网络状，常见于结核性及化脓性胸水中。肋膈角回声，在漏出液或初期渗出液，呈锐利清晰三角形；渗出液出现纤维素沉着，胸膜增厚，则逐渐模糊，呈毛玻璃样或肋隔角变钝闭塞。在胸膜上出现乳头状或结节状突起者，多见于肿瘤性或结核性胸水中。胸水在胸壁与肺之间，局限于一处，形成大小不等的圆形k圆形或半月形无回声区、凸向肺内，与肺野间分界清楚，近胸壁侧基底较宽，两端呈锐角。腔壁增厚内壁多不光滑，有时腔内有分隔，并可见粗大点状或条索状回声。2．局限性胸积腔液(1)包裹性积液：超声诊断学第七章胸部超声诊断学第七章胸部从肋缘（剑突）下探测容易显示，无回声区在肺底与膈之间呈条带状或扁平状，凸向隔上，边缘清楚，肺侧边缘回声增强，有包裹时变换体位无回声区大小不变。(2).肺底积液：2．局限性胸膜积液超声诊断学第七章胸部急性脓胸多继发于邻近器官感染，如肺炎及肺化脓症，少数由食管穿孔或隔下脓肿蔓延而来。慢性脓胸多为结核性或由于急性脓胸引流不畅延误治疗的结果。脓胸时，胸水呈混浊粘稠脓性，或干酪样，腔壁增厚，常呈包裹性，有时可发生钙化。有时脓腔稠稀分层。声像图表现，脓汁稀薄处与一般胸腔积液改变类似，但在无回声区内多有漂动的散在高回声点，随体位变动和剧烈振动而移动；脓汁稠厚处，则呈不均匀弱回声或高回声，反复转动病人身体，分层现象消失，代之以弥漫性弱回声，且有漂浮和翻滚现象。壁及脏层胸膜呈不规则性增厚，回声增强，胸膜钙化时，可见局限强回声并伴声影。3．化脓性胸膜炎（简称脓胸）超声诊断学第七章胸部胸腔积液超声诊断学第七章胸部超声诊断学第七章胸部超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸腔积液超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸腔积液超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸腔积液超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸腔积液超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸腔积液超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸腔积液超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸膜的原发肿瘤多为起源于胸膜皮细胞的间皮瘤，石棉工人发病率高。X线显示为致密阴影时，超声能较好的分辨其间胸膜增厚、胸水和实变肺，但对弥漫性恶性间皮瘤的范围观察常不够全面；不能或不易显示的部位有脊椎旁胸膜、纵隔胸膜、叶间胸膜、肩胛骨重叠的后胸膜等，胸膜轻度增厚或病灶较小时超声难以作出诊断，对此CT和MRI可更全面的观察了解病变。肿瘤与胸壁连接呈圆形或扁平形，有完整包膜回声，内部为较均匀实质性弱回声，有时可见小的囊性变所产生的无回声区和钙化强回声。肿瘤由脏层胸膜向外突起者，肿瘤边缘与胸壁夹角多呈钝角，瘤周的胸膜增厚。当伴有胸水时，肿瘤显示尤为清楚。局限性间皮瘤：恶性间皮瘤声像图表现根据其分布范围和形态可分为局限型和弥漫型：超声诊断学胸膜及胸膜腔病变第七章胸部在胸膜增厚的基础上，可见多中心，大小不等低回声肿瘤隆起，表面凸凹不平。较大的肿瘤内部回声不均匀，发生坏死、出血时可有灶性无回声区，肿瘤后部多数有衰减，与胸膜的边界不易分清。常有血性胸水，此时更易见肿瘤突向胸水中的轮廓。2．弥漫性恶性间皮瘤超声诊断学胸膜及胸膜腔病变第七章胸部超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变4．以弱回声多见，亦可呈不均匀等回声，内部无气体或支气管结构。3．多呈片状或结节融合状，边界不规则，其范围（长度及宽度）多明显大于厚度。2．肿瘤位于胸壁与肺之间，自胸膜向胸腔内突起，并与胸壁相连或分界不清。l．恶性弥漫型间皮瘤多呈广泛胸膜增厚，可达隔上而包裹肺。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变5．侵及肋骨可见块中有弧形强回声团及声阴影。9．局限型间皮瘤（Focalmesothelioma）呈块状或类圆形，突向肺内，易误诊为肺周围型肿瘤；恶性者一般表面不平，呈乳头状，基底较宽，回声欠均匀。8．声像图上有时与转移性腺癌不易鉴别，需依赖穿刺活检甚至免疫组化检查确诊。7．肺组织受压或受侵则呈实变；内有转移病灶时易显示。6．胸水位于肿瘤内侧与肺表面之间；少量胸水的部位观察有助于肺肿瘤与胸膜肿瘤的鉴别。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸膜转移性肿瘤较原发性多见，大部为血行转移，少数为邻近器官恶性肿瘤直接侵犯。转移癌来源于肺、乳腺、胃肠道、卵巢癌等。壁、脏层胸膜均可受累，转移灶常为多发性。在少量胸水状态下超声检查可显示胸膜lmm凹凸不整，故发现胸水时，重视观察壁胸膜及横隔胸膜，常可意外发现小转移灶，检出灵敏度较高；但由于胸廓范围广，位于肋骨深侧及纵隔胸膜较小的转移灶易漏诊。患者常因发生胸腔积液，出现胸痛、呼吸困难而就诊。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸膜转移癌声像图表现为：2．多合并胸水并可见结节状、乳头状不规则的等回声肿瘤自壁胸膜向腔内隆起，超声易显示而早发现。6．肿瘤突向肺组织与胸壁成钝角，结合胸水部位及呼吸移动性观察有助于与肺癌侵及胸膜鉴别。5．癌性胸膜炎一般合并多量胸水，壁胸膜广泛增厚,表面多呈结节状、团块状；与弥漫性间皮瘤不易鉴别。4．肿瘤较大呈不均质团块状，通常范围较恶性间皮瘤局限，但与较大恶性孤立性间皮瘤不易鉴别。3．小病灶多呈结节状，呈弱回声或等回声。1．肿块位于胸壁深侧、胸腔或肺表面，单发或多发。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变肺周围型腺癌，壁胸膜增厚，内见多发液区。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变原发性局限性间皮瘤多数为良性．发生于脏层胸膜，以孤立的纤维型间皮瘤多见（发生于壁层胸膜、隔或纵隔的局限型问皮瘤则恶性多见，少量胸水有助于鉴别）。其它良性肿瘤有脂肪瘤、纤维瘤等。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变3．胸膜炎性增厚多呈较均匀等回声或稍强回声，壁的度增厚较平整。显著的局限性胸膜增厚与肿瘤不易鉴别，但较肿瘤规整，稍薄；病变位十肋隔角处，局部增厚。1．局限性良性肿瘤一般呈团块状或类圆形，边界规整清晰，似有包膜，位于胸腔或埋陷在肺内。2．局限型良性间皮瘤声像：弥漫型呈范围较广的胸膜增厚，呈片状弱回声．较均匀。4．定性诊断仍需依赖超声引导穿刺活检。超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变胸膜良性病变肺与胸膜分界清楚超声诊断学第七章胸部胸膜及胸膜腔病变肿瘤呈椭圆形，自壁胸膜向胸腔内生长超声诊断学第七章胸部肺部病变位于胸腔内，纵隔的两侧。每侧肺呈不规则半圆形，上为肺尖呈饨圆形，高出锁骨内侧l／3，约2－3ml。下部肺底向上凹坐在膈肌上，肋面广阔对向肋骨和肋间肌，内侧对向纵隔。右肺比左肺略大，被斜裂和横裂分为上、中、下三叶。左叶只有斜裂将左叶分为上下两叶。肺表面包有脏层胸膜，肺内含有空气，呈海绵状，质软而轻，比重小于1故在水中不沉。超声诊断学第七章胸部肺部的超声检查肺部病变X线、CT能灵敏地显示肺部弥漫性、局限性病变。超声检查受肺气体的干扰及肋骨、肩肿骨等的影响，受到较大的限制，因而多年来被认为不适宜应用于肺。但在临床实践中发现，位于肺周围的占位病变，超声多可在X线或CT的定位下显示病变。对肺内部肿瘤的诊断，当病变引起其周围肺实变或合并胸腔大量积液时，水和不含气的肺组织成为观察肺内结构及占位病变的良好超声窗；尤对X线显示的肺部阴影，超声不仅可鉴别其内胸水、实变肺，部分可观察实变肺内有无小肿瘤、转移灶等状况。超声诊断学第七章胸部肺部病变超声能探查到的肺部肿瘤示意图(左侧伴肺不张)超声诊断学第七章胸部肺部病变主要病变声像图一、肺周围型恶性肿瘤临床诊断中，X线、CT能灵敏显示肿瘤大小及形态，但有时对良恶性鉴别诊断较困难。纤维支气管镜检查大多难以到达病灶部位；超声在CT参考定位下，能迅速发现贴近脏胸膜的病灶，并可显较典型的恶性肿瘤图像；不同组织类型及不同病的肿瘤，声像图表现可存在差异。超声诊断学第七章胸部肺部病变肺周围型恶性肿瘤声像图表现：4．<2cm小肿瘤多呈无回声区，以转移癌多。其后方见回声明显增强的声影带，常易误诊为胜病变，需重视，利用该征象有助于发现隐匿病灶或微小肿瘤。1．肿瘤位于或邻近肺表面，腺癌多见，其次鳞癌，小细胞癌。多呈类圆形，>5cm肿瘤多呈规则形。2．以弱回声多见，较大肿瘤或合并坏死则可不均匀等回声或强回声。腺癌多呈弱回声或等回，较均匀；鳞癌多较大，呈强弱不均；小细胞癌呈均匀弱回声或无回声。3．中心有坏死液化区或合并脓肿可见肿瘤内有不规则液性区，周边可见回声稍强之包膜；合空洞常可见粗大的支气管气相呈强回声，后壁可．彗星尾征。超声诊断学第七章胸部肺部病变肺周围型恶性肿瘤声像图表现：5．肿瘤后方回声不同程度增强。6．由于肿瘤对肺组织的挤压等因素肿瘤深侧组织分界较清晰。7．局部表面脏胸膜隆起或中断，亦可凹陷呈小鸟翼状。9．瘢痕癌及合并钙化灶的癌肿声像图不典型。8．肺泡癌发生于周边，图像较特殊，病灶边界模糊欠清晰，内有不规则粗大支气管相。超声诊断学第七章胸部肺部病变肺周围型鳞癌肿瘤呈球形，内部回声强弱不均，可见微小液区。超声诊断学第七章胸部肺部病变肺周围肺癌超声诊断学第七章胸部肺部病变肺周围肺癌超声诊断学第七章胸部肺部病变肺周围型转移癌中心型肺肿瘤较小或与无气肺分界不明时，X线、CT常依赖继发征象判断有无肿瘤；临床亦多采用纤维支气管镜检查，而超声检查一般较困难。但当肿瘤引起叶、段支气管阻塞时，以实变肺为超声窗，常可显示肿瘤；选用动态聚焦、动态旁瓣压缩的小凸阵探头，甚至可使声窗狭窄的深部小肿瘤得以良好显示；对不宜行支气管镜检查或其他影像方法也不能发现的中心型肺肿瘤，超声不失为一种弥补的手段。超声诊断学第七章胸部肺部病变超声诊断学第七章胸部肺部病变3．合并胸水则肿瘤边界较清晰，无胸水而且合并肺组织感染则肿瘤边界显示不清晰。1．在实变肺深部可见肿瘤，呈结节状、团块状或位于大气管内呈形态不规则管状三种类型。2．肿瘤呈弱回声，回声质地与实变肺不同，呈更弱、均匀或更强、不均匀，合并感染或较大肿瘤时回声不均；合并脓肿多可见球形无回声区或不规则液化区，周围有强回声包膜或增厚囊壁。4．支气管型肿瘤可见大支气管扩张，管壁回声稍厚或不清晰，内可见弱回声肿瘤。7．超声窗较好，可显示肺门部淋巴结及隔脚、横膈下肿大的淋巴结。超声诊断学第七章胸部肺部病变5．间接征象为外周肺呈实变，内常可显示扩张增宽之支气管液相或气液相；肿瘤压迫肺门部可致肺内动脉支扩张，血流速度高，彩超及多普勒频谱可获得信息。6．超声可显示肿瘤对肺门部动脉、静脉、心包的浸润状况，浸润时可见分界不清，局部边界中断。超声诊断学第七章胸部肺部病变肺中心型小细胞癌L:阻塞性实变肺肺门淋巴结超声诊断学第七章胸部肺部病变肺中心型鳞癌阻塞性实变肺超声诊断学第七章胸部肺部病变气管内型中心型鳞癌大支气管扩张,内充满等回声肿瘤,手术见息肉状,无气肺内见支气管液相.超声诊断学第七章胸部肺部病变X线、CT能灵敏显示肺周病灶的部位及大体形态，但对2cm以下的孤立性病灶以及球形肿块样病变，良恶性鉴别有一定困难；超声在CT参考定位下，可灵敏显示肺周围气体减少或无气体病灶内部的细微结构，甚至可观察到小支气管相，有助于局灶性炎性实变的检出。超声诊断学第七章胸部肺部病变周边良性占位根据病理表现，声像图大致可分为以下两类：1．炎性瘤样病变（脓肿、结核瘤、炎性假瘤等）(1).多呈类圆形或肿块型，结核瘤亦可呈小分叶状。(2).边界较规整，在病灶周围多可见欠清晰、稍增强之包膜回声。(3).内部多呈无回声或弱回声，肺脓肿多呈不均匀混合型回声，炎性假瘤病程较长者显示为不均匀强回声。(4)结核瘤边界较清晰，中心有坏死或液化，内常可见小强回声团及声阴影，为钙化灶或空洞引起的气体相所致。超声诊断学第七章胸部为典型图像，成不规则弱回声，周边见多发钙化灶，并见扩张小支气管液相。炎性瘤样病变（6）肺脓肿及结核瘤可致脏胸膜中断或隆起；炎性假瘤多较平整或表面有凹陷。胸膜增厚或发生粘连，与邻近胸膜相对比并结合肺呼吸移动观察较易识别。超声诊断学第七章胸部炎性瘤样病变（5）肿块内多可见支气管相呈细线状或小等号状强回声，其内可见液体无回声或气体强回声伴彗星尾征，脓肿内常可见粗大强回声气体相。超声诊断学第七章胸部肺部病变2．肺炎实变（1）.多为楔形或与肺相接部边缘平直，＜3cm小病灶常可呈类圆形。对声像图不典型或临床诊断困难者，可细针穿刺活检。（2）.呈较均匀之等回声或稍弱回声，后方回声可轻度增强。（3）.病变与肺边界不清晰。（4）.肺表面平整或浅凹陷。超声诊断学第七章胸部肺部病变x线、CT疑为肺癌,超声见胸膜平整,病灶边缘平直,灶内小支气管呈散在分布小等号状.纵隔肿瘤大部分来自胸腺、淋巴结、神经组织和纵隔间叶组织。其中以胸腺瘤和畸胎瘤最多，神经源性肿瘤及恶性淋巴瘤次之，胸内甲状腺瘤、支气管囊肿为第三位，其他则少见，前四者占全部纵隔肿瘤的3什（国内统计以神经源性肿瘤最多，其次为畸胎类肿瘤，胸腺瘤为第三位）。纵隔肿瘤中25％－30％为恶性，淋巴肿瘤大部分为恶性，胸腺瘤有45％向周围浸润。超声可显示肿瘤发生的部位、形态、大小、与周围脏器的关系、肿瘤内部结构属囊性、实质性还是混合性，并能在超声引导下作穿刺活检。前纵隔及上纵隔肿瘤超声检查的敏感性为90％。第七节纵隔常见肿瘤的超声诊断超声诊断学第七章胸部纵隔病变超声诊断学第七章胸部纵隔病变下纵隔的前纵隔内主要有胸腺下部、纵隔前淋巴结等，中纵隔内有心包、心脏、升主动脉、上腔静脉下部、肺动脉、肺静脉及其左、右各分支等，后纵隔于心包与下段胸椎之间，内有血管、神经、食管及淋巴结等在临床中，常以胸骨角至第四胸椎下缘划一水平线为界，分为上、下纵隔。上纵隔又以气管为界，分为前、后纵隔。下纵隔又分为前、中、后三部分，其间无具体的分界线。上纵隔内有出入心脏的大血管、气管、食管、胸腺剩件（幼儿为胸腺)、神经和淋巴结等。超声诊断学第七章胸部纵隔病变超声诊断学第七章胸部纵隔病变（一）、检查方法采用高性能、高质量的彩色多普勒超声诊断仪，备有多种探头可进行全面的实时诊断及腔内超声检查。1、仪器与探头2、检查途径（1）．经肋间扫查（2）．经食管扫查第七章胸部纵隔病变由于纵隔在骨骼与肺组织之间，其间的组织器官亦多，故无论经胸部的多处窗口探测，还是经食管作腔内扫查，到目前为止，均不能显示出纵隔完整的矢状或冠状切面。超声诊断学超声诊断学纵隔病变第七章胸部（一）、畸胎瘤纵隔是生殖腺外最易发生畸胎瘤的部位，纵隔畸胎瘤占纵隔肿瘤第二位（20％）,好发生于上纵隔及前纵隔，可分为囊性、实质性、混合性三种，80％为良性。出生时即可发病，但常于成年后因胸痛、咳嗽或体检时偶而发现。良性囊性畸胎瘤，有完整包膜，边缘光滑，肿瘤内容有黄褐色液体或含毛发黄色皮脂物质，除皮肤外，还含有气管或肠管上皮、神经、平滑肌及淋巴组织，甚至骨及软骨等组织。囊性畸胎瘤一般呈圆形或椭圆形。实质性畸胎瘤，常以实质性结构为主，含液部分较少，呈圆形或不规则分叶状恶性变的倾向较大。【病理、临床表现】超声诊断学第七章胸部纵隔病变（一）、畸胎瘤(3).部分囊性畸胎瘤，油脂液状物充满囊腔，则显示为较均匀类实质回声，周边部可有高回声团。1．良性囊性畸胎瘤(1).大部分呈囊性，为无回声区，内壁可见实质性的结节状、团块状回声，附着于囊壁并突向囊腔。(2).脂液分层征。(4).肿瘤的后部回声不减弱或增强。超声诊断学第七章胸部纵隔病变囊肿内可见乳头状实性隆起超声诊断学第七章胸部纵隔病变脂液分层征超声诊断学第七章胸部纵隔病变肿瘤外壁光滑，肿瘤内部不均匀，兼有实质回声，回声较高，与肝实质相似和液性囊腔无回声区并存，两者界线较清楚，有时实质区内可见强回声伴有声影。超声诊断学第七章胸部纵隔病变3．实质性畸胎瘤(5).增大较快合并胸腔及心包积液等时，常为恶性或恶变的表现。(1).肿瘤内大部分为实质性较均匀的弱回声，与不规则团块状、斑片状较高回声并存。(2).肿瘤边界回声清楚，后部回声一般不减弱。(3).含有骨或牙齿时，可出现局限性强回声，伴有明显声影.(4).如肿瘤呈分叶状，内部呈不均匀弱回声，边缘不规则，超声诊断学第七章胸部纵隔病变超声诊断学第七章胸部纵隔病变超声诊断学第七章胸部纵隔病变(4)、有时呈地图状不均匀实质性回声，有钙化灶时，则出现斑点状强回声。1．良性胸腺瘤(1)、声像图上多呈圆形、椭圆形，有时为分叶状。(2)、边缘清晰光整，常有明显的包膜回声。(3)、肿瘤内部多呈较均匀弱回声，有囊性变时，可有小无回声区，完全囊变呈囊肿样改变超声诊断学第七章胸部纵隔病变钙化肿瘤超声诊断学第七章胸部纵隔病变（二）、胸腺瘤2．恶性胸腺瘤肿瘤包膜回声消失或断续，边缘回声不规则，内部回声不均匀强弱不一，并有胸膜及远隔转移征象。超声诊断学第七章胸部纵隔病变（三）、淋巴瘤声像图表现：1．声像图可显示为单发或多发性圆形、椭圆形，或互相融合成分叶状不规则形病灶，轮廓清楚，内部为较均匀弱回声或似无回声。2．淋巴瘤并发心包或胸腔积液时，可在相应部位探测到积液的无回声区。3．肺门淋巴瘤压迫支气管，发生肺不张或阻塞性肺炎时，有相应的肺部回声变化。4．可见颈部、腹部、腋下、腹股沟淋巴结肿大，肝脾肿大及转移灶。超声诊断学第七章胸部纵隔病变纵隔淋巴瘤声像图超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用主讲:陈卫华超声诊断学主讲:陈卫华超声引导下活检在胸肺部疾病诊断中的应用经皮穿刺活检技术应用于临床进行疾病的确诊始于十九世纪，由于活检时为盲穿进行，加之早期使用的穿刺针多为粗针，很多严重的穿刺后并发症限制了它在临床的应用。直到本世纪五十年代后，随着穿刺针的改进及多样化，各种影像学在临床应用的推广及病理温室诊断方法的丰富，尤其是七十年代出现的灰阶超声及CT在穿刺引导时的应用，大大提高了穿刺诊断的确诊率并缩短确诊间期，明显降低了穿刺活检的并发症，为临床针对性治疗提供了可靠依据，使得影像引导下穿刺活检在临床得以广泛应用。体位及扫查方法胸穿时患者体位应视病变部位而定，原则是使病变部位处于最高点，可取仰卧位、侧卧位及俯卧位。上臂向头侧充分伸展以拉大肋间隙，若肋间隙较窄病灶显示仍不满意，可去枕并将局部垫高。在病人不能平卧时可视病情采取半卧位。扫查方法同样依病亦部位而定，如锁骨上、胸骨上及肋间扫查等。超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用原则上讲凡需明确病理诊断以选择治疗的紧贴胸壁的胸部占位性病变均可以进行，即肺外周型占位病变（含位于胸水深部的病变）及实变肺深部的中央型占位病变、胸膜病变、纵隔占位病变等。适应证及禁忌证一、适应证:超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用1、声像图上病灶显示不清，高度怀疑病灶为血管性病变。2、患者有明显出血倾向。3、严重咯血、呼吸困难，心肺功能极差，剧咳或不能配合等。4、严重肺气肿病人肺穿应慎重。二、禁忌证:超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用自动穿刺活检枪超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用自动穿刺活检步骤:超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用自动穿刺活检步骤:操作方法穿刺前对照胸片、CT或MRI结果，在病灶区对应胸壁处经皮超声检查，清楚显示并病变特点及毗邻结构，彩超观察内部及周边血流状况，选择穿刺进针入路，即避开血管及含气部分穿刺最可疑病变处的入路。常规消毒铺巾，进针点处皮肤局麻，超声引导下迅速进针至拟取材病变前缘（进针时嘱病人屏住呼吸），穿刺病灶活检后出针，依所取标本满意情况及穿刺针粗细进针1-4次，完成后皮肤局部敷料履盖。标本放入10%甲醛溶液中固定、送病理检查。超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用应强调的是，对胸部病变有具体病理组织学类型诊断是临床针对性的选择放疗及具体化疗的关键，因此，穿刺多采用18G组织学活检针。术后注意患者勿剧烈咳嗽及活动，注意观察有无气胸及出血情况，如呼吸困难、呛咳、咯血等，观察1小时无明显不适后可离去。超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用注意事项及并发症（一）注意事项1、超声不能清楚显示病灶时，应避免进行超声引导下穿刺。2、穿刺进针入路：纵隔病变应避开大血管，肺部病变应尽量避开较大血管（如明显的束状血流）及气体至最可疑病变处，必要时在彩超引导下进行。3、在穿刺含空洞性病变时，应避开空洞进行穿刺。超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用4、穿刺时一般应在平静呼吸状态下屏住呼吸时进行。5、在配套活检枪穿刺时，应根据病变大小调整穿刺针进针深度，以免伤及深部结构或造成气胸。6、当病灶含液量大、坏死等情况下取材不甚满意而病理诊断不明确时，应警惕假阴性发生。（一）注意事项超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用（二）并发症由于超声引导胸穿时进针全过程均在超声的动态实时显示监视下进行，穿刺时所选入路安全，故并发症发生率低且轻微，多无须特殊处理。文献报道并发症发生率在0%-6%，主要为少量气胸、咯血及血胸。解放军总医院超声科经皮穿刺活检230例肺、胸膜及纵隔实性占位性病变，并发症共5例，粗针3例，细针2例，为4例短暂少许痰中带血及1例少量气胸，占2.1%，均未经处理自行缓解，无严重并发症发生。超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用临床意义超声引导经皮穿刺活检技术自1976年应用于胸部病变，由于其操作简单、诊断迅速、微创痛苦小、安全且避免了操作时暴露于射线中，目前已广泛应用于临床，成为临床获取胸部病变病理诊断的主要手段之一。文献报道经皮穿刺活检组织学诊断准确性在92%-100%，细针穿刺细胞学诊断准确性九十年代在83%-91%。其中细针穿刺细胞学诊断恶性肿瘤准确性为90%-97%，而诊断良性肿瘤准确性仅为60%-83%，因此在安全的前提下可采用更能获取组织学结果的活检方法。超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用超声引导下经皮穿刺胸膜、紧邻胸壁的肺及纵隔占位性病变，具有确诊率高、安全、迅速等特点。尤其对位于纵隔、靠近大血管或位于梗塞肺深部及胸水后方的占位病变，其病灶显示的清晰程度、取材的准确性及安全性等较经X线及CT等指示引导下穿刺活检更具优越性。超声引导下清晰显示病变进针取材及必要的彩超引导是提高诊断率及降低并发症的重要因素。超声引导活检在胸肺部疾病诊断中的应用谢谢