《金匮要略·黄疸篇》对治疗慢性肝病的指导意义浅谈

2008年第 26卷第 2期 Vo1．26，No．2，2008 四 川 中 医 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine · 33 · ● 医籍研读 ● 《金匮要略 ·黄疸篇》对治疗慢，I生肝病的指导意义浅谈 ’ 杨 薇 杨华升 首都医科大学附属北京佑安医院 (北京 100069) 摘要：本文分析了 《金匮要略·黄疸篇》的部分条文，结合治疗慢性肝病的临床实践对条文进行了全新的诠释。 提 出慢性肝病的病住在脾而不在肝 ，湿邪是主要病 因，而脾肾阳虚是 内因。并提 出根据慢性肝病 的病因病机，治疗应 以健脾利湿、温补脾肾为主要治则，而应以苦寒通下为变法，反对滥用清热利湿、苦寒攻下的新观点。 关键词 ：金匮要略 黄疸 慢性肝病 中图分类号：R222．3 文献标识码：A 文章编号：1000—3649(2008)02—0033—03 慢性肝 病是我 国的常见病、多发病 ，对人 民健 康和国家经济发展造 成的危害非 常严 重。慢 性肝病 出现黄疸往往是病情 加重 的标 志，临床治疗 具有一 定的难度 ，如果治疗不 当往往导致病情进一步加重。 《金匮要略 ·黄疸病脉证并治第十五》 (简称 《金 匮要 略·黄疸篇》)是 中医学 文献 中最早论述 黄疸 病 的理 法方药齐备 的专 篇 ，其 治疗 思想至今仍有很 大指导 意义 ，其方剂也为 目前 临床所 常用 。 目前对 慢性肝 病的中医治疗存 在一定 的误 区，因此结合 临床实践 温习 《金 匮要略·黄疸篇》的条文对指导慢性 肝病 的 正确治疗具 有重要 的意义 。而近年来部分 学者 由于 对 《金匮要 略》 有关 条文 的断章取义 和曲解造成 了 中医治疗 黄疸 理论和 临床 的很 多误 区，因此很有必 要对 《金匮要 略》 的条文 重新 进行认真 的分析。以 下为笔者对部分条文的理解 ，愿就正于广大同道。 1 黄疸 篇有 关 治疗 肝 病 的条 文分 析 第 1条 ：寸 口脉 浮 而 缓 ，浮 则 为 ／"x1．，缓 则 为痹 。 痹非 中／"x1．，四 肢苦 烦 ，脾 色 必黄 ，瘀 热 以行 。 病位 ：此条 首先 明确 了黄疸病 的病 位在脾 而非 在肝或 胆 。 中 医历 代 举 凡 从 《内经 》 以 下 的正 统 中 医学著作 ，均尊崇 《内经》和 仲景 的学说 ，认 为黄 疸的病位在脾 ，此说 符合 中 医学 的脏象理 论。而近 代以来 由于受到西 医对 肝、胆解剖 和生理学认 识的 影响 ，普遍认为黄疸 的病位在肝胆 ，实乃大错 特错 。 如果将西医之 “肝”等同于中医之 “肝”，并进而采 用中医肝脏 的脏象 学理论 指标必 然导 致诸 多错 误。 有学者 总 结 了 宋 、元 、 明 、清 至 近 代 的 156位 临 床 名家的医案 22459条 ，建立大型数据库 (约 56，000， 000数据 )，采用非条件 Logistic多元逐步 回归统计分 析 ，发现 “肝胆湿热导致 黄疸”可能是受 西医理论 影响产 生的错误 结论⋯1。另据 统计 ，中医肝病 及其 证候 最 重 要 的 病 因 是 恼 怒 ，最 重 要 的症 状 是 头 晕 、 胁痛、胁胀 、耳 呜、四肢 抽搐 ，最重要 的用药 是 白 芍、龙 胆 草 、石 决 明。根 据 中、西 医 学研 究 对 象 (人体)的一致性 ，通过寻找这些病 因或病理 结果、 症状 和用 药 的 西 医 学 解 释 ，可 发 现 与 中 医 肝 对 应 的 西医学组织器官 主要 是下丘脑 、网状 结构、边缘系 统 、视器、视觉传导路 、本体觉传导路 、前庭系统 、 蜗器、听觉传导路 、运动传导路 、支配肝、胆、 胃、 食 管 、脾 曲 结 肠 、胰 腺 、 肺 、胸 膜 的 内 脏 感 觉 神 经[2l。亦即 ，与中医 肝直接 对应 的组织器 官虽 与肝 脏和胆囊有一定联系 ，但并不就是肝脏 和胆囊。《金 匮要略》 明确 了黄疸 的病位 在脾 ，而非肝。复习本 条则为黄疸 的研究 中正本 清源起到 了非 常重 要的意 义。古代医家治疗黄疸病均认 为病位 在脾 胃而非肝 胆 ，用药主要与脾 胃有关 。“肝胆湿热 ”不是 中医肝 病 的常 见证 型 ，而 是 西 医学 引 进 中 国 以后 的 近 代 医 家的看法 。所 以 “肝胆湿热导致 黄疸”可能是受西 医理论 影 响 产 生 的错 误 诊 断 。 目前 ，中 医界 治疗 肝 病的文章 中均将 中医脏象学 的 “肝”与西医解剖学 的 “肝”混淆不清 ，导致错 误 百出。 “治肝实脾”、 “肝体阴而用 阳”等 理论 一概 被用 于指导 肝炎 的治 疗 ，错误 的根源是没有熟读 《金匮要略》等经典著 作 。 瘀 热 当 通 于 “郁 热 ”：近 代 以 来 ，很 多 医 家 将 “瘀 热以行”的 “瘀 ”解释为瘀血 ，并进而将此作为 活血化瘀退 黄的理论 基础 ，实在有违 仲景本 意。古 人很可能由于传 抄错误 ，或通假字 ，而给后人 留下 争论 的 空 间 。清 ·尤 怡 在 《金 匮 要 略 心 典 》 注 日 ： “脾 者 四运 之 轴也 ，脾 以 其 所 瘀 之 热 ，转 输 流 布 ，而 四肢面 目尽黄矣”， “谷化不速 ，则谷气郁而生热。” 而其余清代 以前 医家较少将此条 注为瘀 血者 ，亦无 将瘀血作为黄疸病 因论 者。近代 医家将 “瘀 ”解释 为瘀血也 主要是受 到西医 的影 响，’从所谓 活血化瘀 改善微循环促进胆 红素代 谢立论 。近年来虽然证 明 活血化瘀法在治疗 黄疸方面有一 定 的疗效 ，但 个人 临床经验 活血化瘀 法也存 在很 多不 良反应 ，如伤血 败 胃等 ，非治疗 黄疸 常规方法 和正途 。目前 此种断 章取义 ，曲解经义以求与西医通者甚多。 第 2条 ：趺 阳脉 紧而 数 ，数 则 为 热 ，热 则 消 谷 ， 紧则为寒，食 即为 满。尽脉 浮为伤 肾，趺阳脉 紧为 伤脾 ，风寒相搏 ，食谷即眩 ，谷气不消 ，胃中苦浊 ， 浊气 下 流 ，小 便 不 通 ，阴 被 其 寒 ，热 流 膀 胱 ，身 体 尽 黄 。名 日谷 疸 。 从 《金 匮要 略 》 中谷 疸 的 论 述 可 以看 出 ，其 临 床表现和病 因病 机非常类似慢性病毒性 肝炎的急性 维普资讯 http://www.cqvip.com · 34 · 四 川 中 医 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 2008年第 26卷第 2期 V0J．26，No．2．2008 发病 过程 。从 此 段 经 文 可 以 看 出 ，涉 及 到 病 因 有 三 条 ，即伤 肾，伤脾 和风寒。临床所见 ，慢性病 毒性 肝炎 在稳 定 期往 往 无 明 显 症 状 ，但 如 仔 细 观 察 ，多 有不同程度的乏力 、便溏 、腹胀 、不耐劳累等情况 ， 属于脾虚和肾虚 ，并偏 于阳虚。而风寒外感往 往是 慢性病毒性肝炎发病 的诱 因。临床当中 ，紧、数 脉 确实为慢性病毒性肝炎常见脉象 ，只不过 紧脉 多被 识为弦脉 ，故 临床病 历 中，弦脉 居十之八九 ，今 人 多不善辨脉 ，更不善解脉 。如识为弦脉并解为肝郁 ， 再加数脉 ，则成肝郁、肝 火实证 。如识为紧脉 ，结 合经文 “紧则 为寒 ，食 即 为满 ”，则 为脾 虚寒 证 。 数 则为热 ，但热 为 标 ，寒 为 本 ，热 是 由于 风 寒 相 搏 加 以谷气 不 消故郁 而 化 热，亦 即 《金 匮要 略 》前 文 “瘀热”的由来 。“阴被其寒 ，热流膀胱”，便是解 释 此 种病机 。综 观此 段 条 文 ，可 见 谷 疸 的病 机 是 在 脾 肾两虚的基础上感受风寒 外邪 ，再加饮食所伤 ，导 致的本寒标热证、本虚标实证。 第 3条 ：额上黑 ，微汗 出，手足 中热。薄暮 即 发 。膀胱 急 。小 便 自利 ，名 日 女 劳 疸 ；腹 如 水 状 。 不 治。 额上黑 ，当为肾虚之征 ，是典型的肾阳虚表现 。 临床 所 见 ，患 者 出现 额 上 黑 ，往 往 已至 肝 硬 化 晚期 或肝癌阶段 ，此时急当温肾。仲景特标名女劳疸者 ， 有强调肾虚之义。慢性肝炎如不节房事或长期服 用 寒凉攻伐伤’肾之药 ，容易 出现此 种情况。 “腹如水 状 ，不治”，是已出现大量腹水 ，属肝硬化或肝癌 晚 期表现。薄暮 即发说 明 阳虚而非阴虚 ，因为午后 阳 气衰 ，至暮阳气 衰极 ，子时 以后 阳气来 复，病又缓 解。微汗出并非 热证 ，卫 出下焦 ，肾阳虚 则卫外不 固，故 有此 种表现 。手足 中热 ，乃 虚 阳外越 之征 ， 如解 为 阴虚 则 不 但 文 义 不通 ，且 与 临 床 不 符 。慢 性 肝病患者多有手足心热 ，且大小鱼际绯红 ，即西 医 所谓 “肝掌”。其病机 为脾 肾阳虚，不 能输送阴精 于 四末 ，其阳虚程度较 四肢冷凉者更 重。临证如用滋 阴、清热治疗 则病情加重 ，而手足热症状不 减。往 往发展到 “腹如水状 ，不治 ”的程度。余 临床见误 治者甚多 ，若能早予温补脾肾尚能转危为安。 第 5条 ：阳 明 病 ，脉 迟 ，食 难 用 饱 。饱 则 发 烦 头 眩 ，小 便 必 难 ，此 欲 作 谷 疸 。 虽 下 之 腹 满 如 故 。 所 以然者 ，脉迟 故 也 。 第 7条 ：酒 疸 下 之 ，久 久 为 黑 疸 。 目青 面 黑 。 心中如啖蒜状 ，大便正 黑，皮肤爪 之不仁 。其脉浮 弱 ，虽黑微 黄 。故 知之 。 从这两条可 以看 出，仲景谆谆 以攻下为戒。《金 匮要略心典》注 日：“脉迟 胃弱 ，则谷化不速 ，则谷 气郁而 生 热，而非 胃有 实 热，故虽 下 之 而腹 满 不 去”。可见此 “阳明病”乃 因为 “谷化不速 ，则谷气 郁而生热”造成 胃家 实的标证 ，所 以名 为 阳明病。 仲景告诫 戒 下 ，是 因 为 本在 脉 迟 ， 即脾 虚 寒 。今 人 往往一见黄疸便欲 苦寒攻下 ，是仅见标 实而不见本 虚，故很多阳黄证经误治变为阴黄 ，甚至迁延 日久 ， 变为鼓胀 等坏病 。治疗黄疸喜用寒凉攻下是 当今 临 床 一大误 区 ，可 想 而 知 ，在 仲 景 时 代 此 种 误 治 亦 屡 见不鲜 。至 于 以湿 热 为 主 的酒 疸 ，亦 不 可屡 用寒 凉 攻下 ，如久 久下 之 则 变 为 黑 疸 。黑 疸 较 额 上 黑 的 女 劳疸 更 为 深 重 。久 下 还 会 出 现 大 便 正 黑 (即指 消化 道 出血症状 )和心中如啖蒜状 (消化道溃疡症状 )。 第 8条 ：师 日 ：病 黄 疸 ，发 热 烦 渴 。胸 满 口燥 者 ，以病 发 时火 劫 其 汗 ， 两 热 所 得 ，然 黄 家 所 得 。 从湿 得 之 。一 身 尽 发 热 而 黄 ，肚 热 。热 在 里 。当 下 之 。 仲景先说 两 热 相 得 ，但 话 锋 一 转 ，指 出 ，黄 疸 的根本病 因为 “从 湿得 之”。可见 ，湿 为本 而热为 标 。湿邪与热邪在导致黄疸中的作用是有 主有次 的。 而湿 为 阴邪 ，脾 肾 阳虚 是 形 成 或 招 致 湿 邪 的 内在 基 础 ，故仲景治疗 黄疸 的思想始终重视 阳气。只有在 确属热邪标证 占据主要矛盾的时候 ，才能使用下法 ， 而不能泛泛使用茵陈蒿汤之类的攻下剂。下文提 出 “诸病黄家 ，但利其小便 ”的重要治疗思想 ，也是和 上文 “黄家所得，从湿得之”的病机认识相对应的。 第 1O条 ：黄 疸之 病 ，当 以十 八 日为 期 。治 之十 日以上 瘥 ，反剧 为难治 。 古 今疾病谱 有 所 不 同 ，古 代 由于 缺 乏 对 病 毒 性 肝炎传染途径及发病规律 的正确认识 ，更没有对病 原 学 的认 识及分 类 ，缺 少 预 防知 识 更没 有 疫 苗接 种 ， 应该 以急性黄疸型病毒性 肝炎发病率较高。而古代 人均寿命较短 ，慢性病毒性肝炎患者更容易较早地 死于其它疾病 ，因此古代黄疸病应 以急性病毒性肝 炎 占较大 比例 ，而慢性病毒性肝炎 的黄疸所 占比例 较小 。前者治疗较容易 ，采用茵 陈蒿 汤等方治疗效 果较好 ，而后者绝非一般 清热利湿能取速效。仲景 提出 “以十八 日为期 ”很可能是对 急性 和慢性肝炎 的经验 陛分类。慢性病毒性 肝炎或肝硬化 、肝癌 出 现的黄疸确实很难在 “十 日以上瘥”。后人如尤怡等 随文演 绎 ，用 “士 寄 王 于 四 时 ”解 释 ，晦 涩 难 懂 ， 且不能指导临床实 践。从此条我们应该认识到古今 疾病谱 的不 同，不能一见黄疸便用茵陈蒿汤等苦寒 攻下之方。根据笔者经验 ，慢性肝病 中出现黄疸绝 大多数属 于阴黄 ，苦寒攻下非但无效而且容易加重 病情 。 第 13条 ：黄家日晡所发热而反恶寒 。此为女劳 得 之 。膀 胱 急 ，少腹 满 ，身 尽 黄 ，额 上 黑 。足 下热 。 因作 黑疸 ，其腹胀 如水 状 ，大便必 黑 。时溏 。此女 劳 之病 ，非水 病也 。腹满 者 难治 ，硝 石矾 石散 主之 。 第 21条 ：男子 黄 ，小 便 自利 ，当 与虚 劳 小 建 中 汤 。 上条 先说 “因作 黑疸 ”又 云 “此 女 劳之 病 ”，由 此可 见 ，黑疸 为 女 劳 疸 的进 一 步 发 展 ，二 者 从 望 诊 则一为 “目青面黑 ”，一 为 “额 上黑 ”。临床 所见 ， 肝硬化或肝癌如果病情进展或屡用寒凉攻伐则会 出 现从 “额上黑”发展到 “目青面黑”，并且 “虽黑微 黄”，是一个病情进展 的过程 ，也是一个 阳虚寒盛逐 渐加重的过程。仲景指出 “此女 劳之病 ，非水病也 ” 是强调。肾阳虚作为内因和主要病 因的方面 ，水湿仅 为外因或病理衍生物。"cg为使用 硝石矾石散和小建 中汤这类 温 热 药 治疗 说 明 了原 因。 之 所 以着 重 指 出 维普资讯 http://www.cqvip.com 2008年第26卷第2期 Vo1．26，No．2，2008 四 川 中 医 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine · 35 · 《素问·上古天真论》考义一则 盛钦业 宋子云 乳山市中医院内科 (山东 乳山 2645oo) 摘要：指出 《素问·上古天真论》中 “不知持满，不时御神”之 “时”为 “识”之假借，与 “知”同义，意为知 道、懂得，属于古文 “耦语中异字同义例”用法；“逆于生乐”之意当为违背养生的快乐。参考部分古籍与辞书，对 部分注家的注解进行分析。 关键词：素问 持满 不时御神 生乐 训诂 中图分类号 ：R221．1 文献标识码 ：A 文章编号 ：1000—3649(2O08)02—0035—02 在王庆其 主编 的新世 纪高校教 材 《内经选 读》 中，有一段选录 自 《素问 ·上古天真论 》。对 于其 中 “不知持满 ，不 时 御神 ，务 快其 心 ，逆 于生 乐 ”一 节 ，教材中注释为： “时 ，善也”， “乐 ，愿也 ”。笔 者对此注释不 敢苟 同，谨 提出 自己看法 如下 ，以供 大家参考 。 “持满”一语 ，教 材未作解 释。此语 为古籍 中 常用 词 ，此 处 可 释为 “保 持精 气盈 满 而不 妄 泄”。 《淮南子 ·汜论训》有 “周公可谓能持满矣 ”，《管子 · 形势》篇 日：“持满者与天，安危者与人 ”，《孔子家 语》、《韩诗外传》及 《苟子 ·宥坐》均有 “敢 问持满 有道乎”语 ， 《孝经》 日： “制节谨度 ，满而不溢 ”， 诸书皆为修 身处世行道 而立 言 ，借 录于此 ，亦甚贴 切。古籍 中 “持满”亦 作 “持盈 ”，因 “满 ”、 “盈 ” 二字可互训 。 《国语 ·越语》有 “夫 国家之事 ，有持 盈⋯ ·持盈者与天”，《淮南子 ·原道训》有 “持盈而 “男子黄”不 过仍 是强 调房 劳伤 肾导致 的 肾 阳虚病 机 。 2 讨 论 《金匮要略 ·黄 疸篇》历代 注家 多有 随 文演 绎 ， 不切合临床之 处 ，对后世治疗黄疸造成 了很 大 的误 导。目前 临床治 疗黄疸 存在滥 用苦寒 攻 伐 的现 象 ， 是有悖经 旨的，造成 了肝硬化 和肝 癌 的高 发生 率。 仲景将谷疸、酒疸、女劳疸 、黑疸统一于黄疸 名下 ， 主要是根据具体病因和病势演变而形成的几种 情况 ， 相当于现在 的所 谓辨证 分型 。但黄疸 的病位 在 脾 ， 湿邪是主要病 因 ，而脾 肾阳虚是 内因，这是 黄疽病 的根本病机 。酒疸 、谷疸 偏于标 热证 为 主，当以标 热证为主要 矛盾时 ，可 以使 用茵陈蒿汤 、栀 子大黄 汤 等攻下 治 疗 ，但 不 能 屡 用 苦 寒 攻 下 ，否 则 容 易 演 变为黑疽。女 劳疸 、黑疸 是 以脾 肾 阳虚 ，特别 是 肾 阳虚为主要矛盾 的虚寒证 型 ，临床 由误 治造成 的较 多 ，应该采用硝 石矾石散 、小建 中汤等温 通、温补 治疗 。脾湿是黄疸病 的总体 病机 ，所 以临床 治疗黄 疸应以健脾利湿 、温补脾 肾为主要治则 ，而应 以苦 寒 通下 为变 法 。 后世朱丹溪认为黄疸统属湿热 ，日：“疸不必分 不倾”，《越绝书 ·吴 内传》 日：“天贵持盈 ，持盈者 ， 言不失阴阳 日月 星辰之纲纪也 ”， 《天下至道谈》言 “七孙 (损)”、 “八 益”、 “十修 ”，其 中有 “七 日寺 赢”、“八 日侍赢”等 (据李今庸先生考证 ，“寺赢 ”、 “侍赢 ”均 与 “持盈 ”同义 )，诸 句 中 “持盈”均为 “保持盈满”之意。 注 “时”为 “善也 ”，系采用胡澍 《索 问校义 》 之说 。胡 氏据 《诗 ·小雅》篇 “尔肴 既时”毛 氏注 ， 以解此处 “时”为 “善”，于义未安。 《诗经》 中屡 言 “尔酒 既清 ，尔肴 既馨 ”、 “尔酒 既 旨，尔肴既 嘉”、“尔肴既阜”、“尔肴既时”等等 ，郑 《笺》注 ： “旨、嘉 ，皆美也 ”， “阜 ，犹 多也”，毛 《传》注 ： “时 ，善也”。按 “善”字 ， 《说文》谓 ： “吉也 ”， 《广韵》释 为 “良也 ，佳也 ”，据此 “善 ”亦有 “美 好”意 。故 《诗经》 中 “旨、嘉 、馨 、时”诸 词用 以形容食物之丰美 可 口时 ，实为形 容词 ，均 为 “甘 五种 ，同是湿热 ，如蛊 曲相似”。这种观点 ，将湿 热 作为黄疸唯一病 因，背离 了张仲景湿为本 ，热为标 的病机认识 ，导致将清利湿 热作为治疗黄疸 的根 本 治法 ，对 目前 临床 仍有严重 的误 导 ，导致大量 的误 诊 、误治。张景岳驳斥 了朱丹溪 的 “黄疽统属湿 热 说”，指出湿热仅为阳黄的病因 ，并且指出 “治此者 本无难也”。《医门法律 ·黄疽 门》对黄疸病之误治特 别提出警示 ：“黄疸病 ，得之 内伤者 ，误用攻法，是 谓虚虚 ，医之罪也 ；阴疸病 ，误从 阳治 ，袭用苦寒 ， 倒行逆施 ，以至极重不返者 ，医杀之也”。 结合临床 ，温 习 《金 匮 要略 ·黄疸篇 》部分 条 文 ，不但对正确理解黄疸 的病 因病机及 治则治法 有 非常重大的意义 ，而且对 纠正历史 上及 目前 临床 中 存在 的误 区有很大的指导 意义 ，对 指导慢性肝病的 治疗同样有着明显 的现实意义 。 参考文献 [1] 张启明，郑问承．肝胆湿热致黄疸质疑 [J]．辽宁中医杂 志，2OO4，31(9)：736 [2] 张启明．中医肝与现代西医学组织器官的相关性研究 [J]．辽宁中医杂志，2003，30(7)：530 (收稿日期 2007—10—29) 维普资讯 http://www.cqvip.com