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原发性支气管肺癌

2009-08-26 33页 doc 58KB 35阅读

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原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 原发性支气管肺癌(简称肺癌)是指发生于各级支气管上皮细胞及细支气管肺泡上皮细胞的癌变。临床以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和气急等为主要表现,随病情的进展还会有发热、淋巴结和脏器转移及由转移所造成相心的临床表现。肺癌具有起病隐匿、早期常因无明显症状而漏诊,并有易转移、易复发、预后差等特点。肺癌属f中医学的“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。占又有“肺积”、“痞癖”、“息贲”、“肺雍”等称谓。 一、诊 断 (一)诊断依据 1.症状 肺癌的症状表现与其生长部位、肿瘤大小及分化程度有桁切火系。早期可无任何症状,...
原发性支气管肺癌
原发性支气管肺癌 原发性支气管肺癌(简称肺癌)是指发生于各级支气管上皮细胞及细支气管肺泡上皮细胞的癌变。临床以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和气急等为主要表现,随病情的进展还会有发热、淋巴结和脏器转移及由转移所造成相心的临床表现。肺癌具有起病隐匿、早期常因无明显症状而漏诊,并有易转移、易复发、预后差等特点。肺癌属f中医学的“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。占又有“肺积”、“痞癖”、“息贲”、“肺雍”等称谓。 一、诊 断 (一)诊断依据 1.症状 肺癌的症状表现与其生长部位、肿瘤大小及分化程度有桁切火系。早期可无任何症状,或仅在体检时偶然发现。一般情况下,中央型肺癌出现症状较早,周围型肺癌则症状出现较晚。临床常见的症状有: (1)咳嗽为最常见的早期症状。其特点是阵发性剌激性咳嗽为主,兀痰或少量泡沫白痰。 肿瘤增大引起支气管狭窄,咳嗽叮加重,多为持续性,早高音调金属音。,支气管狭窄远端仃继发感染时,痰量增加,呈粘液脓性痰。 (2)咯血也是肺癌常见的首发症状之 ,呈间断性反复少量血痰,偶见大咯血,血色多鲜红。咯血持续时问不一,一般仅数日,但也有达数月者。 (3)胸痛肿瘤累及胸膜,可产牛胸部钝痛或隐痛;肿瘤侵蚀胸壁肋骨或压迫肋问神经,则胸痛尖锐剧烈,且有定点或局部压痛,并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重。 (4)发热有20%的肺癌以发热为首发症状。发热有两种,一是肺癌压迫、阻塞引起的炎 症性发热;另一种是因癌组织变性坏死引起癌性发热。 (5)气急 由于肿瘤压迫,阻塞,气管支气管狭窄,或肺癌广泛播散时,可出现气急。 另外,随病情进展,肺癌患者还可出现消瘦、食欲不振、乏力等症状。 2.体征 (1)喘鸣音为局限性哮鸣音,多在吸气阶段出现,咳嗽后并不消失。 (2)声音嘶哑淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。 (3)上腔静脉综合征 肿瘤压迫或侵犯上腔静脉,静脉回流受阻,产生头面、颈、上肢水肿,上胸部静脉曲张并水肿,伴头晕、胸闷、气急等症状。 (4)Homer氏综合征 肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时,出现患侧眼球凹陷,上睑下垂、瞳孑L缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。 (5)肩臂疼痛 肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时,出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。 (6)膈神经麻痹膈神经受侵时出现气急胸闷,x线透视示膈肌矛盾运动。 (7)吞咽困难纵隔淋巴结肿大压迫食道所致,压迫气管可致呼吸困难,甚至窒息死亡。 (8)心包受侵心包受侵时出现心包积液、气急、心律失常、心功能不全等临床表现。 (9)胸膜转移可见胸痛、癌性胸水等。 (10)肺癌转移肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等, 另外肺癌肺内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。 (11)肺外体征常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指、多发性神经炎、重症肌无力、柯兴 氏综合征、男性乳房增生肥大、高钙血症或低钙血症、精神异常等。 3。辅助检查 (1)实验室检查肺癌患者的免疫学与血清学不具特异性,但可作为临床诊断与治疗的参考指标。常用的检查项目有:血清癌胚抗原(CEA)、组织多肽抗原(TPA)、鳞状细胞癌抗原(SCC)、神经原特异性烯醇化酶(NSE)、血清铁蛋白、癌抗原50(CA-50)、细胞角蛋白19片断(CYFRA21-1)。 (2)影像学检查 ①x线检查:x线检查是诊断肺癌的重要方法。胸部平片加分层摄片可以明确肿块的形态、 大小、范围、性质以及肿块与周围组织的关系,支气管阻塞的情况,还可以了解纵隔淋巴结有无转移。 ②CT扫描:肺癌CT扫描有利于肺癌的早期诊断,分期和鉴别诊断,弥补常规X线胸片上难以显示的部位。肺癌的CT表现如下: 1)中央型肺癌:见肺门肿块呈分叶状,形态不规则,肿块边缘有毛刺、切迹等;受侵的气管壁增厚,管腔狭窄或阻塞,阻塞完全时有肺不张;可有肺门及纵隔淋巴结肿大。 2)周围型肺癌:位于肺周边或胸膜附近的肺结节,边缘不规则,有分叶、毛刺、切迹等; 肿块附近肺血管牵拉、聚拢、增粗、变形等;瘤体内见“空泡征”和“支气管征”;肿块较大可有坏死、空洞及附壁结节;肿瘤远端有斑片状扇形炎症影;邻近胸膜产生“胸膜凹陷征”;肿瘤可直接侵犯胸膜、胸壁及骨。 CT还可显示肺门、纵隔淋巴结肿大情况以及心包及胸膜受侵情况,有无胸水、心包积液等。 ③核磁共振扫描(MRI):Mill对软组织密度分辨率高,尤其能良好的显示心血管结构与周围组织的关系,对肺癌的诊断和分期有较大意义。 1)肿瘤影像:在T1加权图像上呈中等信号强度,见肿块呈分叶、边缘不规则、毛糙;T2加权图像上信号增强,少数不变。 2)肺阻塞性炎症与肺不张:由于肿瘤组织在T2加权图像上信号增强,因此MRI可清楚区分肿瘤与肺阻塞性炎症和肺不张。 3)肿瘤与周围组织的关系:MRI可清楚显示肿瘤周围支气管、血管受压、受侵的情况;还可显示肺门、纵隔淋巴结、胸膜及胸壁转移与受侵情况。 4)转移情况:MRI对脑、肝、肾及肾上腺的转移能清楚显示;对骨转移可评价骨质破坏情况。 (3)放射性核素检查可作为肺癌的诊断方法之一,还可以了解肺癌有无纵隔的累及,搜寻远处癌转移灶。常用的检查方法有:枸橼酸67镓肺及全身扫描、99mTC一焦磷酸盐骨扫描、18F—FDG—PET肿瘤显像等。 (4)纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查可直观看到支气管局部病变情况,对中央型肺癌意义较大;还可同时刷取或钳取支气管分泌物与粘膜组织作细胞学检查。凡临床被疑为肺癌,需进一步明确诊断者,可考虑做纤维支气管镜检查。禁忌证有:1)肺功能严重障碍,不能耐受手术者;2)有心功能不全、严重高血压及心率失常者;3)全身状态差或有脏器功能衰竭者;4) 有主动脉瘤;5)有出、凝血功能严重障碍者;6)哮喘发作或癌性大咯血;7)麻醉药过敏,不能用其他药物替代者。 (5)细胞学检查 ①痰脱落细胞检查:是简单而有效的早期诊断方法之一,标本须新鲜,肺癌阳性率70%。 80%。无咳嗽咳痰者,可用雾化引痰法。 ②经皮肺穿刺活检:确诊率高。适于周围型肺癌,需明确诊断与鉴别诊断者。对有严重的肺气肿、肺心病,对侧肺功能低下,肺动静脉瘘,肺囊肿、脓肿、肺瘀血、上腔静脉综合征,有出血倾向者应列为禁忌证。 4.分期 目前国内仍使用1985年第四届国际肺癌会议修正的TNM分类(UICC),1997第八届国际肺癌大会作了部分修正。介绍如下: (1)TNM分类方法 T:代表原发肺部病灶。 Tx:指从支气管分泌物中找到癌细胞,但在X线胸片和支气管镜中不能发现病灶。 T0:根据转移性淋巴结或远处转移能肯定来自肺,但肺内未能找到原发病灶。 Tis:原位癌的病变局限于粘膜,未及粘膜下层者。 Tl:肿瘤最大直径~<3em,四周围以肺脏或脏层胸膜;纤维支气管镜检时,病变范围的远端未侵犯到叶支气管。 T2:肿瘤最大直径>3cm,或不论肿瘤大小但侵及脏层胸膜,或累及肺门区伴肺不张或阻塞性肺炎。纤维支气管镜显示肿瘤的近端在叶支气管以内或距离隆突至少2em。如有肺不张或阻塞性肺炎其范围应小于一侧全肺。 T3:不论肿瘤大小,有较局限的肺外侵犯,如胸壁(包括未侵及椎体的肺上沟瘤)、横膈而不侵及纵隔胸膜、心包、心脏、大血管、气管、食道和椎体。或肿瘤在主支气管内,距隆突<2em,但未侵及隆突者。在SCLC中还包括胸腔积液中几次未找到癌细胞者;相反,胸腔积液中找到癌细胞者则为Td。 T4:不论肿瘤大小,凡有纵隔胸膜、迷走神经、膈神经、心包、纵隔障、心脏、大血管、气管、食道和椎体(包括肺上沟瘤)、隆突和癌性胸腔积液,但其胸腔积液中必须找到癌细胞。 NSCLC的胸腔积液反复几次未能找到癌细胞者不作为癌性胸腔积液,不属于B或T4。同一肺叶内有卫星病灶也视为Td。 N:代表胸内各组淋巴结转移。 №:胸内无淋巴结转移。 N1:转移或直接侵犯到支气管旁和/或同侧肺门淋巴结。 N2:转移到肺门邻近和锁骨上区以下的纵隔淋巴结及隆突下淋巴结。 N3:转移到对侧肺门、纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结。 M:代表远处转移(经血行转移)。 Mo:无远处转移。 M1:有远处转移,应注明转移部位。颈淋巴结肿大属于M,,同侧不同肺叶的病灶也属于M1。 (2)TNM分期 隐匿癌:TxNoMo 0期:TisNoMo 工期 工A期:T1NoMo 工B期:T2NoMo Ⅱ期 ⅡA期:T1N1Mo ⅡB期:T2NlMo,T3 NoMo Ⅲ期 ⅢA期:T1-3N2Mo,T3N1Mo ⅢB期:T4任何NMo,任何TN3Mo Ⅳ期:任何T任何N M1。 (二)中医证候分类 目前,中医将肺癌多分为气滞血瘀、痰瘀蕴结、阴虚毒热和气阴两虚等证型。 (三)鉴别诊断 1.肺结核与结核性胸膜炎 (1)结核球应与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者,病灶多位于上叶尖段、后段和下叶背段,一般<3.0cm,病灶边界清楚,可有包膜,内部密度高,可不均匀,有时含有钙化点,周围可有纤维结节性或浸润性病灶。痰脱落细胞学检查或细菌学检查可资鉴别。 (2)肺门淋巴结结核 中心型肺癌和肺门淋巴结转移者应与肺门淋巴结核相鉴别。结核多见于儿童、青年,多有发热等结核中毒症状,结核菌素试验常呈阳性,抗结核药物治疗有效。肺癌多见于中年以上成人,发展较快,呼吸道症状比较明显,可伴有浅表淋巴结肿大。痰脱落细胞检查、支气管镜检查等有助于诊断。 (3)粟粒性肺结核应与细支气管一肺泡细胞癌相鉴别,后者多见于年龄较大的女性患者, 无发热等全身中毒症状,但呼吸道症状明显。x线肺部症灶为大小不等、分布不均匀、密度较高的结节,以中下肺较密集。痰脱落细胞检查常为阳性。 (4)结核性胸膜炎致胸水癌性胸腔积液常为血性,生长快,因癌肿阻塞引起的胸腔积液可呈草黄色渗出液。胸腔积液癌细胞和胸膜活组织检查,常可明确诊断。 2.肺炎 部分肺癌早期以肺的炎症形式出现,应与一般肺炎相鉴别。肺炎有肺炎症性临床改变,抗菌药物治疗有效。肺癌抗菌药物治疗无效,或在同一部位反复发生。痰脱落细胞学检查、穿刺活检或细菌学检查可资鉴别。 肺慢性炎症机化,可形成团块状的炎性假瘤,易与肺癌相混淆。肺炎性假瘤多发生于上叶后段及双肺下叶浅表部位,瘤体密度不均匀,常伴有邻近局限胸膜增厚与炎症反应。 3.肺脓肿 急性肺脓肿起病急,中毒症状严重,常有突发寒战、高热、咳嗽、咯大量脓臭痰,白细胞和中性粒细胞增多,X线示脓肿壁较薄,内常有液平面,周围有炎性浸润。 慢性肺脓肿有多房性空洞,内有液平,病变区胸膜肥厚粘连,与肺癌难以鉴别。需根据病史、X线断层、MRI、CT扫描及细胞学检查等综合判断。 4.纵隔肿瘤 发生于纵隔内的肿瘤有恶性淋巴瘤、胸腺良恶性肿瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿及一些软组织肿瘤等,均应与肺门附近的肺癌相鉴别。 5.肺良性肿瘤 肺良性肿瘤主要有错构瘤,其次为纤维瘤、血管瘤、动静脉瘘、畸胎瘤等,多发生在40岁以下,多无临床症状,肿瘤生长缓慢,结合各项检查应可以鉴别。 6.肺结节病 发病年龄轻,病期长,无肺癌症状,反复发作有自愈的可能。肺结节病是全身疾病的肺部表现,身体他处有皮肤、关节周围出现结节状突起和红斑,多处浅表淋巴结肿大,累及肝胆、骨、眼等有相应症状出现。 (四)常见并发症 (1)肺部感染是肺癌最常见并发症,治疗效果差,常危及生命。 (2)大咯血是肺癌的体征,也是肺癌常见致死性并发症。多为癌肿侵犯较大支气管动脉, 引起血管破裂致大咯血。 (3)自发性气胸也是晚期肺癌的并发症之一。肺癌病人突然出现气急、胸痛、呛咳、口唇紫绀、大汗等,应考虑气胸可能。 二、治 疗 (一)一般治疗 (1)支持治疗主要指营养支持。如蛋白质、氨基酸、脂肪乳、多种维生素等。 (2)对症治疗如镇咳、化痰、退热、抗感染、平喘等。针对肿瘤压迫、转移所造成的疼痛 进行止痛治疗。有脑转移的要降颅内压治疗。 (3)治疗放疗、化疗毒副反应如肝、肾功能损伤,消化道反应及骨髓造血抑制等。 (4)生命体征监护对晚期病人,有心、肺功能不全的,监护血压、心律、心率、呼吸、电解质、血气分析、体温及意识状态等。 (二)中医治疗 1.分证论治 (1)气滞血瘀 证候:咳嗽不畅,胸痛如锥刺,痛有定处,或胸闷气急,或痰血暗红,便秘口干,口唇紫 暗,舌暗红或紫暗,有瘀斑、瘀点等,舌苔薄,脉细涩或弦细。 治法:活血化瘀,行气散结。 代表方剂:桃红四物汤、血府逐瘀汤、化瘀丸等。 常用药物:桃仁、川芎、白芍、红花、水红花子、生地黄、当归、莪术、香附、延胡索、牡丹皮、泽兰、乳香、没药、水蛭等。 (2)痰瘀蕴结 证候:咳嗽,咳痰,痰白粘稠,或黄粘痰,伴气喘,胸闷胸痛,舌质暗红或紫暗,苔白腻或黄厚腻,脉弦滑或滑数。 治法:健脾行气,化痰祛瘀。 代表方剂:涤痰汤、陈夏六君子汤、犀黄丸。 常用药物:人参、党参、半夏、陈皮、薏苡仁、白术、苍术、甘草、枳壳、桔梗、竹茹、瓜蒌、石见穿、枳实、胆南星、茯苓、黄芩、黄连、山慈姑、川芎、姜黄、水红花子、紫草、茜草、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、壁虎、金钱白花蛇等。 (3)阴虚毒热 证候:咳嗽无痰或痰少而粘,或痰中带血,或咯血量多不止,伴胸痛气急、心烦少寐,潮热盗汗,或壮热不退,口干渴,小便黄赤,大便干结,舌质红,苔干黄,或光剥无苔,脉细数或数大。 治法:滋阴清热,解毒散结。 代表方剂:生脉散或麦门冬汤加千金苇茎汤。 常用药物:沙参、麦门冬、玉竹、甘草、天花粉、生地黄、桑叶、生扁豆、野菊花、蒲公英、半枝莲、半边莲、山慈姑、白花蛇舌草、鱼腥草、猫爪草、龙葵、七叶一支花、山豆根、土茯苓、石上柏、大黄、芦荟、藤梨根、垂盆草、牛黄、虎杖等。 (4)气阴两虚 证候:咳嗽痰少,或痰稀粘稠,咳声低弱,气短,喘促,神疲乏力,微恶风寒,或有胸背部隐隐作痛,自汗或盗汗,口干少饮,舌质红、少苔,脉细弱。 治法:益气养阴。 代表方剂:人参养荣汤、沙参麦冬汤、生脉饮。 常用药物:人参、党参、沙参、太子参、刺五加、枸杞子、玉竹、百合、冬虫夏草、白芍、当归、陈皮、黄芪、肉桂、女贞子、云芝、香菇、鳖甲、龟板、白术、炙甘草、熟地黄、五味子、茯苓、远志、生姜、大枣、紫河车等。 2.中成药 (1)口服中成药 ①犀黄丸:每次3-5g,每日2次。有清热解毒、消肿散结之功能,适用于中晚期肺癌等。 ②平消胶囊:每次4~8片(每片0.21克),每日3次,3个月为1个疗程。有活血化瘀、止痛散结、清热解毒等功效,适用于中晚期肺癌。 ③康赛迪:每次3粒,每日2次。有破血消瘀、攻毒蚀疮之功效,适用于中晚期肺癌。 ④金龙胶囊:每次2~4粒,每日3次,1月为1个疗程,可连续服用3个疗程。有扶正荡邪、填精培元、破瘀消结等功效,适用于中晚期肺癌。 (2)静脉制剂中成药 ①康莱特注射液:每次l00mL,每日1~2次,静脉滴注,10日为1个疗程。具有健脾、利水、渗湿、清肺等功效。属扶正抗癌中药制剂,有止痛、增强免疫功能、提高生活质量等作用。适用于中晚期肺癌。 ②榄香烯乳注射液:每次0.2~0.6g,每日1次,静脉滴注,每5~7日为1个疗程。榄香烯属细胞毒类抗癌中药,对消化系统、呼吸系统及头颈部肿瘤有较好疗效。 ③鸦胆子乳注射液:每次20~40mL,每日1次,静脉滴注,10日为1个疗程。具有清热解毒,抗癌等功效。鸦胆子乳属细胞毒类抗癌中药,对消化系统及肺癌脑转移有一定疗效。 ④艾迪注射液:每次40-60mL,每日1次,静脉滴注。具有清热解毒,抗癌等功效,对消化系统及呼吸系统肿瘤有一定疗效。 ⑤消癌平注射液:每次60-l00mL,每日1次,静脉滴注。具有清热解毒,抗癌消炎等功效,对呼吸系统肿瘤及消化系统有一定疗效。 ⑥参芪扶正注射液:每次250mL,每日1次,静脉滴注。具有补虚扶正抗癌等功效,对呼吸系统及消化系统肿瘤有一定疗效。 ⑦岩舒注射液:每次16~20mL,每日1次,静脉滴注。具有清热解毒、镇痛抗癌等功效,对呼吸系统及消化系统肿瘤有一定疗效。 ⑧参麦注射液:每次50~60mL,每日1次,静脉滴注。具有补益气血、扶正抗癌等功效,对肿瘤有辅助治疗作用。 3.其他疗法 (1)经支气管动脉灌注中药抗癌制剂治疗 在X线引导下,经股动脉或肱动脉穿刺插管, 选择至左或右支气管动脉,辨证灌注中药抗癌制剂。每3~4周1次。与放射治疗、化学药物治疗配合或留置导管每日灌注药物则效果更好。适用于中晚期肺癌的辅助治疗,无动脉介入插管禁忌证者,尤适于晚期肺癌不能放、化疗者。 ①气滞血瘀型:榄香烯乳0.6~0.8g艾迪注射液60-80mL分别稀释后灌注。 ②痰瘀蕴结型:康莱特注射液100mL、榄香烯乳0.6~0.8g分别稀释后灌注。 ③阴虚毒热型:参麦注射液60~80mL、艾迪注射液60-80mL分别稀释后灌注。 ④气阴两虚型:参麦注射液60~80mL、参附注射液40-60mL分别稀释后灌注。 (2)经锁骨下动脉留置导管药盒系统持续灌注治疗 在X线引导下,经左锁骨下动脉穿刺插管至胸主动脉,将导管头留置于两侧支气管动脉开口上端,药盒埋置于左锁骨下前胸壁处。每 日经药盒灌注1次,7一l0日为1个疗程。与放射治疗、化学药物治疗配合效果更好。若动脉压力高难以注入,可用静脉滴注泵加压。抗癌药物选择同经支气管动脉灌注治疗中的药物。适应证同经支气管动脉灌注治疗的适应证。 (3)针灸治疗针灸主要是通过调节人体免疫功能,达到防治肿瘤的目的,针灸同时还可以达到辅助性治疗肿瘤的目的。例如,针灸可使某些肿瘤瘤体缩小,可治疗肿瘤疼痛,可延长肿瘤患者的中位生存期;针灸还可治疗放、化疗毒副反应,可减轻恶心、呕吐,改善骨髓造血功能,提高食欲等。 ①止痛治疗:针刺孔最为主穴。肺实泻尺泽,肺虚补太渊,还可根据以痛为俞的中医理论加针阿是穴。 ②治疗白细胞降低:针刺足三里、三阴交、大椎、膈俞、脾俞等穴。 ③桂鹿艾柱灸足三里、三阴交、大椎、膈俞、脾俞等穴,对放疗、化疗所致的骨髓造血抑制有明显的治疗作用,并可使患者食欲增加,精神状态好转,能坚持完成放疗、化疗。 ④针刺抗癌:针刺足三里、膈俞、脾俞等穴,可提高人外周血的T淋巴细胞亚群,达到增强机体抗癌的作用。 (4)中药外敷治疗 ①四黄水蜜:由姜黄、大黄等组成,每日一贴外敷痛处,可治疗轻、中度骨转移癌疼痛。 ②四生擦剂:由生川乌、生草乌等酒浸而成,每日1次外擦于痛处,可治疗轻、中度骨转移癌疼痛和其他轻、中度癌性疼痛。 (三)西医治疗 1.治疗原则 目前,早期肺癌仍应以手术治疗为主。中、晚期肺癌彻底切除的可能性已很小,除部分病人需做减症手术外,大多数病人已不可能接受手术治疗。鉴于我国目前的医疗现状,大多数肺癌被确诊时已是中、晚期。因此,以手术治疗、放疗、化疗及中医药治疗为主的综合治疗对肺癌患者是十分必要的。 2.具体措施及药物 (1)放射治疗不适合手术或有手术禁忌证的肺癌患者,可考虑放射治疗。 ①非小细胞肺癌的放射治疗 1)适应证:患者一般情况尚可(Kamofsky记分I>60),无放疗禁忌证,无全身广泛转移,都可接受放射治疗。 2)禁忌证:有放射治疗禁忌证;两肺或全身广泛转移,有癌性空洞或肿瘤巨大;有严重肺气肿、心律失常、心包心肌有转移者;伴严重的肺感染。 3)对无远处转移,肿瘤局限于胸腔,病期早于Ⅱ期或ⅢA期,放射范围<150cm2者,可给予根治性放疗。对于病灶较大,放射野>150cm2;有远处转移,或有胸膜转移、胸水,有上腔静. 脉压迫综合征、肺不张、癌性空洞等,可给予姑息性放疗。旨在抑制肿瘤生长,减轻症状。 ②小细胞肺癌的放射治疗:小细胞肺癌是全身性疾病,治疗以全身化疗为主,放疗常与化疗配合应用。放疗技术基本同非小细胞肺癌的放疗,但照射的范围和剂量方面有不同。一般认为,放疗的范围应包括原发灶及已有的淋巴转移灶,并包括较广泛的邻近淋巴引流区。有人主张小细胞肺癌治疗完全缓解后,应做预防性全脑照射。 (2)化学药物治疗化疗对肺癌是非常重要的治疗手段之一。对手术后,或不宜作手术、放疗的患者可施行,也可与放疗协同治疗。 ①小细胞肺癌化疗:几乎各期的小细胞肺癌,无化疗禁忌证的均可进行化疗。常用化疗有: 1)CAO方案 crx 1 000mg/m2,静脉注射,第1日; (或IFO 1.2g/m2,静脉滴注,第1~5日;Mesna400mg,静脉滴注,第1~5日,每日0、4、8小时给予) ADM 40~50mg/m2,静脉冲人,第1日。 VCR 2mg,静脉注射,第1日。 每3周为1周期。 2)EP方案 VP-16 100mg/m2,静脉滴注,第1~5日。 PDD 100mg/m2,静脉滴注,第1日。 每3周为1周期。 ②非小细胞肺癌化疗 非小细胞肺癌对化疗的反应远不如小细胞肺癌。临床不宜手术或放疗 及Ⅲb期以上的非小细胞肺癌可选择化疗,以控制病情进展,创造再手术机会,或减轻症状常用化疗方案有: 1)CAP方案 CTX 800n-e./m2,静脉注射,第1日。 ADM 40mg/m2,静脉注射,第1日。 PDD 30珥r/m2,静脉滴注,第1日。 每3周为1周期。 2)MVP方案 MMC 6mg/m2,静脉注射,第1日。 PDD 60~100mg/m2,静脉滴注,第1日。 VDS 3me-/m2,静脉滴注,第1、8、15日。 每3周为1周期。 3)MAP方案 MMC 6mg/m2,静脉注射,第1日。 ADM 40。50Ing/m2,静脉注射,第1日。 DDP 60~100mg/m2,静脉滴注,第1日。 每3周为1周期。 4)PC方案 泰素135mg/m2,静脉滴注,第1日。 卡铂40()mg/m2,静脉滴注,第1日。 每3~4周为1周期。 5)GP方案 健择1250rag/m2,静脉滴注,第1、8日。 顺铂100rag/m2,静脉滴注,第1日。 每3周为l周期。 (3)支气管动脉灌注治疗在数字减影造影系统(DSA)导引下,经股动脉或肱动脉穿刺插 管,选择至左或右支气管动脉,将2~3种化疗药物分别直接注入肿瘤的供血动脉内,提高局部药物浓度,可直接杀伤癌细胞,全身毒副反应较轻,近、远期疗效显著。常用的化疗方案如MAP方案。对肺癌并大量咯血者,可选择性栓塞支气管动脉治疗。 (4)免疫治疗恶性肿瘤的免疫治疗是通过调动机体内部防御系统功能,来达到阻止肿瘤生长和扩散的作用。对于手术治疗后的病人,免疫治疗能消灭隐存、散发的癌细胞,以期延缓肺癌的复发,其次免疫治疗尚能提高人体对放射、化学治疗的耐受力,从而提高疗效。干扰素对肺癌病人,能提高免疫机能,从而达到改善血象及全身症状,提高抗病的能力。胸腺因子对治疗肺雀麦细胞癌有良好的作用。特异性免疫治疗还有免疫核糖核酸、转移因子、白细胞介素一2(IL-2)、LAK细胞等。 各种免疫疗法对肿瘤病人的作用,目前还不十分清楚,确切疗效尚待研究总结。 (5)对症治疗 ①上腔静脉综合征:由于肿瘤压迫或侵犯,上腔静脉及其分支发生狭窄或阻塞,可引起头颈部、上肢及胸壁水肿,还可见紫绀、胸壁静脉怒张以及呼吸困难等症状。放射治疗或化疗有效,可短期内缓解症状。对症状、体征严重的病人先选用放疗,适当配用脱水剂,然后根据不同病理类型选择化疗方案,对症状、体征相对轻一些的患者可考虑先用化疗再放疗。 ②脑转移:肺癌脑转移的发生率较高,是肺癌治疗失败的常见原因,其中小细胞肺癌转移更为常见。对原发灶已控制,脑单个转移灶一般可采用手术治疗,但真正能进行手术的病例仅占20%左右。放疗是治疗脑转移的主要手段,常采用∞co或8MVX线全颅照射,照射剂量为30。40Gy/3—4周,对单发的转移灶再缩野局部追加15。20Gy/1.5。2周。对于脑转移灶放射后局部病灶复发或出现新的脑转移灶可再次治疗,一般用局部小野照射,剂量为30~40Gy/3~4周。这类病人以减轻症状为主,不宜过多考虑脑损伤问题。 对脑转移及其他部位转移或肺原发灶未控制者以化疗为主,应选用能通过血脑屏障的药物如司莫司叮(Me-CCNU)、卡氮芥(BCNU)、环己亚硝脲(CCNU)、威猛(VM-26)等配合其他化疗药物合用。如脑转移灶症状明显,可同时配合全脑快速照射。每次3~4Gv,隔每日1次,总量20—25Cy,同时用20%甘露醇250mL加地塞米松5mg,静脉滴注,每日2次。 ③恶性胸水:肿瘤侵犯胸膜或胸膜种植引起的癌性胸水,常为血性,以腺癌为多见,早期处理效果较好,对有症状的患者应在严格无菌操作下行胸腔穿刺。第1次胸穿放液量不宜超过1000mL,以防止纵隔摆动,以后每次尽可能抽完并注入药物。并协助病人更换体位有利于药液扩散。常用胸内化疗药物有顺铂、丝裂霉素、氮芥、消瘤芥、5.氟脲嘧啶等。用药剂量、间隔时间及毒性反应同全身化疗。短小棒状杆菌(CP)对胸水治疗也颇为有效,一般用量每次7。14mL胸腔内注射,配用地塞米松可减轻其副反应。其他如沙培林、白细胞介素一2等,胸腔内注射有一定疗效。 ④原发性肺癌致气道阻塞的治疗:大约10%~15%的支气管肺癌者,在疾病的发展过程中出现严重的气道阻塞。除小细胞肺癌外,其他类型的肺癌引起气道阻塞症状的标准疗法是体外局部放疗。 对急性气管或隆凸阻塞者,最简单的方法是在全身麻醉下经硬纤维支气管镜迅速行气道清创术。主气道可在几秒钟内打开。出血通常较少,出血时可通过硬支气管镜大孔填塞,高负压吸引并灌1:200 000的肾上腺素溶液进行控制。当患者软骨支撑作用丧失时,任何支气管内局部治疗效果都是短暂的。惟一选择是支气管内支架固定,这一方法也适用于恶性狭窄、腔外压迫和较少的食管气管瘘。将可扩张的金属或硅胶支气管支架经支气管镜放入可减轻阻塞症状。对软骨支撑完整无损的患者,在治疗近侧端病变时经可曲的内镜激光摘除非常有效,使用的激光包括二氧化碳、bid:YAG和氩,二氧化碳激光精度高,失血少,可封闭直径0.5mm以下的血管和巴管,它的主要不足是摘除能力差并需要全身麻醉和硬支气管镜。 (四)手术治疗 手术切除一直被认为是肺癌的主要治疗手段之一,多数早中期病例可以通过外科手术而根治或延长生命。 1.手术指征 (1)0期、I期、Ⅱ期和Ⅲ^期肺癌患者。 (2)小细胞肺癌Ⅱ期早的患者。 (3)全身情况良好,肺功能基本正常,肺活量及最大通气量不少于预计值的60%。 (4)对难以切除的癌灶或有其他禁忌证的病人,可通过其他方法治疗,创造手术机会。 2.术式选择 (1)肺叶切除术。 (2)支气管、肺血管成形肺叶切除术。 (3)全肺切除术。 (4)局部切除术(肺段切除术、楔形切除术、准确切除术)。 (5)纵隔淋巴结切除术。 (6)不完全性手术。 (7)复发肺癌的再切除。 (8)残余肿瘤的切除。 (五)围手术期的处理 1.手术前 (1)给予营养支持,检查各系统功能,尤其是心、肺功能,有异常的应给予纠正。 (2)必要时应给予“初始(新辅助)化疗”,或术前放射治疗。 2.手术后 (1)给予营养支持,监护各系统功能,尤其是心、肺功能,有异常的应及时给予纠正。 (2)有残留病灶的应给予术后放射治疗或辅助化疗。 (3)手术后的中医药辨证治疗对创口的愈合、脏器功能的尽快恢复有益,尤其在预防肿瘤复发方面意义尤为重要。常用的治疗方法有:补益气血、活血化瘀、健脾补肾等,可一法单用,也可联合应用。
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