外伤性截瘫

外伤性截瘫 外伤性截瘫是指直接暴力和间接暴力作用于脊柱和脊髓组织，造成脊髓损伤，而出现损伤平面以下的运动、感觉和反射功能消失。其表现为完全性或不完全性四肢截瘫，多发生于年轻人，80％为40岁以下的男性，儿童脊髓损伤较少见。随着我国城镇及工矿交通事业的发展，脊柱脊髓损伤亦随之增多，且有逐年上升之势。外伤性截瘫相当于中医学“体惰”、“瘫痪”范畴。 一、诊 断 (一)诊断依据 1．症状 (1)外伤较轻者，伤后出现肢体运动、感觉、膀胱直肠等植物神经功能障碍。经数日或数周后逐渐好转或消失。 (2)外伤较重者，常合并有明显的脊椎外伤。急性期因脊髓休克，出现弛缓性瘫痪，小便留。 (3)病人脊髓损伤平面以下的肢体运动、感觉障碍，肌肉萎缩，大小便障碍，性功能障碍。高位性外伤性截瘫可出现呼吸困难，肢体拘紧及不自主抽动。 2．体征 根据损伤的节段不同，出现不同体征。 (1)颈髓损伤四肢痉挛性瘫痪，感觉障碍，膈肌、肋间肌、腹肌瘫痪、呼吸困难。脊髓横断后，大部分交感神经作用消失，损伤平面以下无汗，体温调节失控，二便不通。 (2)胸髓损伤下肢痉挛性瘫痪，膝、踝反射亢进，感觉消失平面高达腋窝，低至腹股沟， 二便不知，初为不通，后为失禁。神经根痛可表现为束带感。 (3)腰髓损伤下肢运动、感觉完全或部分消失，呈痉挛性瘫痪，膝、踝反射亢进，二便不知。初为不通，久则形成反射性排尿。 (4)骶髓损伤 足部活动功能部分障碍，下肢后侧与鞍区感觉障碍，膀胱、直肠、性功能失常。 (5)马尾神经损伤 出现不完全性弛缓性瘫痪，若马尾神经完全断裂，其损伤平面以下感觉、运动、反射均消失，膀胱失去神经支配，不能自主排尿，出现满溢性尿潴留，大量尿潴留呈现无张力性膀胱。 (6)完全性外伤性截瘫在脊髓休克期终止后，仍没有任何感觉、运动恢复。 (7)不完全性外伤性截瘫在脊髓休克期终止后，肛周皮肤感觉存在，或截瘫平面以下的任何一处有刺痛感，或某一个足趾可以屈曲，或肛周括约肌能控制收缩。 3．辅助检查 (1)X光检查为首选检查，是脊柱骨折脱位伴有脊髓损伤的重要检查及诊断依据之一，一方面可明确脊柱损伤的部位、类型、程度及移位方向；另一方面可为脊髓损伤的平面和程度提供重要资料。CT扫描能清晰显示椎管、蛛网膜下腔、脊髓三者的关系，了解脊髓断裂与否及骨组织、软组织等对脊髓有无压迫。MR检查可较好地显示椎管内及神经根内软组织的成像，对椎管内病变分辨力强。 (2)血、尿、大便常规、肝肾功能、生化、电解质、心电图检查。 (3)腰椎穿刺 在脊柱损伤合并脊髓损伤，确定脑脊液的性质与蛛网膜下腔的通畅程度，对于脊髓损伤的估计及处理方法的选择具有一定参考价值。 (4)另外诱发电位、肌电图检查，对诊断有一定的作用。 (二)中医证候分类 结合临床，本病可分为气滞血瘀、气虚血瘀、气血亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等证型。 (三)鉴别诊断 外伤性截瘫与下列疾病引起的截瘫相鉴别：脊椎结核、脊椎原发肿瘤、转移性肿瘤及颈椎病、脊髓动脉血栓形成、急性脊髓炎、脊髓内外出血。脊椎结核、脊椎原发肿瘤、转移性肿瘤及颈椎病引起的截瘫均无明显的外伤史，病程进展缓慢，其中脊椎结核可有椎体破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿，并伴有低热、消瘦、血沉增快；脊椎肿瘤，病程进展缓慢，椎体破坏，椎间隙不变窄，无椎旁脓肿，有恶病质表现；颈椎病多见于中老年，椎体前后及小关节均有增生。脊髓动脉血栓形成、急性脊髓炎、脊髓内外出血均无明显的外伤史，起病急骤，需cT、MR检查鉴别。 (四)常见并发症 包括感染、尿潴留、褥疮下肢静脉血栓形成等。 二、治 疗 (一)一般治疗 (1)脊髓损伤病情较差，应注意全身检查，以确定是否存在休克和其他合并损伤，如发现出血、休克，应立即止血抢救休克。有其他合并损伤，应根据轻重缓急，首先处理危及生命的内脏损伤。 (2)对于脊柱损伤，遵循脊柱损伤搬运原则，以免骨折移位，加重脊髓损伤。 (3)高位颈髓损伤，应保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时行气管切开、吸氧及人工辅助呼吸。 (4)严格无菌操作下停留尿管，补充热量、蛋白质，胃肠减压，注意外阴卫生，保持二便通畅，防褥疮。 (5)病情稳定后病人在床上做腿部被动运动、按摩等，以防废用性肌肉萎缩及关节挛缩，防治足下垂。 (二)中医治疗 1．分证论治 (1)气滞血瘀型 证候：损伤早期，局部肿痛剧烈，皮下青紫，痛不可近，损伤节段以下则肌肤不仁，或感觉缺失，肢体瘫痪，大便秘结，小便先潴留后失禁，舌质暗紫，边缘瘀点，舌苔黄厚而腻，脉弦涩。 治法：活血化瘀通络。 代表方剂：桃红四物汤、身痛逐瘀汤。 常用药物：桃仁、红花、田七、玄胡、川芎、熟地、赤芍、当归、香附、柴胡、青皮、地龙、全蝎等。 (2)气虚血瘀 证候：损伤节段以下则肌肤不仁，或感觉缺失，肢体瘫痪，肌肤甲错，面色不荣，少气懒言，神疲乏力，唇甲色淡，大小便失禁，舌质淡暗，边缘瘀点，脉细涩。 治法：益气活血通络。 代表方剂：补阳还五汤。 常用药物：黄芪、桃仁、红花、田七、川芎、熟地、赤芍、当归、地龙、全蝎、蜈蚣、人参、黄精、三棱、莪术、乳香等。 (3)气血亏虚 证候：损伤节段以下则肌肤不仁，或感觉缺失，肢体瘫痪，面色萎黄不华，心悸，大小便失禁，舌质淡，脉弱。 治法：补益气血。 代表方剂：圣愈汤。 常用药物：黄芪、党参、川芎、熟地、赤芍、当归、牛膝、鸡血藤、阿胶、远志等。 (4)脾肾阳虚 证候：损伤日久，腰膝乏力，肉萎肢瘫，肌肤不仁，感觉缺失，大便秘结，小便失禁，可伴有面色苍白，头晕心悸，舌质暗淡，苔白厚腻，脉沉细弱。 治法：温补脾肾。 代表方剂：补中益气汤、归脾汤、右归丸、左归丸等。 常用药物：黄芪、人参、肉桂、肉苁蓉、补骨脂、续断、山药、白术、当归、何首乌、熟地、附子、穿山甲等。 (5)肝肾阴虚 证候：损伤日久，腰膝乏力，肉萎肢瘫，肌肤不仁，感觉缺失，大便秘结，小便失禁，伴有面色苍白，头晕心悸，舌质暗淡，苔白厚腻，脉沉细弱。 治法：滋补肝肾，强壮筋骨。 代表方剂：虎潜丸、镇肝熄风汤。 常用药物：黄芪、人参、肉桂、肉苁蓉、补骨脂、续断、当归、首乌、桑寄生、熟地、附子、穿山甲、鳖甲、龟板、淫羊藿、紫河车、蕲蛇、全虫等。 2．中成药 (1)口服中成药 ①七厘接骨片：每次2粒，每日3次，口服，适用于气滞血瘀、气虚血瘀型。 ②伤科接骨片：每次2粒，每日3次，口服，适用于气滞血橛气虚血瘀型。 ③强力天麻杜仲胶囊：每次2，每日3次，口服。适用于气滞血瘀、气虚血瘀、肝肾阴虚型。 ④参七胶囊：每次2粒，每日3次，口服，适用于气滞血瘀、气虚血瘀、气血亏虚型。 ⑤龟鹿补肾液：每次1支，每日3次，口服，适用于脾肾阳虚、肝肾亏虚型。 ⑥中风回春丸：每次1包，每日3次，口服，适用于气虚血瘀、气血亏虚、脾肾阳虚、肝肾亏虚型。 ⑦华佗再造丸：每次8g，每日3次，口服，适用于气虚血瘀、气血亏虚、脾肾阳虚、肝肾亏虚型。 (2)静脉制剂中成药 ①复方丹参注射液：40mL加人生理盐水250mL(或5％葡萄糖溶液250mL)静脉滴注，每日1次，15次为1个疗程。适用于气滞血瘀、气虚血瘀型。 ②血塞通注射液：10～20mL加入生理盐水250mL(或5％葡萄糖溶液250mL)静脉滴注，每日1次，15次为1个疗程。适用于气滞血瘀、气虚血瘀型。 ③灯盏细辛液：10mL加人生理盐水250mL(或5％葡萄糖溶液250mL)静脉滴注，每日1次，15次为1个疗程。适用于气滞血瘀、气虚血瘀、脾肾阳虚型。 ④参附注射液：30mL加入生理盐水250mL(或5％葡萄糖溶液250mL)静脉滴注，每日1次，15次为1个疗程。适用于气血亏虚、脾肾阳虚型。 (三)针灸治疗 1．分证论治 (1)气滞血瘀 治法：活血化瘀通络。 常用穴位：受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴，膈俞，血海。 刺灸方法：平补平泻。 (2)气虚血瘀 治法：益气活血通络。 常用穴位：受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴，膈俞，足三里。 治法：补益气血。 常用穴位：受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴，膈俞，脾俞，足三里。 刺灸方法：平补平泻或补法。 (3)气血亏虚 治法：补益气血。 常用穴位：受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴，膈俞，脾俞，足二里。 刺灸方法：平补平泻或补法。 (4)脾肾阳虚 治法：温补脾肾。 常用穴位：受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴，肾俞、脾俞。 刺灸方法：平补平泻或补法。 (5)肝肾阴虚 治法：滋补肝肾，强壮筋骨。 常用穴位：受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴，肾俞，肝俞。 刺灸方法：平补平泻或补法。 配穴：上肢瘫加曲池、手三里、外关、合谷；下肢瘫加髀关、伏兔、解溪、阳陵泉、悬钟、涌泉；小便失禁加关元、中极、太溪，水道透中极，中极透曲骨；大便秘结加大肠俞、白环俞、大枢、支沟、照海。 2．其他疗法 (1)电针 常用穴位：上述所针刺穴位。 刺灸方法：弛缓性瘫痪选用疏波，痉挛性瘫痪选用密波。不能跨越脊髓加电。电流量以病人耐受为度；感觉丧失者以肌肉微跳动为度。持续15～25分钟。 (2)眼针 常用穴位：上焦、下焦。 刺灸方法：毫针针刺。不宜大幅度提插捻转，以得气为度。适用于各证型。 (3)足针 常用穴位：腰背腿点、下肢、上肢。 刺灸方法：毫针平补平泻法。适用于各证型。 (4)穴位注射 辨证选用人参注射液、参附注射液、生脉注射液、丹参注射液、当归注射液、鹿茸精等一种4mL于肾俞、脾俞、肝俞、大肠俞、足三里、血海等穴注。适用于各证型。 (5)艾灸 常用穴位：背俞穴、关元、气海、涌泉。 刺灸方法：直接灸或隔姜灸，每次4～6穴，每穴3～5壮，每日1次。或者针刺后加以灸条于针柄上燃烧，进行温针灸。 4．其他治疗 (1)外洗疗法用生川乌、生草乌、桂枝等水煎成500mL溶液浸泡患肢或淋洗患肢30分钟，每日1～2次。适用于各证型。 (2)激光血管内照射在患肢的浅静脉进行激光血管内照射，每次20分钟，每日1次。适 用于气滞血瘀、气虚血瘀型。 (3)中药离子导入选用丹参注射液、当归注射液在患肢相应穴位进行治疗。每次20分钟， 每日1次。适用于气血亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气虚血瘀型。 (三)西医治疗 1．治疗原则 保全伤者生命，减轻脊髓水肿，解除脊髓压迫，阻止脊髓中央灰质缺血坏死的进展，缩短脊髓休克期时间，改善神经功能。 2．具体措施及药物 (1)脱水疗法脊髓损伤，都会不同程度产生脊髓水肿，在损伤初期或术后使用脱水治疗可减轻脊髓水肿，减少神经元破坏。 ①20％甘露醇：静脉滴注，每次剂量1～2g／kg，每4～6小时1次。 ②利尿剂：速尿20～40mg加生理盐水20mL静脉注射，每8～12小时1次。 ③50％葡萄糖：每次剂量为60mL，每6小时静脉注射1次。 (2)激素类药物 激素可阻止氧化反应，限制脂溶，提供细胞膜保护，维持神经细胞正常的通透性，防止K+自损伤的脊髓丢失，保护细胞内的K+含量正常，促进神经功能恢复。 ①地塞米松0.4mg／kg静滴，每日4～6次，3日后减量，1周左右停药。 ②氢化可的松100mg／kg静滴，每日4～6次，3日后减量，1厕左右停药。 (3)抗儿茶酚胺药物 抑制去甲肾上腺素合成，耗尽其贮存或阻断其受体的作用。 利血平：首次给药1～2mg，每隔24小时追加0.5mg。 (4)抗纤维蛋白溶解药急性损伤者，脊髓内继续出血是造成脊髓损伤加重的一个重要原 因。采用措施稳定已形成的凝血块使出血停止，在治疗上有一定价值。 6-氨基己酸：6～12g，静脉滴注，每日1次。 (5)低分子右旋糖酐应用低分子右旋糖酐能改善组织的微循环，减少缺血坏死，促进水肿消退，缩短治疗时间，有助于脊髓功能恢复。 低分子右旋糖酐：500mL，静脉滴注，每日1次。 (6)神经营养剂 ①弥可保：500ųg，肌注或静注，隔日1次。 ②胞二磷胆碱：0.25g肌注或0.5～1g静脉点滴，每日1次。 (7)低温疗法低温可降低细胞的代谢，减少组织的耗氧量，从而增强脊髓对缺氧的耐受性，减轻脊髓水肿，降低脊髓内胺类物质的浓度，降低脑脊液的压力，改善受伤脊髓的血液循环。 3．并发症的防治 (1)褥疮最严重和常见的并发症。具体措施：经常变换体位，每2小时1次，骨突部妥善衬垫；保护皮肤清洁；根据褥疮大小，估计耗损的蛋白质，适当输注血浆、白蛋白；红外线理疗和轻柔按摩促进局部血液循环；经久不愈，切除坏死组织。 (2)尿路感染截瘫后，立即插入尿管，防止尿潴留引起膀胱过度扩张，进行夹管，每3～ 4小时放空1次，指导病人体会膀胱充满和轻压下腹促使尿液排空后的感觉，逐渐训练病人建立自主性膀胱，形成反射性排尿。发生尿路感染，积极处理，让病人大量饮水，保持每日尿液l500mL。针对性选用抗生素。 (3)呼吸道感染鼓励病人咳嗽，增加呼吸次数，每2小时翻身排背，予祛痰剂或雾化吸入，纠正营养代谢失调。出现炎症反应及表现予抗生素。 4．功能锻炼 (1)早期肌肉及关节锻炼对于截瘫平面以下的肢体，应早期进行被动锻炼和局部按摩，防止肌肉萎缩、关节粘连和畸形。 (2)恢复期间的功能锻炼病人基本可扶拐杖站立，应指导进行行走锻炼，但防止跌倒。 （3）晚期合并症的处理晚期病人出现肌痉挛而发生关节屈曲、挛缩、畸形等，妨碍支架的穿带和下肢功能重建工作，对这些病人需行肌腱切断、延长、松解术。 (四)手术治疗 1．手术治疗的目的 解除脊髓及神经根的压迫，消除毒性代谢产物，消除突出到椎管的异物，用相应的内固定稳定脊柱，达到恢复神经功能，防止晚发脊髓损害，促进病人早日活动，防止长期卧床的并发症。 2．手木指征 (1)患者无心、肝、肾重要脏器的损害。 (2)脊髓损伤进行性加重。 (3)椎管照影有梗阻。 (4)X线有椎板凹陷骨折、椎管内骨折和异物。 (5)小关节交锁，经闭合复位失败。 （6）颈椎严重屈曲型压缩性骨折伴有椎问盘狭窄，临床怀够有椎间盘损伤，脊髓照影证实在椎问盘节段平面有梗阻。 (7)第2腰椎以下严重骨折脱位，马尾神经呈完全性压迫。 (8)开放性脊髓损伤。 3．常用手术方法 开放性脊髓损伤的减压手术、闭合性脊髓损伤的减压手术。