病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎(VirusMeningitis) 本病是由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎。本病见于世界各地。其发病率每年为11～27／10万。临床现类同，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。根据病情情况可呈大小不同的流行，亦可散在发病。一般认为本病属中医学温病、痉证范畴，乃由温热外袭，化热人营，蒙闭心窍，引动肝风所致。其传变规律多按卫、气、营、血发展，临证时当据具体证候灵活辨治。 西医治疗本病一般疗效较好，多数在l～2周内能治愈，不留后遗症。极少数反复发作可致迁延难愈。中医治疗亦疗效较佳，且不易复发。 【病毒性脑膜炎的病因病理】 一、西医病因病理 本病2／3以上病例可确认为某种病毒引起，多为细小核糖核酸病毒，如ECHO病毒4、6和9型，柯萨奇A、B组病毒，流行性腮腺炎病毒，淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒，少见的有肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒等。另外，单纯疱疹病毒I型、Ⅱ型、腺病毒、水痘一带状疱疹病毒除引起脑实质炎症外，也可仅累及脑膜。肠道病毒引起的病毒性脑膜炎，发病高峰主要在夏秋和早秋。腮腺炎病毒脑膜炎一般多见于冬、春季节，与腮腺炎同时流行。淋巴细胞脉络膜脑膜炎则以晚秋和冬季较常见，而单纯疱疹病毒脑膜炎发病无明显季节性，或由单纯疱疹病毒的直接接触感染，或为潜在感染后的重复反应引起。 二、中医病因病机 中医学认为本病系由于素体正气不足而感受温疫之邪，温热疫邪侵袭肺卫，外邪入里，进入气分。其发展变化不外卫气营血的传变规律，但温热疫邪传变更为迅速。温疫之为病，从口鼻而入，传变入里，扰及神明；或上扰于肺，上犯脑窍，蒙蔽脑神，导致脑窍闭塞，经络营卫闭阻，气血逆乱，出现神昏、谵语、厥逆、闭证等。《重订广温热论》记载：“温热伏邪，内陷神昏，蒙蔽厥脱等危症，……虽由于心包络及胃肝脾肾任冲督等之结邪，而无不关于脑与脑系。盖脑为元神之府，心为藏神之脏，心之神明，所得于脑而虚灵不昧，开智识而省人事，具众理而应万机。但为邪热所蒸……血毒所致，则心灵有时而昏，甚至昏狂、昏癫、昏蒙、昏闭、昏痉、昏厥，而会不省人事矣。”均说明温热疫毒致病。同时温热易化火生痰，闭窍动风，出现身热嗜睡，或项强，或瘛疚；温热之邪夹湿邪为病，湿困肌表则身重肢倦；邪气阻滞脾胃则胸脘痞闷、恶心呕吐；痰闭心包则表情淡漠、朦胧嗜睡。 【病毒性脑膜炎的鉴别诊断】 一、西医疾病鉴别 1．化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎 本病无明显全身毒血症状，周围血象和脑脊液中糖不降低，蛋白质不明显升高，可供鉴别。 2．肿瘤性脑膜炎 脑脊液中蛋白显著升高，糖降低，病程迁延，伴发颅内压增高，有原发病灶等，可资鉴别。 3．钩端螺旋体病脑膜炎 急性起病，寒战，弛张型发热、全身酸痛，肌痛(腓肠肌为主)，淋巴结肿大，出血倾向，钩端螺旋体血清凝溶试验和补体结合试验两次测定之间增高1倍以上等，可作鉴别。 4．单核细胞增多症 发热，喉痛，全身淋巴结肿大，可有黄疸，周围血象中单核细胞为主，无脑脊液改变等，可作鉴别。 二、中医病证鉴别 痉证与中风鉴别：痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚则角弓反张为主症的病证，并可见于多种疾病的过程中。而中风可兼有筋脉拘急的抽搐症状，但同时可见口眼歪斜，半身不遂，清醒后多有后遗症，可以鉴别之。 【病毒性脑膜炎的理化检查】 1．血液检查 (1)周围血象：白细胞计数大多正常，亦有减少或中度增多。如出现大量非典型单核细胞，且嗜异反应性时，提示EB病毒感染。 (2)血清学检查： ①补体结合试验：特异性较差。 ②免疫荧光抗体检查：较敏感，可做出早期诊断，但特异性不强。 ③抗体中和试验：特异性强，且敏感，但因中和抗体出现较晚，故对早期诊断无帮助。 ④腮腺炎病毒感染时，血清淀粉酶增高。 2．脑脊液检查 (1)常规检查：脑脊液压力正常或轻度升高，色清，白细胞数增加，(10～1 OOO)×10的6次方／L不等，早期以中性粒细胞为主，几小时后主要为淋巴细胞。 (2)生化检查：蛋白质正常或稍高，糖及氯化物一般为正常。但在腮腺炎病毒性脑膜炎和淋巴细胞脉络膜脑膜炎患者，糖含量可减少。 (3)可见单克隆IgG正常或轻度增高。腮腺炎病毒脑膜炎病例的脑脊液中测出单克隆IgG腮腺炎特异抗体，并可持续存在1年。 (4)乳酸脱氢酶(LDH)正常或轻度增高。 (5)脑脊液中c反应蛋白(CRP)基本正常。 3．病毒学检查 从血清、脑脊液以及粪便、尿液和咽拭子中分离出病毒，常可做出特异性的病毒学诊断，用PCR技术、凝胶电泳对病毒性脑膜炎的病原学诊断具有高度的特异性和敏感性。 【病毒性脑膜炎的临床表现】 本病多为散在发病，亦可呈地区性流行。无论何种病毒引起的脑膜炎，其临床表现大致相同。各种年龄均可发病，但90％以上患者的年龄在50岁以下。通常急性起病，有剧烈头痛、发热、颈项强直，并有全身不适、咽痛、恶心、呕吐、畏光、眩晕、嗜睡、精神委靡、项背部疼痛、感觉异常、肌痛、腹痛及寒战等。部分患者可出现咽峡炎、视力模糊等症状。症状的严重程度随病人年龄的增长而加重。某些肠道病毒感染可出现皮疹，大多与发热同时出现，持续4～10天。柯萨奇A5、9、16病毒和ECH04、6、9、16、30病毒感染，皮肤典型损害为斑丘疹，皮疹可局限于面部、躯干或涉及四肢，包括手掌和足底部。柯萨奇B组病毒感染可有流行性肌痛(胸壁痛)和心肌炎。临床神经系统损害症状较少见，偶尔发现斜视、复视、感觉障碍、共济失调、腱反射不对称和病理反射阳性。 【病毒性脑膜炎的临床诊断】 一、诊断标准 1．病初有发热及各种原发病(如上呼吸道或胃肠道感染，以及腮腺炎、疱疹、麻疹、水痘等)症状。 2．急性或亚急性发病，有明显头痛、呕吐、发热以及脑膜刺激征。 3．多无明显的脑实质局灶损害体征。 4．脑脊液在绝大数患者呈无色透明，细胞计数自数十至数百，少数可逾千。除早期可有中性粒细胞增多外，余均以淋巴细胞为主。蛋白含量在少数患者可轻度增高，糖及氯化物多正常，免疫球蛋白多有异常。 5．可有原发病的体征及实验室检查所见。有的体液及排泄物可分离出病毒。 (参照：陈贵廷，杨思澍．实用中西医结合诊断治疗学．北京：中国医药科技出版社，1991．740～741) 二、常见证及其辨证要点 各种原因的病毒性脑膜炎的临床特征很相似，不易鉴别。其起病急骤，按卫气营血传变，分证如下： · 邪犯卫气 为病之早期，症见发热恶寒，剧烈头痛，颈项强直，食欲不振，口渴咽痛，恶心呕吐，眩晕怕光，精神委靡，项背疼痛，腹痛腹泻，舌质红，苔白或黄，脉浮数。辨证要点：发热恶寒，头痛项强，口渴咽痛，舌质红，苔白或黄，脉浮数。 · 热陷营血 高热不退，剧烈头痛，颈项强直，咽痛口渴，肌肉酸痛，眩晕怕光，食欲减退，腹痛或腹泻，表情淡漠，嗜睡。可有皮疹，舌质红绛，脉细数。辨证要点：高热不退，剧烈头痛，表情淡漠，嗜睡，可有皮疹，舌质红绛，脉细数。 · 热盛动风 身壮热，头胀痛，心烦躁动，手足躁扰，甚至瘛疭，舌质红，苔黄燥，脉弦数。辨证要点：身壮热，头胀痛，手足躁扰，甚至瘛疭，舌质红，苔黄燥，脉弦数。 · 热夹湿邪 发热不退，口渴不多饮，身重脘痞，呕恶纳差，心中烦闷，腹痛腹泻，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。辨证要点：发热，身重脘痞，呕恶纳差，舌质红，苔黄而腻，脉象滑数。 【病毒性脑膜炎的辨病论治】 (一)专病专方 1．疏风清热解毒方(李兰舫，韦恩沛，叶莉．疏风清热解毒方治疗流行性腮腺炎并发脑膜炎32例．浙江中医杂志，1983<3>：133) 金银花10g，连翘10g，生石膏30g，板蓝根15g，紫花地丁15g，薄荷9g，炒牛蒡子9g，白僵蚕6g，蚤休12g，夏枯草12g，生大黄5g o每日1剂，分3～4次服。 2．清开灵注射液(孙秋来．清开灵治疗腮腺炎并发脑膜炎20例疗效观察．河北中医，1994．(16)：19) 孙秋来以清开灵注射液治疗腮腺炎并发脑膜炎20例，年龄7～14岁。20例全部治愈。治法为清开灵14～20ml／d，稀释于5％G．$200ml中静脉滴注，连用1周，4～6天临床治愈。 (二)单味中药 板蓝根：陈大毅用板蓝根注射液肌内注射并口服汤药治疗135例流行性腮腺炎伴有脑膜炎，平均治愈日为9天。板蓝根中的嘌呤、嘧啶及吲哚类成分可能有干扰病毒DNA合成作用。(陈大毅．流行性腮腺炎135例中西医疗效观察．新中医，1986<3>：21) 【病毒性脑膜炎的分证论治】 1．邪犯卫气 (1)治法：泄热清气，解毒散风。 (2)方剂：银翘散(《温病条辨》)合白虎汤(《伤寒论》)加减。 (3)组成：金银花15g，连翘12g，牛蒡子10g，荆芥10g，桔梗12g，板蓝根30g，菊花10g，蔓荆子10g，生石膏30g，粳米10g，竹茹10g，葛根30g。 (4)备选方：新加香薷饮(《温病条辨》)。适用于暑湿犯病，身热恶风，肢体酸重，头昏重胀痛，渴不多饮，舌苔薄黄而腻，脉濡数。藿香6g，金银花9g，鲜扁豆花9g，厚朴6g，连翘9g。 (5)加减：腹痛腹泻，苔黄腻，加藿香10g、佩兰10g、山药12g；精神委靡加黄连6g、淡竹叶10g、九节菖蒲10g；高热加用紫雪丹。 (6)临证事宜：银翘散为辛凉平剂，白虎汤主治阳明热盛，二方配合，相得益彰，但若系表证未解的无汗发热，真寒假热的阴盛格阳证，则不可误投本方。 2．热陷营血 (1)治法：清营凉血，熄风开窍。 (2)方剂：清瘟败毒饮(《疫病论》)加减。 (3)组成：生石膏30g，生地黄30g，犀角粉lg(分冲)，黄连6g，炒栀子12g，桔梗10g，黄芩12g，知母12g，玄参12g，麦冬12g，竹叶卷心10g，葛根30g，竹茹10g，九节菖蒲12g。 (4)备选方：神犀丹(《温病经纬》)。适于高热昏谵，斑疹色紫，口咽糜烂，目赤烦躁，舌紫绛者。水牛角、石菖蒲、黄芩、生地黄、金银花、连翘、板蓝根、香豉、玄参、天花粉、紫草。 (5)加减：高热不退，嗜睡加紫雪丹或安宫牛黄丸；腹痛加延胡索10g；腹泻加白术10g。 (6)临证事宜：本方主治热毒充斥，气血两燔之证。重在大清阳明气分疫热，仍需重用石膏。若热盛者，清热药入口即吐，则可少佐辛温之姜汁，或采用凉药热服的方法。 3．热盛动风 (1)治法：清热凉肝，熄风止痉。 (2)方剂：羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》)加减。 (3)组成：羚羊角粉2g(分冲)，桑叶lOg，川贝母12g，生地黄20g，钩藤30g，菊花10g，茯神木12g，生白芍12g，生甘草6g，竹茹15g。 (4)备选方：钩藤饮：适用于热极动风而兼有阴伤者。钩藤9g，羚羊角O．3g(磨粉冲服)，全蝎O．9g(去毒)，人参3g，天麻6g，炙甘草1．5g。 (5)加减：壮热汗多，渴欲冷饮者，加生石膏30g、知母12g；邪闭心包而神昏谵语者，加紫雪丹；腑实便秘者，加生大黄10g、芒硝10g；营血热盛而舌绛发斑者，加水牛角粉10g，生地30g，丹皮10g。 (6)临证事宜：本方主治热极动风而兼有气虚者，若兼有阴伤者，则应配以养阴增液之品。 4．热夹湿邪 (1)治法：清气泄热，辅以化湿。 (2)方剂：白虎加苍术汤(《伤寒论》)加减。 (3)组成：生石膏30g，知母30g，粳米10g，生甘草6g，苍术12 g。 (4)备选方：白虎加桂枝汤(《伤寒论》)。适于热盛气粗，口渴苔白，脉弦数者。知母9g，甘草3g，石膏30g，粳米6g，桂枝6g。 (5)加减：热郁化火，津伤不甚者，加黄连6g、黄芩10g；抽搐时作者，加全蝎、钩藤；偏瘫者，加丝瓜络、忍冬藤。 (6)临证事宜：本方清热与燥湿并用，主治湿温并存之证。 【病毒性脑膜炎的西医治疗】 (一)抗病毒治疗 1．阿昔洛韦(无环鸟苷) 每次5mg／kg，稀释后缓慢静脉滴注，每8小时一次，连用7～10天。该药50％可透过血脑屏障，在体内转化为三磷酸化合物，干扰病毒DNA聚合酶的作用，抑制病毒DNA复制。 2．阿糖腺苷 每日5～20mgkg缓慢静脉滴注(12小时以上)，连用10～14日。本品磷酸化后及其代谢产物6一氧嘌呤阿糖苷能够抑制病毒DNA的合成。 3．阿糖胞苷 每日1～4mg／kg，分1～2次静脉注射，连用10日。 4．利巴韦林(病毒唑) 每日10～15mg／kg，分2次使用，静脉滴注或肌内注射。 (二)免疫疗法 1．聚肌胞(PIC) 每次2～4mg，肌内注射，隔日一次。本品为一种合成的双链RNA，具有诱导干扰素的能力和广谱抗病毒作用，还可特异地与病毒聚合酶结合，从而抑制病毒复制。 2．干扰素 每次50～5 000万单位，肌内注射，每日1次，连用3～5日。 3．核糖核酸酶 0～1岁，每次3mg；2～3岁，每次5～8mg；4～6岁，每次10～14mg；7～10岁，每次15～18mg；ll～15岁，每次20mg；15岁以上每次30mg，每4～6小时肌内注射一次，连用14日。 (三)对症治疗 对发热者可予解热镇痛药或物理降温；对有明显高颅压者可予甘露醇脱水降颅压；对惊厥者予抗惊厥处理；对合并脑炎出现呼吸衰竭者，可予洛贝林、尼可刹米(可拉明)等呼吸兴奋剂，必要时予呼吸机。 【病毒性脑膜炎的其他疗法】 (一)针灸疗法 1．体针疗法采取上下取穴法，用泻法。取穴：大椎、风府、太阳、大杼、曲池、合谷、中冲、太冲。神志淡漠，加人中、内关；呕吐者，加内关、中脘、足三里、内庭；躁动或瘛疭者，加阳陵泉、侠溪、百会。留针30分钟，中间行针2次，每日针2次，15日为一疗程。 2．耳针疗法取穴：肾上腺、内分泌、皮质下、肝、心、神门、肺、胃、脾、脑。每次选4～6个穴。用针刺强刺激，日针1次，留针20分钟。 (二)饮食疗法 1．白虎人参粥(《中华临床药膳食疗学》) 知母10g，石膏30g，甘草10g，人参15g，粳米50g。先将人参单煎取液，上述三味药加冷水300ral煎成200ml汁液，另外将粳米洗后加冷水500ral，在旺火上煮开后改为微火，直到成粥时，把药液并入，再煮片刻即可。每服150～200ml，每日3次，可连服3～5天。 2．荷叶药汁八宝饭(《中华临床药膳食疗学》)薏苡仁50g，莲米15g，粳米250g，鲜荷叶3张，扁豆30g，白豆蔻10g，杏仁20go先将粳米淘净放入开水锅里煮七成熟，捞入盆内，拌入白糖。把以上药物摆在荷叶上，再将粳米饭放在药上，用荷叶包好，笼蒸熟，取出扣人盘中，再撒上胡萝卜丝和小葱等青红丝，分次服食。 3．四仁锅巴(《中华临床药膳食疗学》)杏仁10g，薏苡仁15g，砂仁10g，白蔻仁6g，粳米锅巴250g，滑石20g，通草6g o上药煎汤150ml，滚沸浇在粳米锅巴上，温服。 【病毒性脑膜炎的治疗原则】 病毒性脑膜炎由温热疫邪所致，同时热邪易伤阴，治疗应以清热解毒，养阴生津为主。一般初起邪在卫分者，宜解表清热；热邪入里，气营两燔者，治宜气营两清；热陷营血，引动肝风者，治以清热解毒，化痰开窍，熄风止痉；夹有湿邪者，治宜清气化湿。 西医主要为对症及支持治疗，发热用退热镇痛药，有明显颅内压增高者用甘露醇等脱水剂，抗病毒药物，疗效尚难肯定。颅内压增高显著时，地塞米松、氢化可的松等激素应用可加强脱水作用。 【病毒性脑膜炎的中西医结合治疗思路】 病毒性脑膜炎的共同表现为发热、头痛、脑膜刺激征，严重者可出现高颅压，若合并脑实质损害，亦可出现昏迷、惊厥及其他神经功能缺失的表现。临床上发热、惊厥、高颅压的处理非常重要，西药相应的对症处理如解热镇痛药的使用，物理降温，针对性的抗惊厥药如地西泮、水合氯醛以及脱水降颅压药甘露醇等，给药途径方便，起效快捷，可根据病情需要合理使用，配合中药辨证遣方或辨证使用中成药，可提高治疗效果，缩短病程。关于病因治疗，西医目前抗病毒药疗效尚不确切，而中药以清热解毒药大青叶、板蓝根、金银花、连翘、贯众、虎杖、黄芩、马勃等为代表的单昧药体外、体内及临床复方都证实有较好的抗病毒效果，临床上可以此类药遣方，结合辨证处方，可取得较好效果。有报道清开灵治疗腮腺炎病毒脑膜炎疗效较佳。另外穿琥宁、醒脑静注射液亦可试用。本病恢复阶段及后遗症的治疗更是中医药的优势，针灸、推拿、中药治疗脑部感染性疾患后遗症如偏瘫、耳聋、皮质盲、痴呆等证见诸大量临床报道。 【病毒性脑膜炎的名医验方】 1．王士相 三仁汤加减(杏仁6g，白蔻仁6，海风藤9g，连翘9g，忍冬藤12g，薏苡仁15g，佩兰6g，苍术6g，独活3g，僵蚕6g，六一散12g)。用法：水煎服，每日l剂。用于寒湿浸淫筋脉者。(周慎，肖平．实用神经精神科手册．长沙：湖南科学技术出版社，1998．202) 2．周绍华 银翘散合白虎汤加减(金银花15g，连翘12g，牛蒡子10g，荆芥10g，桔梗12g，板蓝根30g，菊花10g，蔓荆子10g，生石膏30g，粳米10g，竹茹10g，葛根30g)。用法：水煎服，每日1剂。用于卫气同病者(出处同上)。 3．丛法滋 抗病毒汤(大青叶30g，板蓝根15g，金银花30g，连翘15g，射干10g，贯众10g，虎杖15g，桑寄生30g，牛蒡子10g，芥穗10g，青竹茹10g，紫苏叶lOg，生石膏30g，薄荷6g，干芦根15g，甘草6g)。高热加羚羊角粉1g(分冲)、紫雪散3g(分冲)；腹泻加滑石15g、车前子10g；呕吐加藿香10g、法半夏10g。用法：水煎服，每日1剂。(丛法滋．脑病的中医论治．北京：人民卫生出版社，1993) 4．刘跃江 清解汤加味(薄荷20g，金银花20g，生石膏30g，生地黄30g，党参30g，蝉蜕15g，滑石15g，葛根15g，玄参15g，菖蒲15g，甘草10g)。抽搐加钩藤、桑枝、白僵蚕各15g；便秘加枳壳、大黄各lOg；项强神昏、烦躁不安，加黄连5g、葛根20g；头痛剧烈加白芷15g，茅根、茵陈各30g o刘氏用此方治疗病毒性脑膜炎15例，同时对照组15例予肾上腺糖皮质激素及对症治疗。结果均获痊愈，中药组发热、头痛、呕吐、项强消失时间早于对照组。(刘跃江．清解汤加味治疗小儿病毒性脑膜炎临床观察．北京中医，1991<4>：16) 【病毒性脑膜炎的调摄护理】 1．调摄注意休息，劳则伤气，气虚则加重病情；加强营养，进食高蛋白质、高维生素饮食。 2．护理注意保持呼吸道通畅，重症必要时行气管切开术；对高热者应作物理降温；保持水、电解质及酸碱平衡；对卧床不起者，应注意及时吸痰、排痰、翻身，防止坠积性肺炎和褥疮的发生。 【病毒性脑膜炎的现代研究】 本病属中医学温病范畴，治疗以清热解毒为主，常用药物有黄连、黄芩、石膏、知母、连翘、苦参、紫花地丁、板蓝根等。现代研究证明，绝大多数清热解毒药能杀菌、抑菌，部分药物还有抗病毒、解毒、减毒、抗炎、增强免疫力或调节体温、降压、利尿、强心，甚至抗DIC、抗肿瘤等作用。对药物板蓝根的研究较多，有人认为，板蓝根中的嘌呤、嘧啶及吲哚类成分很可能干扰病毒DNA合成，有增强免疫功能作用，实验表明，板蓝根多糖明显增加正常小鼠脾重、白细胞总数及淋巴细胞数，对氢化可的松所致免疫功能抑制小鼠脾指数、白细胞总数及淋巴细胞数的降低有明显的对抗作用，能增加正常小鼠外周T淋巴细胞的百分率，并明显对抗氢化可的松所致的免疫抑制作用。此外，板蓝根多糖能明显增强小鼠抗体形成细胞功能；可促进单核巨噬细胞系统的功能。表明板蓝根多糖对特异性和非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫均有一定促进作用。另外，据研究，板蓝根还有抗内毒素、解热、抗炎作用。(许沛虎．中医脑病学．北京：中国医药科技出版社，1998．210～211)