新生儿与新生儿疾病

新生儿与新生儿疾病 第一节 概 述 新生儿(neonate，newborn)系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学(neonatology)是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴， 近数十年来发展十分迅速，现已渐形成独立的学科。新生儿是胎儿的继续，与产科密切相关，因此，又是围生医学(perinatology)的一部分。 。 围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和有关的遗传、生化、免疫、生物医学等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素质、降低围产儿死亡率密切相关。围生期(perinatalperiod)是指产前、产时和产后的一个特定时期。 由于各国医疗保健水平差异很大，其定义有所不同。目前国际上有四种定义：①自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天；②自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天③妊娠28周至生后28天；④自胚胎形成至生后7天。我国目前采用第一种定义。围生期的婴儿称围生儿，由于经历了宫内迅速生长、发育，以及从宫内向宫外环境转换阶段，因此，其死亡率和发病率均居于人的一生之首，尤其是生后24小时内。 [新生儿分类] 新生儿分类有不同的，分别根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等。 1，根据胎龄分类 胎龄(gestationalage，GA)是从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。①足月儿(fullterminfant)：37周≤GA<42周(259～293天)的新生儿；②早产儿(preterminfant)：GA<37周(<259天)的新生儿；③过期产儿(post—term infant)：GA≥42周(≥294天)的新生儿。 2，根据出生体重分类 出生体重(birthweight，BW)指出生1小时内的体重。①低出生体重 [(low birth weight，LBW)儿：BW<2500g，其中BW<1500g称极低出生体重(very low birth weight，VLBW)儿，BW<1000g称超低出生体重(extremely low birth weight，ELBW)儿。LDW儿中大多是早产儿，也有足月或过期小于胎龄儿；②正常出生体重(normal birth weight，NBW)儿：BW≥2500g和≤4000g；③巨大(macrosomia)儿：BW>4000g。 3，根据出生体重和胎龄的关系分类见(图7—1) ①小于胎龄(small for gestational age，SGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的婴儿；②适于胎龄(appropriate for gestational age，AGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10至90百分位之间的婴儿；③大于 (1arge for gestational age，LGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的婴儿。 我国15城市不同胎龄新生儿出生体重值见表7—1。 4．根据出生后周龄分类 ①早期新生儿(early newbom)：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理；②晚期新生儿(late newborn)：出生后第2周至第4周末的新生儿。 5．高危儿(high risk infant) 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见于以下情况：①母亲疾病史：母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等；②母孕史：母年龄>40岁或<16岁，孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痼、子痼、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等；③分娩史：难产、手术产、急产、产程延长、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等；④新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等。 [新生儿病房分级] 根据医护水平及设备条件将新生儿病房分为三级：I级新生儿病房(1evellnursery)：即普通婴儿室，适于健康新生儿，主要任务是指导父母护理技能和方法，以及对常见遗传代谢疾病进行筛查。母婴应同室，以利于母乳喂养及建立母婴相依感情，促进婴儿身心健康。Ⅱ级新生儿病房(1evelⅡnursery)：即普通新生儿病房，适于胎龄>32周、出生体重≥1500g(发达国家为胎龄>30周、出生体重≥1200g)的小早产儿及有各种疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。Ⅲ级新生儿病房(1evelⅢnursery)即新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit，NICU)，是集中治疗危重新生儿的病室，应有较高水平的医护技术力量，众多的护理人员及先进的监护和治疗设备，并配有新生儿急救转运系统，负责接受I、Ⅱ级新生儿病房转来的患儿。 第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理 正常足月儿(normalterminfant)是指胎龄≥37周和<42周，出生体重≥2500克和≤4000克，无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿(preterminfant；prematureinfant)，我国早产儿的发生率约为5％～10％。其死亡率约为12．7％～20．8％，且胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高，尤其是1000克以下的早产儿，其伤残率也较高。因此预防早产对于降低新生儿死亡率， 减少儿童的伤残率均具有重要意义。母孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、生殖器畸形、过度劳累及多胎等是引起早产的原因。另外，种族和遗传因素与早产也有一定的关系。 1．正常足月儿和早产儿外观特点 不同胎龄的正常足月儿与早产儿在外观上各具特点(见表7—2)，因此可根据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。目前国际上有数种评分方法，常用的有Dubowitz评分法和Ballard评分法。 表7—2 足月儿与早产儿外观特点 早产儿足月儿 皮肤绛红、水肿和毳毛多红润、皮下脂肪丰满和毳毛少 头部头更大(占全身比例1／3) 头发细而乱头大(占全身比例1／4) 头发分条清楚 耳壳软、缺乏软骨、耳舟不清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺 指、趾甲未达指、趾端达到或超过指、趾端 跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底 乳腺无结节或结节<4mm结节 4mm，平均7mm 外生殖器男婴睾丸未降或未全降， 女婴大阴唇不能遮盖小阴唇睾丸已降至阴囊， 大阴唇遮盖小阴唇 2．正常足月儿和早产儿生理特点 (1)呼吸系统：胎儿肺内充满液体，分娩时儿茶酚胺释放使肺液分泌减少，足月儿约30- 35ml／kg，出生时经产道挤压，约1／3肺液由口鼻排出，其余在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状。呼吸频率较快，安静时约为40次／分左右，如持续超过60～70次份称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易致气道阻塞、感染、呼吸困难及拒乳。 早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟；红细胞内缺乏碳酸酐酶，碳酸分解为二氧化碳的数量减少，因而不能有效地刺激呼吸中枢；肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低；呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱。因此，早产儿呼吸浅快不，易出现周期性呼吸及呼吸暂停或青紫。呼吸暂停是指呼吸停止>20秒，伴心率<100次份及发绀。其发生率与胎龄有关，胎龄愈小、发生率愈高，且常于生后第一天出现。因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易感高压力、高容量、高浓度氧损伤而致慢性肺疾病(chroniclungdiseaseCLD)。 (2)循环系统：出生后血液循环动力学发生重大变化：①胎盘—脐血循环终止；②肺循环阻力下降，肺血流增加；③回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；④卵圆孔、动脉导管功能上关闭。严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高，当压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环(persistent fetal circulation，PFC)或持续肺动脉高压。临床上出现严重紫绀，低氧血症，且吸人高浓度氧紫绀不能减轻。新生儿心率波动范围较大，通常为90～160次/分。足月儿血压平均为70／50mmHg (9．3／6．7kPa)。 早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。 (3)消化系统：足月儿出生时吞咽功能已经完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高，有利于大量的流质及乳汁中营养物质的吸收，但肠腔内毒素和消化不全产物也容易进入血循环，引起中毒症状。除淀粉酶外，消化道已能分泌充足的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约2～3天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其它消化道畸形。肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疸的主要原因，同时对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下，易发生药物中毒。 早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难，或乳汁吸人引起吸人性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。缺氧或喂养不当等可引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生核黄疸。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿和低血糖。 (4)泌尿系统：足月儿出生时肾结构发育已完成，但功能仍不成熟。肾稀释功能虽与成人相似，但其肾小球滤过率低，浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿或脱水。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。 早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例均高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，引起晚期代谢性酸中毒(1ate metabolic acidosis)，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。 (5)血液系统：足月儿出生时血红蛋白为170g／L(140～200g／L)，由于刚出生时入量少、不显性失水等原因，血液浓缩，血红蛋白值上升，生后24小时最高，约于第一周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。血红蛋白中胎儿血红蛋白占70％～80％，5周后降至55％，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0．04～0．06，4—7天迅速降至0.005-0．015，4--6周回升至0．02～0．08。血容量为85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘多获得35％的血容量。白细胞数生后第1天为15～20X109／L，3天后明显下降，5天后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，4—6天中性粒细胞与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低。 早产儿血容量为85一110ml／kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，而且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。 (6)神经系统：新生儿脑相对大，但脑沟、脑回仍未完全形成。出生后头围生长速率约为1.1cm，至生后40周左右逐渐减缓。脊髓相对长，其末端约在3、4腰椎下缘，故腰穿时应在腰椎间隙进针。足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2～3小时，大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性原始反射。临床上常用的原始反射如下：①觅食反射(rootingreflex)：用左手托婴儿呈半卧位，右手食指触其一侧面颊，婴儿反射性地转头向该侧。②吸吮反射（sucking reflex）：将乳头或奶嘴放人婴儿口内，会出现有力的吸吮动作。③握持反射(grasp reflex)：将物品或手指置人婴儿手心中，立即将其握紧。④拥抱反射(Moro reflex)：新生儿仰卧位，拍打床面后其双臂伸直外展，双手张开，然后上肢屈曲内收，双手握拳呈拥抱状。 正常情况下，上述反射生后数月自然消失。如新生儿期这些反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征（Kernig征）、巴彬斯基征(Babinski征)和佛斯特征(Chvostek征)等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。 早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄愈小，原始反射愈难引出或反射不完全。此外， 尤其极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室周围—脑室内出血及 脑室周围白质软化。 （7）体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度(neutraltemperature)是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要。体重、出生日龄不同，中性温度也不同(表7-3)。不显性失水过多可增加热的消耗，适宜的环境湿度为50％一60％。环境温度过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。 早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温；汗腺发育差，环境温度过高体温亦易升高。 表7-3 不同出生体重新生儿的中性温度 出生体重(kg)中性温度 35C34 C33C32C 1．0初生10天内10天以后3周以后5周以后 1．5一初生10天内10天以后4周以后 2．0一初生2天内2天以后3周以后 >2．5一一初生2天内2天以后 (8)能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为209kI／kg(50kcal／kg)，每日总热量约需418～502kJ,／kg(100～120kcal／kg)。早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内常不能达到上述需要量，因此需肠道外营养。 初生婴儿体内含水量占体重的70～80％，且与出生体重及日龄有关，出生体重越低、日龄越小、含水量越高，故新生儿需水量因出生体重、胎龄、日龄及临床情况而异。生后第1天需水量为每日60—100ml,／kg，以后每日增加30ml／kg，直至每日150～180ml／kg。生后由于体内水分丢失较多，导致体重下降，约1周末降至最低点(小于出生体重的10％)，10天左右恢复到出生体重，称生理性体重下降。 足月儿钠需要量为1～2mmol／(kg·d)，<32周早产儿为3～4mmol／(kg·d)；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后需要量为1～2mmol／(kg·d)。 (9)免疫系统：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤粘膜薄嫩易损伤；脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血脑屏障发育未完善，易患细菌性mn炎。血浆中补体水平低，调理素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬肋低下，早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含20低；IgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。抗体免肋答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因，早产儿更差。随着不断接触抗原，T细胞渐趋成熟。 (10)常见的几种特殊生理状态：①生理性黄疸：参见本章第十节；②“马牙”和“螳螂嘴”：在口腔上腭中线和齿龈部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒，是由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成，俗称“马牙”，数周后可自然消退；两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，烈于吸吮乳汁。均属正常现象，不可挑破，以免发生感染。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿，称新生儿齿，通常不需拔除。③乳腺肿大和假月经：男女新生儿生后4—7天均耐乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2～3周消退，切忌挤压，以免感染；部分女婴生后5—7天阴道流出少许血性分泌物，或大量非脓性分泌物，可持续1周。上述现象均由于来自母体的雌激素中断所致。④新生儿红斑及粟粒疹：生后1～2天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，1～2天后自然消失。也可因皮脂腺堆积在鼻尖、鼻翼、 颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失。 3．足月儿及早产儿护理 (1)保暖：生后应立即用预热的毛巾擦干新生儿，并采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度中。早产儿、尤其出生体重<2000g或低体温者，应置于自控式开放式抢救台上或温箱中，并根据体重、日龄选择中性环境温度。温箱中的湿化装置容易滋生“水生菌”，故应每日换水，并加1：10000硝酸银2ml。无条件者可采取其他保暖措施，如用热水袋(应注意避免烫伤)等。因新生儿头部表面积大，散热量多，寒冷季节可戴绒布帽。 (2)喂养：正常足月儿生后半小时即可抱至母亲处哺乳，以促进乳汁分泌，提倡按需哺乳。无母乳者可给配方乳，每3小时1次，每日7～8次。奶量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，遵循从小量渐增的原则，以奶后安静、无腹胀和理想的体重增长(15～30g／d，生理性体重下降期除外)为。 早产儿也应母乳喂养。与足月人乳相比，早产儿的母乳含有更多的蛋白质、必需脂肪酸、能量、矿物质、微量元素和IgA，可使早产儿在较短期恢复到出生体重。对吸吮能力差、吞咽功能不协调的小早产儿、或有病者可由母亲挤出乳汁经管饲喂养，也可暂行人工喂养。开始先试喂5％葡萄糖水，耐受后用早产儿配方奶。哺乳量应因人而异，原则上是胎龄愈小，出生体重愈低，每次哺乳量愈少，喂奶间隔时间也愈短，并且根据奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)及体重增长情况(理想的每天增长为10～15g／kg)调整。哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。 足月儿生后应肌注1次维生素K10．5～ling，早产儿连用3天。生后4天加维生素C 50～100mg／d，10天后加维生素A 500—10001U／d，维生素D 400一10001U／d，4周后添加铁剂，足月儿每日给元素铁2rog／kg，极低出生体重儿每日给3—4mg／kg，并同时加用维生素E 25U和叶酸2．5mg，每周2次。极低出生体重儿出生后可给予重组人类红细胞生成素，每周600～7501U／kg，皮下注射，分3次给药，可减少输血需要。 (3)呼吸管理：保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。低氧血症时予以吸氧，但吸人高浓度氧或吸氧时间过长可引起早产儿视网膜病(retinopathy of pre—maturity，ROP)和慢性肺部疾病(chroniclungdisease，CLD)。因此，吸氧流量或浓度应以维持动脉血氧分压6．7～9．3kPa(50～70mmHg)或经皮血氧饱和度90％～95％为宜。切忌给早产儿常规吸氧。呼吸暂停(apnea)者可经弹、拍打足底或托背等恢复呼吸，同时可给予氨茶碱静脉注入，负荷量为4～6mg／kg，12小时后给予维持量2 4mg／(kg·d)，分2～4次给药。 继发性呼吸暂停应病因治疗。 (4)预防感染：婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。接触新生儿前应严格洗手；护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染；避免过分拥挤，防止空气污染和杜绝乳制品污染。 (5)皮肤粘膜护理：①勤洗澡，保持皮肤清洁。每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布防止红臀或尿布疹发生。②保持脐带残端清洁和干燥。一般生后3—7天残端脱落，脱落后如有粘液或渗血，应用碘伏消毒或重新结扎；如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，用双氧水或碘酒消毒。③口腔粘膜不宜擦洗。④衣服宜宽大，质软，不用钮扣。应选用柔软、吸水性强的尿布。 (6)预防接种：①卡介苗：生后3天接种，目前新生儿接种卡介苗有皮上划痕和皮内注射两种方法。皮内接种后2—3周出现红肿硬结，约10X10mm，中间逐渐形成白色小脓疱，自行穿破后呈溃疡，最后结痂脱落并留下一永久性圆形疤痕。皮上接种1—2周即出现红肿，3～4周化脓结痂，1—2个月脱落痊愈，并留下一凹陷的划痕疤痕。早产儿、有皮肤病变、或发热等其他疾病者应暂缓接种；对疑有先天性免疫缺陷的新生儿，应绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命。②乙肝疫苗：生后第1天、1个月、6个月时应各注射重组乙肝病毒疫苗1次，每次5昭。母亲为乙肝病毒携带者、或乙肝患者，婴儿出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白(HBIg)0．5ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗10ug。 (7)新生儿筛查：应开展先天性甲状腺功能减低症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛 查。 第三节 小于胎龄儿和大于胎龄儿 一、小于胎龄儿 小于胎龄儿(SGA)是指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下，或低于平均体重2个标准差的新生儿。有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。大部分小于胎龄儿是正常的，但从整体上来看，其围生期死亡率以及出生后直至成人期发病率均明显高于适于胎龄儿,尤其是出生体重在第3个百分位以下者。 [病因] 1．母亲因素 ①孕母年龄过大或过小、身材矮小；②孕母营养不良、严重贫血。由营养供给不足而影响胎儿生长发育主要发生在孕晚期，因为孕早期胎儿所需营养少，因此并不影响其生长发育；③缺氧或血供障碍：如原发性高血压、晚期糖尿病、妊娠高血压综合征、慢性肺、肾疾患，居住在海拔较高处等，均可因子宫、胎盘血流减少而影响胎儿生长；④孕母吸烟、吸毒，应用对胎儿有损伤的药物、接触放射线等。 2．胎儿因素 ①双胎或多胎；②染色体疾病：如21—三体综合征；③先天性畸形；④慢性宫内感染：如风疹、巨细胞病毒、弓形虫等感染，尤其当感染发生在孕早期、胎儿发育关键时刻，可引起胎儿某些器官细胞破坏而致宫内生长迟缓。 3．胎盘和脐带因素 ①胎盘功能不全如小胎盘、胎盘绒毛梗死或血管瘤、大血肿、慢性胎盘早剥等。②双胎输血如发生在妊娠早、中期，供血儿即发生营养不良。③脐带附着异常、双血管脐带等。 4.内分泌因素 胰岛素样生长因子(insulin—like growth factor，IGFs，尤其是IGF—1)，及胰岛素样生长因子结合蛋白(1GFBPs)对胎儿生长起中枢性调节作用；另外，甲状腺素、 胰岛素等激素对胎儿生长也极为重要，任何一种激素先天性缺陷均可致胎儿生长迟缓。 [临床分型] 根据重量指数[出生体重(g)X100／出生身长3(cm3)]和身长头围之比可分为匀称型和非匀称型。 1．匀称型 此型常由染色体异常、遗传代谢性疾病、先天性感染所致。由于损伤发生在孕早期，故引起胎儿各器官细胞有丝分裂受阻、细胞数目减少，但仍保持有相当正常的细胞体积。患儿出生时头围、身长、体重成比例减少，体型匀称。重量指数>2．00(胎龄≤37周)，或>2．20(胎龄>37周)；身长与头围之比>1．36。 2．非匀称型 此型常由孕母血管性疾病所致胎儿生长发育必需物质(如氧气、营养)供给缺乏。由于损伤发生在妊娠晚期，胎儿大部分器官已发育，故各器官细胞数目正常，但细胞体积缩小，损伤为可逆性，一旦营养供给充足，受累细胞可恢复正常大小。出生时患儿身长、头围正常，但皮下脂肪消失，呈营养不良外貌。重量指数<2．00(胎龄≤37周)或<2．20(胎龄>37周)；身长与头围之比<1．36。 [并发症] 1．围生期窒息：小于胎龄儿在宫内常处于慢性缺氧环境中，故常并发围生期窒息，且多留有神经系统后遗症。 2．先天性畸形：染色体畸变和慢性宫内感染可引起各种先天性畸形。 3．胎粪吸人：由于宫内缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，常有胎便排人羊水，胎儿可在产前或产程中吸人污染胎粪的羊水，引起胎粪吸人综合征。 4．低血糖：肝糖原贮存减少；糖异生底物如脂肪酸和蛋白质缺乏，糖异生酶活力低下；胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低；出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖。非匀称型由于脑与肝之比相对较大，更易发生低血糖。 5．红细胞增多症—高粘滞度综合征：胎儿宫内慢性缺氧，引起红细胞生成增多。据统计，足月小于胎龄儿中50％红细胞压积>60％，17％>65％。红细胞增多可引起血粘稠度增高而影响组织正常灌注，导致全身各器官受损，临床上出现一系列症状体征：如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心脏扩大、肝大、惊厥、黄疸等。 [治疗] 1．有围生期窒息者生后立即进行复苏。 2．注意保暖。有条件者置人暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。 3．尽早开奶，预防低血糖。注意监测血糖，及时发现低血糖，并给予治疗(详见本章第十六节)。能量不足者可给予部分静脉营养。 4．症状性红细胞增多症—高粘滞度综合征如静脉血红细胞压积>0．7(70％)可进行部分换血治疗。 [预后] 1．长期预后与病因、宫内受损发生的时间及持续时间有关。其围生期死亡率是适于胎龄儿的10倍，围生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。 2．大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也出现快速增长阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。 3．约8％出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后，但最近研究发现，生长激素治疗可获得满意的身高。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症，如学习、认知能力低下，运动功能障碍、甚至脑瘫等。 4．生后发病率高，如易患非胰岛素依赖性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等。 [预防] 1．加强孕妇保健，避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。 2．加强胎儿宫内监护，及时发现胎儿宫内生长迟缓，并对孕母进行治疗。 3．如有宫内窘迫，应立即行剖宫产。 二、大于胎龄儿 大于胎龄儿(LGA)是指出生体重大于同胎龄平均体重第90百分位以上，或高于平均体重2个标准差的新生儿，出生体重>4kg者称巨大儿，其中有些是健康儿。 [病因] (一)生理性因素 1．遗传因素 父母体格高大。 2．母孕期饮食因素 母孕期食量较大，摄人大量蛋白质。 (二)病理性因素 1．母患有未控制的糖尿病； 2．胰岛细胞增生症； 3．胎儿患有Rh血型不合溶血症； 4．大血管错位先天性心脏病； 5．Beckwith综合征。 [临床表现] 1．由于体格较大，易发生难产而致窒息、颅内出血或各种产伤。 2．原发疾病的临床表现：①Rh血型不合者有重度高胆红素血症、贫血、水肿、肝脾肿大；②大血管错位者常有气促、紫绀及低氧血症；③糖尿病母亲的婴儿常有早产史，易发生低血糖症、肺透明膜病、高胆红素血症、红细胞增多症等；④胰岛细胞增生症有顽固性低血糖； ⑤Beckwith综合征患儿除体型大外，尚有突眼、大舌、脐疝，先天性畸形和低血糖症等。 ； [治疗] 1．预防难产和窒息。 2．治疗各种原发疾病及其并发症。 第四节 新生儿重症监护和常频机械通气 一、新生儿重症监护 新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit，NICU)一般应设立在医学院校的附属医院或较大的儿童医院。应具备高水平的新生儿急救医护人员、完善的监护治疗设备及新生儿转运系统，负责I、Ⅱ级新生儿病房及院外转来的危重新生儿的抢救和治疗。近数十年来，由于NICU的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率已明显下降。 (一)监护对象 为需要密切监护或抢救治疗的新生儿，主要包括：①应用辅助通气及拔管后24小时内的新生儿；②重度围生期窒息儿；③严重心肺疾病或呼吸暂停儿；④外科大手术术后(尤其是24小时内)；⑤极低出生体重儿和超低出生体重儿；⑥接受全胃肠外营养、或需换血术者； ⑦顽固性惊厥者；⑧多器官功能衰竭(如休克、DIC、肺出血、心力衰竭、肾衰竭等)者。 (二)主要的监护内容危重新生儿处于生命垂危状态或具有潜在威胁生命的因素，必须应用监护仪器对生命指标进行连续监测。各型监护仪均配有报警系统，医护人员可根据患儿具体情况，设立报警阈值，若超过该值，仪器自动报警，使医护人员及早发现病情变化，及时予以处理。同时监护仪还可 不间断记录和存储生命指标变化。 1．心电监护主要监测患儿的心率、节律和心电波形变化如心率增快、减慢、各种心律 紊乱和各种原因引起的心电特征性表现等。 2．呼吸监护 主要监测患儿的呼吸频率、呼吸节律变化及呼吸暂停。 3．血压监护①直接测压法(创伤性)：经动脉(多为脐动脉)插入导管直接连续测量血压。其测量值准确，但操作复杂，并发症多，临床仅在周围灌注不良时应用；②间接测压法(无创性)：将袖带束于患儿上臂间接间断测量，自动显示收缩压、舒张压和平均动脉压。其测量值准确性不及直接测压法，但方法简便，无并发症。是目前国内NICU最常用的血压监测方机 ． 4．体温监测置婴儿于热辐射式抢救台上或暖箱内，将体温监测仪传感器分别置于腹壁皮肤和肛门内，其腹壁皮肤温度、核心温度和环境温度则自动连续显示。 5．血气监测包括经皮氧分压(ToP02)、二氧化碳分压(T~PCCh)及脉搏氧饱和度监护仪(transcutaneousoxygensaturation，TcS02)。具有无创、连续、自动、操作简便并能较好的反映自身血气变化的趋势等优点，但测量值较动脉血气值有一定差距，尤其在周围血液循环灌注不良时，其准确性更差，因此，应定期动脉血气。由于TcSq相对较准确，故是目前NICU中血氧动态监测的常用手段。 二、新生儿常频机械通气 新生儿呼吸系统代偿能力低下，当患呼吸系统疾病时极易发生呼吸衰竭，故在NICU中使用常频机械通气(conventionalmechanicalventilation，CMV)的频率较高，是治疗呼吸衰竭的重要手段。新生儿常频呼吸机类型是持续气流、压力限定—时间转换型呼吸机(continuousflow，pressure—limitedandtime气cycledventilator)。所谓持续气流是指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道内送气。吸气相呼气阀关闭气体送人肺内，呼气相呼气阀开放，由于肺的弹性回缩，气体排人大气；压力限定是指呼吸机管道和气道内吸气相时设定的最高压力，超过此压力时气体通过泄压阀排出；时间转换是指呼气阀根据设定的吸气时间及频率进行关闭和开放的转换。 (一)呼吸机主要参数及其作用 ． 1．吸气峰压(peakinspiratorypressure，PIP)PIP是吸气相呼吸机管道和气道内的最高压力。提高PIP可使肺泡扩张，增加潮气量和肺泡通气量，降低PaC02；同时改善通气血流比(V／Q)，改善氧合，提高Pa02。所需PIP的高低与肺／顷应性大小相关，肺部病变越重，顺应性越差，保证相应潮气量所需的PIP越高。但PIP过高，可使原已扩张的肺泡过度膨胀，肺泡周围毛细血管血流减少，V／Q增大，并影响静脉回流和降低心输血量，反而会使Pa02降低；当PIP超过30cmH20(2．99kPa)，也增加患肺气压伤和慢性肺疾病(chroniclungdisease，CLD)的危险性。预调PIP时，应以可见胸廓起伏、呼吸音清晰和PaC02正常为宜。 2．呼气末正压(positiveend—expiratorypressure，PEEP)PEEP是呼气相存留于管道和气道内的气体所产生的压力。适宜的PEEP可防止呼气相肺泡和终末气道萎陷，维持正常的功能残气量(functionalresidualcapacity，FRC)，进而改善V／Q和肺顺应性，从而升高PaO。但PIP不变，提高PEEP或过高的PEEP则可降低肺／顷应性、减少潮气量和肺泡通气量，增加死腔，阻碍静脉回流，使Pa02降低，PaC02升高。调定PEEP应综合血气结果、胸片的呼气末膈肌位置及肺透亮度等结果。 3．呼吸频率(respiratoryrate，RR)即呼吸机送气频率。频率的变化主要改变每分肺泡通气量，因而影响PaO》。当潮气量或PIP与PEEP的差值不变时，增加RR能增加每分通气量，从而降低PaC02。一般情况下，频率在一定范围内变化并不改变P，02。高RR通气，可使PaC02降低，进而舒张肺血管，是治疗新生儿持续肺动脉高压(PPHN)传统而有效的方法。撤离呼吸机前，RR常调到5—10次，此时只需将吸气时间固定在0．5～0．75秒即可，呼气时间可以很长，因呼吸机管道内持续有气流，患儿可在较长的呼气时间内进行自主呼吸，保证气体交换。 4．吸气时间(dmeofinspiration，丁1)TI是指呼气阀关闭，气体进入肺内的时间。该值可被调定。TE和I／E随丁I和RR的变化而改变，其中TI、TE及RR的相互关系可用公式表示： RR＝60／(TI+TE) TI主要用于改变平均气道压(meanairway pressure，MAP)，因此是改善氧合的重要参数，但其作用小于PIP或PEEP。若丁I过长，使肺泡持续扩张，增加肺血管阻力，影响静脉回流和心输出量，可引起肺气压伤及CLD；如果TI过短，可产生非调定的PIP和MAP下降，不利于低氧血症的纠正。以往TI多用0．6—1．0秒，现主张用0．3--0．6秒。但适宜TI的设定应考虑到肺顺应性的高低和气道阻力的大小，即肺部疾病的性质及严重程度。 TE是指呼气阀开放，胸廓弹性回缩将肺内气体排除的时间，是影响CO2排除的参数之一。适宜TE的设定也应考虑到肺部疾病的性质及严重程度。 吸呼比(inspirationandexpirationratio，I／E)通常情况下I／E<1，主要受TI影响，因此I／E对Pa02影响较大，因其不改变潮气量，故对PaC02无明显影响。 5．流速(FlowRate，FR) FR是呼吸机将混合气体送人管道和气道的速度，是决定气道压力波型的重罕因素。低流速通气(0．5～3．0L／分)时，气道压力升高缓慢，达PIP的时间较长，压力波型为正弦波近似三角形，此波型与自主呼吸时的压力波型类似，可减少气压伤的发生。但低流速时MAP低，不易纠正低氧血症；同时因气道开放压力不足易形成死腔通气，也可使PaO岛升高；高流速通气(4～lOL／min或更高)，气道压力升高迅速，达PIP的时间短，压力波型为方型波，相同PIP情况下，方型波MAP值约为正弦波的2倍，可明显改善氧合。高RR通气时，因吸气时间短，要达到设定的PIP，常需要高流速通气。但过高流速通气也造成大量气体浪费。新生儿呼吸机常用流速为8～12L／分。 6．吸人氧分数(fractionofinspiratoryoxygen，Fi02) FiO2是指呼吸机送人管道和气道中气体的氧分数，其意义同氧浓度。增加F102可使肺泡POi增加，从而提高PaO2，是最直接和方便的改善氧合的方法。但FiQ持续高于0．6—0．7时，可引起CLD和早产儿视网膜病 (retinopathyOfprematurity，ROP)。 (二)机械通气参数调节原则 机械通气的基本目的是促进有效的通气和气体交换，包括COz的及时排出和02的充分摄 入，使血气结果在正常范围。 1．CO2的排出 CO2极易从血液弥散到肺泡内，因此血中coz的排出主要取决于进出肺内的气体总量，即每分肺泡通气量，其计算公式为： 每分肺泡通气量＝(潮气量—死腔量)XRR 死腔量是指每次吸人潮气量中分布于气管内，不能进行气体交换的部分气体，因其相对恒 定，故增加潮气量或RR，可增加每分肺泡通气量，促进002的排出，降低PaC02，潮气量对C02的影响大于RR。定容型呼吸机的潮气量可通过旋钮直接设置；定压型呼吸机的潮气量主要取决于肺的顺应性和吸、呼气时肺泡内的压力差。一般情况下，肺顺应性在一段时间内相对恒定，故其潮气量主要取决于PIP与PEEP的差值，差值大则潮气量大，反之则小。通气频率也是影响每分肺泡通气量的重要因素之一，在一定范围内，频率的增加可使每分肺泡通气量增加，PaCO2下降。此外患儿在机械通气过程中自主呼吸频率的变化也是影响通气的因素。当PaCO2增高时，可通过增大PIP与PEEP的差值(即提高PIP或降低PEEP)或调快呼吸机频率来使PaCO2降低，反之亦然。至于这几个参数调哪一个，需结合具体病情和PaO2值而定。 2．O2的摄取 动脉氧合主要取决于MAP和FiO2。MAP是一个呼吸周期中施于气道和肺 的平均压力，MAP值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的时间，其公式 为： MAP＝KX (PIPXTI十PEEPXTE) ／(TI+TE) K：常数(正弦波为0．5，方形波为1．0) MAP应用范围一般为5～15cmH20(0．49～1．47kPa)。从公式可见：提高PIP、PEEP及I／E中任意一项均可使MAP值增大，提高Pa02。在考虑增大MAP时，应注意下列几个问题：①PIP的作用大于PEEP及I／E；②当PEEP过高，Paq升高则不明显甚或下降；③过高的MAP可导致肺泡过度膨胀，静脉回流受阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压伤。除增加MAP外，提高FiO2也是直接而有效增加PaO2的方法。 总之，影响PaC02的主要参数是RR和PIP与PEEP的差值；影响Pa02的主要参数是 MAP(PIP、PEEP和I／E)及FiO》。临床上应根据Pa02和PaC02值的大小，遵循上述原则，并综合考虑各参数的具体正、副作用进行个体化调定。 (三)新生儿常用基本通气模式 1．持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)也称自主呼吸(sPOntcneOusbreathing，Spont．) 是有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。由于呼气末增加了气体存留，因此FRC增加，防止了呼气时肺泡萎陷，从而提高氧合及减少肺内分流。CPAP主要用于氧气涵吸氧FiO2≥0．6而Pa02<50mrnHg(6．7kPa)或经皮氧饱和度 (TcSO2)<85％、轻型呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)及频发呼吸暂停，也可作为应用或撤离呼吸机前的一种过渡通气方式。低氧血症、RDS和频发呼吸暂停者，多主张先应用经鼻塞CPAP，但因易吞人空气导致腹胀，使用时应放置胃管以排气；经气管插管CPAP虽疗效好但可增加气道阻力和呼吸功，只是在应用或撤离呼吸机前的一段时间内使用。CPAP的压力为4～10cmH20(0．39--0．98kPa)，气体流速最低为患儿3倍的每分通气量或5L／min．温度32C，湿度100％。还应根据需要调整Fi02，不宜长时间应用纯氧；气管插管CPAP时气体需加热湿化，以免降低体温和使痰液干燥；CPAP压力过高，可引起PaO2升高，影响静脉回流；重症或胎龄小者可不用经气管插管CPAP，而直接应用或撤离呼吸机。 2．间歇指令通气(intermittentmandatoryventilation，IMV) 也称间歇正压通气(inter mittent positive pressure ventilation，IPPV)。IMV是指呼吸机以预设的频率、压力和吸气时间对患儿施以正压通气，在两次正压通气之间则患儿进行自主呼吸。患儿总通气量二自主呼吸通气量+正压通气量；患儿接受正压通气的频率等于呼吸机的预设频率。主要用于撤机前的过渡阶段。撤机前逐步降低IMV的频率直至5～10次／分，以增强患儿自主呼吸，达到撤离呼吸机目的。此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致气胸，也有报道可增加CLD、脑室内出血和脑室周围白质软化的发生率。 3．同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV) 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的参数进行机械通气，即与患儿吸气同步；当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气。患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气前的较短时间内才能触发呼吸机的机械通气，因此，患儿接受正压通气的频率也等于呼吸机的预设频率。SIMV解决了IMV的人机不同步现象，从而避免其副作用。 4．辅助—控制通气(assist／controlventilation，A／C) 也称为同步间歇正压通气(sN． chronizedintermittentpositivepressureventilation，SIPPV)。A／C是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式。所谓辅助通气是指患儿的自主吸气触发机械通气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气；所谓控制通气是指呼吸机按预设的频率进行机械通气。当患儿有自主呼吸时，呼吸机予以辅助通气，否则将给予控制通气。因此，应用A／C时患儿接受的机械通气频率≥预设频率。自主呼吸较快时也可导致过度通气，故应及时调低压力或更改通气模式。 (四)机械通气的临床应用 1．机械通气指征 目前国内外尚无统一标准，其参考标准为①FiO2＝0．6，PaO2< 50mmHg(6．67kPa)或TcSO2<85％ (有紫绀型先心病除外)；②PaCO2>60～70mmH~ (7．8～9．33kPa)伴pH值<7．25；③严重或药物治疗无效的呼吸暂停；具备任意一项者即可应用机械通气。确诊为RDS者可适当放宽指征。 2．呼吸机初始参数 初调参数应因人、因病而异。新生儿常见疾病机械通气初调参数见I 表7—4。表7-4 新生儿常见疾病机械通气初调参数 PIP(cnlH2O)PEEP(cTnH2O)RR(bpm)TI(sec)FR(L／min) 呼吸暂停10～122～415～200．5～0．758--12 RDS20--304--620--600．3～0．58--12 MAS20--252~420--400．5--0．758--12 肺炎20～252～420～40<0．58--12 PPHN20--302--450--120<0．515--20 肺出血25--306--835--450．5--0．758--12 3．适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼 吸音清晰为宜；动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准，初调参数或参数变化后 15-30分钟应检测动脉血气，血气结果如在表7-5中范围内表明参数合适，否则应立即调整 参数。病情稳定可间隔4～6小时测定血气。 表7-5 新生儿适宜动脉血气及TcSO2值 PaO2(mmHg)TcSO2 (％)PaCO2(mmHg)PH值 一般疾病早产儿50-7085-9330-507．30--7．45 足月儿60—8090～9530～507．30--7．45 PPHN早产儿80-10095--9825--307．45--7．55 足月儿80-10095-9825-307．45～7．55 4．参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数，每次参数变化的幅度见表7-6。 生血气结果偏差较大时，也可多参数一起调整。每个人调整参数的经验及习惯不同，只要掌握 各参数的作用和参数调节原则，根据血气分析结果，均可调整好参数取得理想的效果。原则是 生保证有效通、换气功能的情况下，使用最低的压力和Fi02，以减少气胸和氧中毒的发生。 表7-6 呼吸机参数调节幅度值 呼吸机参数调节幅度 PIP1--2cmH2O PEEP1--2cmH2O T10．05--0．1sec RR5bpm FiO20．05 (五)撤离呼吸机 当疾病处于恢复期，感染基本控制，一般情况良好，动脉血气结果正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸；当PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10次／分， FiO2≤0．4时，动脉血气结果正常，可转为CPAP(CPAP=PEEP)，维持治疗1～4小时，血气结果正常即可撤离呼吸机。低体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。 (六)机械通气常见合并症 1．肺气漏(pulmonary山rleak，PAL) 多由CMV的压力过高所致。包括肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔积气、皮下气肿和空气栓塞。 2．慢性肝损伤(CLD) 是指生后28天或纠正胎龄(胎龄+生后日龄)为36周时仍需吸氧者。由早产儿肺发育不成熟、长时间吸人高浓度氧、机械通气、炎症或感染等多因素所 致，其主要病理变化为肺发育受阻和肺间质纤维化。 3．晶体后纤维增生症(ROP) 也与早产、长时间吸人高浓度氧有密切关系，其病理特征为晶体后纤维组织增生，最后导致眼球萎缩、失明。 4．呼吸机相关性肺炎(ventilator—associatedpneumonia，VAP) 是长时间气管插管和使用呼吸机后引起的继发性肺内感染，可加重原发疾病，影响呼吸机的撤离。 第五节 新生儿窒息 新生儿窒息(asphyxiaofnewborn)是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血 症和混合性酸中毒。国内发病率约为5％～10％，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一 [病因] 窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。 1．孕母因素 ①孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等；②妊娠并发症：妊娠高血压综合征；③孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或<16岁及多胎妊娠等。 2．胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。 3．脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。 4．胎儿因素 ①早产儿、巨大儿等；②先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、 先天