产科臂丛神经损伤的临床思考和技术防范

文章编号 :1003 - 6946(2004) 01 - 058 - 02 产科臂丛神经损伤的临床思考和技术防范 庄依亮 (复旦大学附属妇产科医院 , 上海 200011) 中图分类号 : 　R 722114 　　　文献标识码 : 　B 　　产科臂丛神经损伤多因肩难产或臀位助产操作不当引起 , 给患儿和家属带来极大的痛苦 , 也是经常引起医患纠纷而又 难以解决的问题。自 2002 年 9 月新的医疗事故处理方法颁布 以后 , 对这一类的产伤的判定有了不同的概念 , 医疗事故的 分级、医疗过失行为的责任程度和赔偿均有了明确的。因 此 ,要求产科医务工作者在分娩前、分娩全过程中能更全面地 思考和处理 , 以避免因医疗过失行为给患者带来严重的后果。 本文就产科臂丛神经损伤的临床知识、思考以及技术防范作一 些介绍。 1 　臂丛神经损伤的临床表现 臂丛神经损伤引起上肢肌肉麻痹 ,临床称之为臂丛神经麻 痹 ( brachial plexus palsy ) 。肩难产时 ,过度向一侧牵拉胎头 ;或 臀位分娩胎头尚未娩出时 ,用力向下牵拉胎肩 ,均可致臂丛神 经损伤。第 5 与第 6 颈神经根 ( 臂丛的上根) 最易受到损伤 , 因而引起上肢的继发性麻痹 , 即杜2欧二氏麻痹 (Duchenne2Erb palsy)的臂麻痹上丛型。临床表现为患肢垂于体侧 , 上臂内 收、内旋 , 前臂旋前 , 肘部微屈 , 肩不能外展 , 肱二头肌反射 消失 , 受累侧拥抱反射消失。约有 2 %～3 % 的病例仅臂丛的 下根受累 , 即低位的神经根颈 7 至胸 1 神经损伤 , 称为克伦 布基 (klumpke) 麻痹 ,即臂麻痹下丛型 ,临床表现为手瘫痪 , 可 有大小鱼际肌萎缩 , 腕部不能动。如第 1 胸椎根的交感神经 纤维受损 ,可引起同侧的 Horner 综合征 ,表现为瞳孔缩小、无 汗、眼球凹陷和上睑下垂。由于第 5 颈神经根也支配横膈 , 故 某些臂丛神经损伤的患儿可发生呼吸困难。整个臂丛神经根 发生损伤而引起的臂全部麻痹 , 较为严重 , 但极少见。因此 , 掌握臂丛神经及肌肉神经支配的解剖学知识 ,对准确了解神经 损伤的部位非常重要。 - 2 　臂丛神经损伤的病因 产伤是妊娠医疗纠纷的主要来源 , 尤其在发生臂丛神经 永久性损伤而不能治愈时。臂丛神经永久性损伤是少见的病 例 , 但是否一定伴有难产 , 或因操作导致产伤 ?许多专家意见 不一。早在 100 多年前 , Erb 认为产科臂丛神经损伤是由于分 娩时过度牵拉臂丛神经的结果。但近年来 , 因医疗纠纷、医疗 过失行为的责任和赔偿等问题 ,促使许多学者对臂丛神经损伤 的病因、发病机制的研究有了不同的看法[1 ,2 ,3 ] ,Jennett 等[3 ]报 道 39 例臂丛神经损伤 , 其中 17 例伴有肩难产 , 但 22 例 (56 % )分娩时无困难。通过与研究 , 他们认为臂丛神经 损伤不应作为分娩过程操作损伤的初步证据 ,虽然肩难产时胎 头过度侧牵可引起臂丛神经损伤 ,但另一方面可能在分娩前已 存在宫内损伤 , 而非产伤所致。Ouzounian 等[4 ]通过病例总结 发现 ,有些永久性臂丛神经麻痹与分娩时操作无关 , 不是所有 的永久性臂丛神经麻痹都是由于牵引所引起。作者推论在这 些病例 ,宫内的压力 (产前或产时) 、分娩时母亲用力屏气等原 因可能是发生臂丛神经损伤的因素 ,这些病损可在前肩或后 肩 ; 另一种因素是当胎儿下降经过母体骨盆 , 后肩在母体骶 岬上的碰撞可导致胎儿后肩臂丛神经损伤。同时提出 ,产后应 对这些新生儿进行肌电图的测定 ,这对区分臂丛神经损伤是分 娩时因产伤而致或是产前已存在有意义。因肌肉神经损伤约 需 10 天才出现肌动描记的变化。Mcfarland 等[5 ]注意到采用剖 宫产是为了避免产科臂丛神经损伤 ,但实际上并不完全能避免 臂丛神经损伤的发生。他们认为 ,剖宫产的臂丛神经损伤可能 是由于通过腹部切口娩出胎儿时过度侧牵 , 或者在分娩前产 程中的压力对臂丛神经的作用所造成。 通过以上资料 ,臂丛神经损伤不完全是由于产伤所 致 , 分娩前胎儿与母体骨盆不相适应或产力压迫也可引起产 科臂丛神经损伤 , 这在医疗纠纷中分清责任是非常重要的。 3 　臂丛神经损伤的预后 311 　臂丛神经损伤的发生率 　产科臂丛神经损伤的发生率为 31214 　对于孕 36 周以后者 ,有条件的应作床旁 B 超监测 ,若 疑脐带绕颈 ,最好以剖宫产结束分娩。其次 ,要仔细检查骨盆 , 若无明显头盆不称 ,破膜 6 小时后未临产者即行引产 ,常用缩 宫素静脉滴注或米索前列醇阴道后穹隆放置。 31215 　积极处理第一、二产程 ,缩短产程以减少新生儿窒息的 发生。对产程进展缓慢者 ,应及时查明原因 ,对第一产程延长 的 ,可用静脉滴注缩宫素、宫颈利多卡因封闭、徒手扩张宫颈 , 以缩短产程 ,有条件的应在胎心监护下试产。凡不能经阴道分 娩者应及时以剖宫产结束分娩。 31216 　对已发生宫内感染者应及时处理 ,使用足量抗生素 ,首 选青霉素、氨苄青霉素 ,同时以剖宫产结束分娩。 31217 　对胎膜早破者应注意预防产褥感染。具体方法有以下 几种 : ①术前使用足量抗生素 ; ②术中用替硝唑冲洗宫腔及切 口 ; ③术后使用抗生素 5～7 天 ; ④重视会阴护理以免重复感 染 ; ⑤尽量早拔导尿管 ,让患者多饮水多排尿 ,以避免泌尿道感 染 ; ⑥对于阴道分娩的产妇第三产程结束后可用碘伏冲洗阴 道 ; ⑦鼓励产妇早下床活动以防止血栓性静脉炎。 参 考 文 献 1 　李静林 ,凌萝达 1 胎膜早破与难产的关系 1 中华妇产科杂志 ,1987 , 22(2)∶821 2 　乐　杰主编 1 妇产科学 1 第 5 版 1 北京 :人民卫生出版社 ,2002 , 1631 3 　王淑贞 1 实用妇产科学 1 第 1 版 1 北京 :人民卫生出版社 ,1987 , 4231 (收稿日期 :2003209211 ;修回日期 :2003210230) ·85· 实用妇产科杂志 2004 年 1 月第 20 卷第 1 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2004 January Vol120 ,No11 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 每 1000 次分娩中有 015～3 例。l999 年 Gilbert 等[1 ]报道为每 1000 次分娩中有 115 例。在美国 , 每年约有 5420 例新生儿发 生产科臂丛神经损伤。复旦大学附属妇产科医院 2001 年 9 月 至 2002 年 4 月 , 分娩总数 1545 例 , 发生臂丛神经损伤 2 例 , 即 l000 次分娩中有 0137 例。 312 　臂丛神经损伤的预后 　1994 年 Pollack 等[2 ]总结 63 例产 科臂丛神经损伤 , 92 % 患儿在 12 个月内完全痊愈。Nocon 等[6 ]报道 28 例中有 96 % 在分娩时诊断臂丛神经损伤 , 在分 娩后 6 个月恢复。Morrison 等[7 ]10 年总结报道 82 例臂丛神经 损伤中有 91 %痊愈而无后遗症。近年来 , 瑞典 Bager 的报道 , 预后并不乐观 , 他报道的 52 例仅 42 % 痊愈 , 有 22 % 属于臂 丛神经严重损伤。Eng 等报道 186 例产科臂丛神经麻痹 , 虽然 大多数患儿的臂丛神经麻痹为轻或中度 , 但随着时间的推移 , 仅 22 % 臂丛神经麻痹有改善 ,78 % 患儿有持续长期的功能障 碍 , 包括肩部外展、弯曲受限以及前臂旋后和肩胛活动受限。 4 　产科臂丛神经损伤的技术防范 虽然产科臂丛神经损伤有一部分是产前宫内损伤引起的 , 不易加以防范 , 但由产伤导致的臂丛神经损伤在技术上还是 可以加以防范的。 411 　肩难产 　肩难产是发生产科臂丛神经损伤的主要原因之 一 , 因此如何预防和处理肩难产 , 就显得非常重要。 4111l 　肩难产的危险因素 4111111 　孕前 　10 %巨大儿与母亲糖耐量异常有关 ,因此孕 前应很好地控制血糖水平 ;母亲曾有娩出巨大儿史、肩难产史 , 多产、肥胖等均为肩难产的危险因素 , 产前检查时应有记录 , 可供临床判断参考。 4111112 　产前 　孕妇身材矮小、骨盆狭窄 ( 尤其扁平骨盆) 、 过期妊娠、妊娠期糖尿病、母亲体重增加过快与肩难产有关 ,故 应加强产前定期检查。 4111113 　产时 　利用产程图观察产程 ,文献报道产程进展慢、 胎头下降延缓、第二产程延长与巨大儿、肩难产有关。在第二 产程中若出现“乌龟征”,即胎头拔露 ,但进展十分缓慢 ,此时要 考虑到有肩难产的可能。因此产程中应根据产程进展情况、胎 儿大小及胎位 ,适时改变分娩方式 ,放松剖宫产指征可使肩难 产发生率降低。 41112 　预测 　肩难产的预测是较为困难的 , 这也是医疗纠纷 中值得重视的问题。如果产前能够预测肩难产 , 则应采取各 种措施 , 包括选择性剖宫产以避免肩难产导致的臂丛神经损 伤。Gilbert[1 ]分析了 1611 例臂丛神经损伤 , 认为糖尿病孕妇、 胎儿出生体重 > 4500 g、使用阴道产钳或胎头吸引器分娩是产 科上臂瘫痪的最大危险。肩难产各种危险因素经多元回归分 析后 , 出生体重、糖尿病及阴道手术产三大危险因素仍占明显 的统计学意义。故临床上怀疑有巨大儿时 ,宜放松剖宫产指 征 ,尽量避免阴道手术产。 41113 　产科技术 　对各级医师应加强产科技术培训 ,尤 其对住院医师应有详细的培养计划 , 提高接生技术 , 平时应 在模型上练习肩难产操作手法。臂丛神经损伤中 ,肩难产仅占 30 %～57 % , 尚有一部分因接生技术不当引起。本院发生的 2 例臂丛神经损伤 ,其中 1 例非巨大儿经阴道分娩 , 新生儿出生 体重仅 3770 g ,系因助娩手术不当产后发生左锁骨骨折和左臂 丛神经轻度损伤 。 41114 　肩难产的处理 　发生肩难产时接生人员切忌惊惶失 措 ,应镇定自如 ,按照肩难产的操作方法助产 ,最好能在良好的 麻醉下 ,充分会阴切开。0′Leary 等[8 ]根据肩娩出的难易程度 将肩难产分为轻度、中度、重度、不能娩出 4 级。轻度肩难产的 处理方法为 : ①在耻骨联合上方压胎儿前肩 ,可在母体腹中线 一侧或两侧加压 ,使胎儿前肩以斜径入盆。②Wood 手法 ( 或 称旋肩法)及其改良法 : 术者一手指或二手指在胎儿后肩 ,向 顺时针转动 180°, 使前肩从耻骨联合下转动 ,使双肩径位于骨 盆斜径。中度肩难产的处理方法为 : Hibbard 法及后肩娩出法。 Hibbard 法系助手在耻骨联合上方及宫底轻度加压使嵌顿在耻 骨联合上方的前肩松脱 ,此法易掌握 ,不易造成胎儿损伤和缺 氧。0’Leary 等认为 ,使用后肩娩出法便为有效 , 术者手顺骶 骨深入至后肩 ,向上至后肘窝 ,使胎儿在胸前屈肘屈前臂 ,然后 握住胎手 ,沿胸的方向轻柔将手、前臂牵出阴道 ,娩出后肩 ,然 后向下牵引胎头即可娩出前肩。重度肩难产的处理采用 McR2 berts 法 ( 屈曲大腿助产法 ) 及结合上述所有方法。McRberts 法应及早做 ,当娩前肩困难时立即行该法加耻骨上加压前肩并 向内收方向旋转 ,约 40 %～50 %肩难产可娩出。不能娩出双肩 的处理方法可用还纳胎头后行剖宫产 ,但胎头还纳较为困难 , 并可造成母婴严重并发症。 412 　臀位 　臀先露在娩出胎头时过度的侧牵可致臂丛神经损 伤 ,其发生率为头先露分娩的 17 倍。臀先露可根据臀先露评 分法正确选择阴道分娩或剖宫产术。对决定经阴道分娩者应 严密监护产程 ,分娩时应按照臀位分娩机转采取正确的助娩手 法 ,以降低和避免臂丛神经损伤。 413 　臂丛神经损伤后应早期认识、早期诊断和给以适当的处 理 ,将患儿肩部置于外展旋位 ,肘关节屈曲位 ,使麻痹的肌纤维 处于松弛状态而得到休息 ,用安全别针将患肢腕部固定于床 上。物理疗法包括轻度按摩及被动运动 ,可于数周后开始 ,一 般病例可于治疗后 2～3 个月内获得改善和治愈。如超过 6 个 月仍无效 ,则需应用外展支架 ,预防肩关节挛缩。如臂丛神经 麻痹在出生后 6～12 个月不能恢复 ,则预后差 ,常需手术治疗。 参 考 文 献 1 　Gilbert WM ,Nesbitt TS ,Danielsen B1Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injuty1 Obstet Gynecol ,1999 ,93 :53625401 2 　Pollack RN , Yaffe H ,Divon MY1Obstetrical brachial plasy : Pathogenesis , risk factors ,and prevention1Clin Obstet Gynecol ,2000 ,43 :23622461 3 　Jennett RJ ,Tarby TJ ,Kreinick CJ1Brachial plexus palsy :An old problem re2 visited1 Am J Obstet Gynecol ,1992 ,166 :1673216771 4 　Ouzounian J G,Korst LM ,Phelan JP1Permanent Erb palsy :A traction2related injury ? Obstet Gynecol ,1997 ,89 :13921411 5 　Mcfarland LV ,Raskin M ,Daling JR ,et al1Erb/ Duchenne′s palsy :A conse2 quence of fetal macrosomia and method of delivery1 Obstet Gynecol ,1986 , 68 :78427881 6 　Nocon JJ ,Mckenzie DK,Thomas LJ ,et al1Shoulder dystocia :An analysis of risks and obstetric maneuvers1 Am J Obstet Gynecol ,1993 ,168 :1732217391 7 　Morrison JC ,Sanders JR ,Magann EF ,et al 1The diagnosis and management of dystocia of the shoulder 1Surg Gynecol Obstet ,1992 ,175 :51525221 8 　O′Leary JA ,Leonetti HB1 Shoulder dystocia :Prevention and treatment 1 Am J Obstet Gynecol ,1990 ,162 :5291 (收稿日期 :2003209220) ·95·实用妇产科杂志 2004 年 1 月第 20 卷第 1 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2004 January Vol120 ,No11 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.