糖尿病肾病各期的临床表现

·综述与讲座 · 糖尿病肾病各期的临床表现 朱本章 作者单位 : 710061西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科 　　[中图分类号 ]R587. 1　R692. 5　[文献标识码 ]A　　[文章编号 ]100129057 (2005) 0320145202 [关键词 ]　糖尿病肾病 /病理生理学 　　近年来 ,糖尿病肾病已经取代慢性肾小球肾炎或 高血压肾病而成为导致终末期肾病 ( end2stage renal disease, ESRD )主要病因。糖尿病肾病 ( diabetic ne2 phropathy, DN )是指糖尿病弥漫性或结节性肾小球硬 化症。由于 1型 DN自然史比较清晰 ,丹麦 Mogensen 将其分为 5期 ;而 2型糖尿病患者 50%的病例常由于 偶然查血糖或患其它病时才被发现 ,对其 DN自然史 所知甚少 ,所以对 2型 DN分期 ,Mogensen 5期法仅供 参照。临床比较实用的 2型 DN分期为 :早期 DN (隐 性或微量白蛋白尿期 ) 、临床 DN (持续蛋白尿期 )和 终末期 DN , 分别相当于 1 型中的 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期。现 将各期表现分述如下。 　　一、Ⅰ期 DN的临床表现 Ⅰ期又称肾小球超滤期或肾小球功能亢进期。1 型 DN 本期特点 :肾体积增大 20% ,肾小球滤过率 ( GFR)增加 40% ,肾血浆流量增加 , 内生肌酐清除率 增加 ;尿微量白蛋白阴性 ;肾脏组织学仅有肾小球肥大 或无改变 ;血压正常。某些研究表明 GFR升高同血糖 相关 ,随着血糖控制正常 ,大部分病人的 GFR恢复正 常 ,约 25%人血糖控制了 , GFR不能恢复正常 ,这种病 人最终进展到 DN典型损害的危险远高于 GFR可恢 复正常者。超滤状态的产生还同肾小球肥大致滤过面 积增加、PGE合成增多、肾上腺素减少、去甲肾上腺素 减少等有关。本期常出现在 Ⅰ型糖尿病病程 0～2年 , 诊断的唯一依据是 GFR升高达 150 m l/m in。由于 2 型糖尿病发病隐袭 ,临床常难于发现本期变化。应用 单光子发射计算机断层摄影的 99 Tcm2DTPA 肾动态显 像 ( single photon em ission computed tomography, SPECT) 测定 GFR,表明约 50%的 2型糖尿病患者早 期也存在肾小球的超滤状态。SPECT测定简单、 无创伤 ,是目前测定肾小球滤过率的最好方法。GFR > 150 m l/m in可作为本期糖尿病肾病诊断指标。本 期 2型 DN可能合并高血压 ,但非肾病引起。 DN和糖尿病视网膜病变 ( diabetic retinopathy, DR)均为糖尿病微血管病变 ,大量的研究提示 DN和 DR在发病机理、病理改变和临床表现的发生、发展方 面具有高度的一致性。因而 ,眼底病变给临床医生提 供了一个可以以肉眼直观微血管病变的窗口。 期眼底镜检查或眼底荧光造影 ( FFA ) 无明显变 化 ,但视网膜电图 ( ERG) 的振荡电位 (OPs)可能出现 总波幅降低的现象。 　　二、Ⅱ期 DN的临床表现 Ⅱ期又称“静息期 ”或间断微量白蛋白尿期 ,或肾 小球损害期。常出现在 1型糖尿病病程 18个月 ～5 年后 ,本期特点出现肾小球结构损害 :病程 18～24个 月出现基底膜 ( GBM )轻度增厚 , 2～3年小球系膜基质 开始增加 , 3. 5～5年 GBM增厚明显。Ⅰ期的超滤状 态依然存在 , GFR仍 ≥150 m l/m in,无高血压 ,无临床 蛋白尿 , UAER正常 ,但运动后有尿微量白蛋白排泄率 (UAER)升高。这是本期唯一的临床证据 ,可用运动 激发 UAER试验取得。具体方法 :踏车运动使心率达 到同年龄人最大心率的 75% ,持续 20分钟后测 1小 时的 UAERR > 200μg/m in为升高。随访已诊断的 1 型 DM ,该期 4～5年至 15年不等 ;约 30%病人眼底镜 检查或眼底荧光造影有的 DR表现 :可见视网膜微血 管瘤、硬性渗出等 ,此种眼底表现在 10年病程者可高 达 80% ;视网膜电图的振荡电位 (OPs)出现总波幅明 显降低。 本期 2型 DN的肾小球结构损害和视网膜病变同 1型 ,无临床蛋白尿 , UAER正常 ,运动激发性 UAER 升高 ,可能伴有高血压、高血脂或代谢综合征。 　　三、Ⅲ期 DN的临床表现 Ⅲ期为微量白蛋白尿期 ,又称隐性肾病期或早期 DN。本期一般出现在 1型糖尿病病程 5～15年后 ,在 新诊断的 2 型糖尿病病人中 20% ～37%已有固定的 UAER升高 ,表明 2型糖尿病已存在很长时间未被认 识。本期主要损害是肾小球基底膜电荷屏障损伤。正 ·541·临床内科杂志 2005年满月第 22卷第 3期 　J Clin Intern Med,March 2005, Vol, 22, No. 3 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 常肾小球基底膜和血浆白蛋白都带负电荷 ,虽然白蛋 白分子 (直径约 3. 6 nm)小于肾小球滤膜孔 (直径约 4 ～8 nm ) ,由于肾小球滤过膜的负电屏障作用的阻挡 , 白蛋白不能滤过。但当构成肾小球基底膜成分的硫酸 肝素、唾液酸减少时 ,则负电荷相应减少 ,电荷屏障破 坏 ,白蛋白排出增加。本期初期血压正常 , UAER在 20 ～70μg/m in,白蛋白排出呈间歇性 ,可由高血压、高血 糖、运动、尿路感染和蛋白负荷增加而促进或诱发 ; GFR可仍高于正常。随病情发展 , UAER升高并逐渐 固定 ;本期后期血压升高 ( > 140 /90 mm Hg) , GFR下 降 , UAER在 70～200μg/m in;合并高血压者 2型 DN 多于 1型 ,约 60%对 20% ,高血压并 UAER升高是 DN 的进展的信号。糖尿病视网膜病变的发生率和严重度 随尿白蛋白排出增加而显著增高和加重 , Parving等报 告 215例Ⅲ期 DN患者 80 % 伴糖尿病视网膜病变 ,其 中 28 %为增殖性视网膜病变。 　　四、Ⅳ期 DN的临床表现 Ⅳ期为持续蛋白尿期 ,又称大量白蛋白尿期或临 床 DN。患病高峰在 1型糖尿病病程的 15～20年 ,约 有 80% 1型 DM 进入该期 ; 2型糖尿病中有 10 % ～15 % 的患者可在诊断糖尿病同时就有大量蛋白尿存在 , 甚至肾功能不全。本期典型病理改变是弥漫性小球硬 化 ; K2W 结节样硬化仅见于一半的病人。本期病变为 不可逆性 ,血糖控制不能阻止其进入终末期。本期尿 蛋白持续存在 , UAER ≥200～300μg/m in ( 300～500 mg/d) , 24小时尿蛋白 > 0. 5 g ; GFR下降速度 :每月 1 m l/m in; UAER升高速度 :每年 2500μg/m in。高血压 多见 ,约 80% ～90% 2型 DN和 60% 1型 DN合并高血 压。肾病综合征常见 ,在血浆白蛋白水平还高于其它 原因肾病时就出现水肿 ;低白蛋白血症时水肿常很严 重 ,且对利尿剂反应差。常常合并其他微血管并发症 : 视网膜病变常见 ,蛋白尿严重者 99%伴糖尿病视网膜 病变 ,其中 58%为增殖性病变 ;周围神经病变 ,特别是 膀胱植物神经病变 ,引起尿潴留、梗阻性肾病等会加重 肾损害。本期较晚时常合并冠心病、脑血管病和周围 血管病变 ,这些肾外合并症的存在不仅导致此期患者 死亡率高 ,而且也给进入 ESRD患者替代治疗带来困 难 视网膜病变是本期 DN 极其重要的伴随表现。 Choi等对 68例 2型糖尿病伴临床蛋白尿或血尿 ,而无 视网膜病变者进行肾活检 ,发现 46%病变非糖尿病 性 , 35%为糖尿病肾小球硬化 , 19%为二者并存 ;活检 后随访 74个月 ,多变量分析发现视网膜病变是本期病 人迅速进展到终末期肾衰的独立危险因素。多个研究 表明 :当糖尿病伴临床蛋白尿或血尿 ,而无视网膜病变 时 ,强烈提示有非糖尿病肾损害存在。 　　五、Ⅴ期 DN表现 Ⅴ期为终末期肾病 ( ESRD )。糖尿病在患病 20～ 30年后发展为 ESRD , 此时出现尿毒症表现和相应组 织学改变 ,但不同其它肾脏疾病的 ESRD:肾脏体积多 无缩小 ;蛋白尿也不随 GFR下降而减少 ,反随肾功能 减退而增加 ,但亦可因肾小球荒废而减少。据统计 1 型 DM从诊断到进入临床 DN平均约 19年 ,持续蛋白 尿到死亡平均 6年 ,总病程 25年左右。DN的 Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ期病变有不同程度的可逆性 ; Ⅳ、Ⅴ期病变为不可逆 改变。 本期 DN临床特点是肾衰的同时存在多种严重的 合并症 ,尤其是 2型 DN ,其高血压、高血脂严重 ,冠心 病发生率可达 90% ;脑血管病发生率可达 25 %以上 ; 60%发生心功能不全 ;心肌梗塞和糖尿病足溃疡也较 平时常见 ;几乎 100%有不同程度视网膜病变。以 1861例非糖尿病 ESRD 为对照 ,观察 3361例 DN 的 ESRD表现 , 发现 DN的 ESRD贫血发生率、合并缺血 性心脏病、高脂血症和心衰发生率均显著高于对照组 ( P均 < 0. 0001)。本期 DN死亡率高 ,需透析治疗或 肾移植 ,来维持病人的生存。 参 考 文 献 [ 1 ] 朱本章. 糖尿病肾病和肾保护. 见 :朱本章主编. 第 1版. 临床糖尿 病的现代诊断和治疗. 西安 :陕西科学技术出版社 , 1998. 9: 45254. [ 2 ] 谌贻璞. 糖尿病肾病的病理表现. 中华老年多器官疾病杂志 , 2002, 1: 167. [ 3 ] Parving HH, Hommel E,Mathiesen E, et al. Prevalence of m icroalbum in2 uria, arterial hypertension, retinopathy and neuropathy in insulin2de2 pendent diabetic patients. B rMed J Clin Res Ed, 1988, 296: 156. [ 4 ] Wong TYH, Choi PCL, Szeto CC, et al. Renal Outcome in Type 2 D ia2 betic Patients W ith or W ithout Coexisting Nondiabetic Nephropathies. D iabetes Car 2002, 25: 9002905. [ 5 ] Holly J. Renal Insufficiency in the Absence of A lbum inuria and Retinop2 athy Among Adults with Type 2 D iabetes Mellitus. JAMA, 2003, 32732 3277. [ 6 ] Lorber D and Reddan D. Observed Clinical D ifferences in D iabetic and Nondiabetic Patients with Chronic Kidney D isease (CKD) : Subanalysis of the PAER I Study. The American D iabetes A ssociation 64 th Scientific Sessions, 2004. 570. (收稿日期 : 2005201231) (本文编辑 :李宇奇 ) ·641· 临床内科杂志 2005年满月第 22卷第 3期 　J Clin Intern Med,March 2005, Vol, 22, No. 3 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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