肺癌的TNM分期[1]

肺癌的TNM分期 原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1 原发肿瘤最大径≤3cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1 T2 肿瘤有以下任何情况者：最大直径＞3cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎 T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体。胸腔积液或心包积液中发现癌细胞 淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。 远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移，包括不同肺叶散播和除前斜角肌窝、锁骨上区淋巴结转移以外的其他部位的淋巴结转移。 TNM分期 隐匿期 TxN0M0 Ⅱb期 T2N1M0 T3N0M0 0期 TisN0M0 Ⅲa期 T1-3N0M0 T3N1-2M0 Ⅰa期 T1N0M0 Ⅲb期 T1-4N3M0 T4N0-3M0 Ⅰb期 T2N0M0 Ⅳ期 T1-4N0-3M1 Ⅱa期 T1N1M0 注：  一、T分期： 　1．T1分为T1a（≤2cm）或T1b（＞2cm，≤3cm）。     2．T2分为T2a（＞3cm，≤5cm或其它因素之T2）或T2b（＞5cm，≤7cm）。    3．肿瘤＞7cm的T2归为T3。    4．原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节归为T3。    5．原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节归为T4。    6．胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为M1。    二、N分期：    继续使用原N分期。    三、M分期：    1．胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为M1a。    2．原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节归为M1a。    3．远处转移（肺/胸膜外）归为M1 b。   四、TNM分期：    1．T2bN0M0由IB期改为IIA期。    2．T2aN1M0由IIB期改为IIA期。    3．T4N0-1M0由IIIB期改为IIIA期。 食管癌TNM临床分期 T指原发肿瘤：Tx 原发肿瘤不能测定，T0 无原发肿瘤证据，Tis 原位癌，T1 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层，T2 肿瘤侵及肌层，T3 肿瘤侵及食管纤维膜，T4 肿瘤侵及邻近器官。 N指区域淋巴结：Nx 区域淋巴结不能测定，N0 无区域淋巴结转移，N1 区域淋巴结转移。 食管癌的区域淋巴结定义如下： 颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。 胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。 M指远处转移：Mx 远处转移不能测定，M0　无远处转移，M1 有远处转移。 胸下段食管癌：M1a 腹腔动脉淋巴结转移，M1b 其他的远处转移。 胸上段食管癌：M1a 颈淋巴结转移，M1b 其他的远处转移。 胸中段食管癌：M1a 不应用，M1b 非区域性淋巴结或其他的远处转移。 食管癌的TNM分期标准 　　０期 Tis N0 M0 　　Ⅰ期 T1 N0 M0 　　ⅡA期 T2 N0 M0 T3 N0 M0 　　ⅡB期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 　　Ⅲ期 T3 N1 M0 T4 任何N M0 　　Ⅳ期 任何T 任何N M1 　　ⅣA期 任何T 任何N M1a 　　ⅣB期 任何T 任何N M1b 贲门癌TNM分期 T指原发肿瘤：Tis原位癌在皮内尚未侵及固有层，T1肿瘤侵及固有层或粘膜下，T2肿瘤侵及肌层及浆膜下，T3肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜），未达相邻结构，T4肿瘤侵及相邻结构（指脾、横结肠、肝、膈肌、胰、腹壁、肾上腺、肾、小肠及后腹膜）。 N指区域淋巴结：N0无区域淋巴结转移，N1胃周距肿瘤周边3cm以内淋巴结转移，N2胃周距肿瘤周边3cm以外淋巴结转移，或沿胃左、肝总、脾及腹腔动脉的淋巴结转移。 M指远处转移：M0无远处转移，M1有远处转移。还可标明转移部位，如：肺为PUL，骨为OSS，肝为HEP，脑为BRA，腹膜为PER等。 贲门癌的TNM分期标准 0期 Tis N0 M0 ⅠA期 T1 N0 M0 ⅠB期 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Ⅱ期 T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 ⅢA期 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 ⅢB期 T3 N2 M0 T4 N2 M0 Ⅳ期 T4 N2 M0 任何T 任何N M1 胸外科病历 1．现病史 （1）食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。 （2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。 （3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。 （4）纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。 （5）心脏疾患 ：有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。 2．过去史 （1）肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。 （2）呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。 （3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。 （4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。 （5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。 3．个人史 居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。 4．家族史 肿瘤、结核、性病等发病情况。 5．体格检查 （1）血压（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。 （2）面、颈部：唇（紫绀）、巩膜（黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。 （3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。 （4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。 （5）肺脏、心脏的四诊检查。 （6）肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。 （7）四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。 骨科病历 1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2．过去史 （1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 3．个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5．体格检查 1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。　　（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 （3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （4）测量： 肢体：测量长度和周径。 关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈）　　 25°（收）　← 30°（展） →　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法。 感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。 植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2）各部位的检查 （1）肩部 视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊：肩三角位置、压痛、肿块。 运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。 （2）肘关节与上臂： 视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。 触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。 运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。 测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。 （3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。 （4）腕关节： 视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。 触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。 运动和测量：关节运动范围。 叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。 （5）手部： 视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。 触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。 运动：关节活动范围、功能检查与握力。 （6）脊柱： 站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，拾物试验。 卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。 坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。 （7）髋关节： 视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。 触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。 运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。 测量：肢体长度，Nelaton线。 叩诊：捶跟试验。 （8）膝关节： 视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。 触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。 测量：周径，活动范围。 （9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。 （10）踝部与足： 视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等）， 触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。 运动：关节活动范围（包括距下关节）。 腹部外科病历 1．现病史 （1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。 （2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。 （3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。 2．过去史 有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。 3.个人史 有无烟洒嗜好及其程度等。 4.家族史 有无肿瘤及家族遗传性疾病。 5．体格检查 （1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。 （2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。 （3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。 基本外科病历 1．现病史 （1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。 （2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。　　（3）甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。 （4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。 2．体格检查 （1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。 （2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。 （3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。 （4）甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。 （5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。 泌尿外科病历 1．现病史 （1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 （2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。 （4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。 （6）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。 2．体格检查 （1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。 （2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。 （3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。 （4）外生殖器。 阴毛：分布状态。 阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。 阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。 睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。 附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。 精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。 （5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。 （6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。 专科检查应注意下列各项：       1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。       2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。       3.叩诊 有无纵轴叩击痛（传导痛）。       4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。       5.测量      （1）肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。      （2）肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。      （3）肢体轴线测量 ①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。      （4）关节活动度测量 观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。       6.神经系统检查 详见“周围神经损伤”。       7.各关节特殊检查      （1）髋关节检查     Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。       “4”字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。      （2）脊柱检查       颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛（部位）。       拾物试验：患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯曲运动障碍）。       床边试验（Gaenslen征）：患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定；检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶髂关节疾病）。       骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验）。       直腿抬高试验（Lasegue征）：患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性（检查坐骨神经痛）。记录引起疼痛时的角度。 骨折的鉴别诊断 上肢及上肢带骨骨折 锁骨骨折【类病鉴别】 1、肩锁关节脱位 锁骨外端高于肩峰，甚至形成梯状崎形，向下牵拉上肢时，骨外端隆起更明显；向下按压骨外端可回复，松手后又隆起；X线片显示肩锁关节脱位。 2、胸锁关节脱位 两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。 3、臂丛神经瘫疾 易与婴幼儿锁骨骨折相混淆。前者锁骨仍完整，同时可见典型的肩部内收内旋、肘部伸直畸形；一般在2个月—3个月后可有显著恢复。 肩胛骨骨折【类病鉴别】 1、肋骨骨折 伤后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加重；挤压胸廊时，骨折部分疼痛加剧；有时可合并气、血胸；X线片示肋骨骨折． 2、肱骨外科颈骨折 多为传达暴力所致，上臂内侧可见瘀斑，有疼痛、压痛、功能障碍，可触及骨擦感及异常活动． 肱骨大结节骨折【类病鉴别】 1、肩关节前脱位 受伤机制与本病相近，也表现为肩部肿痛，活动受限．但有方肩畸形，可扪及异位肱骨头，肩关节弹性固定．有时两者常合并存在． 2、肩峰骨折 均为肩部肿痛，但压痛点位于肩峰部，被动外展时可有一定的活动度；x线片可见肩峰骨折． 3、肱骨外科颈骨折 症状、体征相似，但本病肿胀及瘀斑较明显，肱骨上端环形压痛，可有异常活动；X线片见骨折线位于肱骨外颈．亦可两者合并存在． 肱骨外科颈骨折【类病鉴别】 1、肩关节前脱位 亦表现肩部疼痛、压痛、活动受限，典型方肩畸形；但伤肢外展250一300位弹性固定，搭肩试验阳性；X线可鉴别．有时两者合并存在． 2、肱骨大结节骨折 肩外侧大结节处压痛，外展活动受限，上臂内侧无瘀斑，无环形压痛． 3、肩部挫伤 系直接暴力所致．局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀、压痛局限于着力部位，无环形压痛及纵向叩击痛；X线片无骨折征象． 肱骨干骨折【类病鉴别】 1、肱骨外科颈骨折 肿痛在肩部，肱骨上端压痛；X线正位片及穿胸位可显示骨折线在肱骨解剖颈下2厘米一3厘米；治疗后骨折多能愈合。 2、肱骨肱骨上骨折 多发生于儿童，肘部肿胀较明显，呈靴状畸形；X线片示骨折线在肱骨下端扁薄处；治疗后常遗有肘内翻畸形． 3、上臂扭伤 压痛局限于损伤部位，有牵拉痛，上臂功能障碍较轻；无环形压痛及纵向叩击痛，无异常活动． 肱骨髁上骨折【类病鉴别】 1、肘关节后脱位 儿童肘关节后脱位极少见，脱位后肘后三角关系改变，患肢缩短，屈肘弹性固定；X线摄征可确诊． 2、肱骨外髁骨折 肿胀及压痛局限于肘外侧，有时可触及骨折块；X片摄片桡骨纵轴线不通过肱骨小头骨化中心． 肱骨髁间骨折【类病鉴别】 1、肱骨髁上骨折 多发生于儿童，肘部肿胀疼痛相对较轻；X线片示骨折线未波及关节面；治疗后肘关节功能恢复较好． 2、肘关节后脱位 弹性固定于135。左右，肘窝前方饱满，可扪及肱骨滑车；肘后鹰嘴异常后突，上方凹陷、空虚；X线摄片有脱位征象，无骨折。 肱骨外髁骨折【类病鉴别】 1、肱骨髁上骨折 肿痛较明显，呈环周压痛；X线片示骨折线不波及关节面，桡骨纵轴线通过肱骨小头骨化中心． 2、肱骨小头骨折 单纯的肱骨小头骨折多见于成人，合并部分外髁的肱骨小头骨折以儿童多见。亦有肘外侧及肘部的肿胀、疼痛，功能障碍；肘关节伸屈活动受限，尤其屈曲90一100。常发生肘部疼痛加重并有阻力感觉；x线表现常有特征性，需仔细观察正、侧位x线片。 肱骨内上髁骨折【类病鉴别】 1、肘关节后脱位 两者均有肘部疼痛、肿胀，伸直位固定．但脱位为环击肿痛，弹性固定于1350、肘窝可扪及肱骨远端，鹰嘴上方空虚，肘部呈靴状畸形；X线片示脱位、无骨折征．关节向后内或后外脱位．肱骨内上裸骨折常可合并肘关节向后内或后外脱位。 2、肱骨内髁骨折 在小儿肱骨内髁内化中心未出现之前，X线上不能显示骨化中心位置。肱骨内髁骨折与内上髁骨折主要根据x线片上肱骨小头肱骨内上髁及桡骨小头骨化中心的位置变化加以鉴别；必要时与x侧肘关节x线片对照． 尺骨鹰嘴骨折【类病鉴别】 1、肘关节脱位 两者均有肘部疼痛，伸直位固定。但脱位为环周肿痛，弹性固定于1350；肘窝可扪及肱骨远端，肘关节主、被动活动均受限；X线示肘关节脱位，无骨折征． 桡骨头骨折【类病鉴别】 1、肱骨小头骨折 受伤机制相似，肘外侧肿痛，肘关节活动受限；但压痛点在肱骨远端外侧，肘关节屈伸活动受限，前臂旋转活动尚可；X线片可明确鉴别。 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位【类病鉴别】 1、尺挠骨干双骨折 症状、体征相似，儿童及成人均可见；X线片示尺挠骨干骨折线在任何水平，无桡骨头脱位征。 桡尺骨干双骨折【类病鉴别】 1、孟氏骨折 在肘前方可触及脱位的桡骨头关节面，X线摄片可见桡尺骨干双骨折，尺骨骨折线在近1/3处并有桡骨头向前脱位． 桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位【类病鉴别】 1、尺桡骨干下1/3骨折 前臂中下段肿痛、畸形，异常活动，前臂旋转工能受限，尺桡骨下1/3可扪及骨擦感，前臂活动障碍更明显；X线片示尺桡骨干下1/3骨折，无下尺桡关节脱位． 2、桡骨下段骨折并下尺桡关节脱位 腕部肿痛、增宽，腕关节屈伸活动受限，明显餐叉样畸形，无桡骨下1/3处异常活动；X线片常见合并尺骨茎突撕脱． 腕舟骨骨折【类病鉴别】 1、先天性双舟骨 临床上较少见，在X摄片上两块骨之间，界限清楚、整齐、光滑，无至密坏死或边缘不整齐现象． 2.桡骨茎突骨折 腕部桡侧肿胀、疼能，有骨擦音，X线片见骨折线在桡骨茎突。 掌骨骨折【类病鉴别】 1、掌指关节脱位 局部肿痛，活动功能障碍，弹性固定在过伸位，可扪及脱位的掌骨头；x线片见掌、指关节脱位，无三角形骨块． 指骨骨折【类病鉴别】 1、指间关节脱位 近关节部肿痛、活动障碍；指问关节弹性固定在伸直接；x线可确诊．常伴有撕脱骨折。 2、伸肌健断裂 指背侧疼痛，伸指功能障碍，被动活动正常；x线片无骨折征． 下肢及下肢带骨骨折 股骨颈骨折【类病鉴别】 1、股骨转子间骨折 受伤机制与本病相似，但患者年龄常更大，局部肿胀明显，压痛点在股骨为粗隆部，皮肤一般可见瘀斑；X线片可助鉴别， 2、髋关节后脱位 常见于青壮年，有强大暴力损伤史；患肢弹性固定于屈髋、屈膝、内收、内旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头；X线片可鉴别。 股骨转子间骨折【类病鉴别】 1、股骨颈骨折 受伤机制与本病类似，但年龄琦对较小，局部肿胀及痕斑不甚明显，压痛点在腹股沟只点；X线摄线可助鉴别。 2、髋关节后脱位 常见于青壮年，有强大暴力损伤史；患肢弹性固定于屈髋、屈膝、内收、内旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头；X线片可鉴别。 3、股骨干上1/3骨折 青壮年及儿童多见，有明显外伤史；局部压痛敏锐，出现短缩、成角或旋转畸形，可扣及骨擦感和异常活动；X线片示股骨干骨折， 股骨干骨折【类病鉴别】 1、股骨转子间骨折 常见于老年人，压痛点在股骨大转子；x线片可鉴别， 2、股骨髁上骨折 股骨髁上处压痛敏锐、骨擦感,和异常活动；x线片示髁上骨折． 股骨髁上骨折【类病鉴别】 1、膝关节脱位 暴力强大，疼痛剧烈，肿胀严重，膝关节弹性固定在某一位置上，无骨擦音；X线摄片鉴别。 2、髌骨骨折 膝前髌骨部位压痛，有移位骨折可扪及骨折分离所致的凹陷，伸膝功能障碍；X线摄片可协助鉴别。 股骨髁间骨折【类病鉴别】 1、股骨髁上骨折 骨折发生在腓肠肌起点以上2厘米－4厘米范围内，短缩、成角、旋转畸形，可有异常活动；X线摄片骨折线不进入关节． 髌骨骨折【类病鉴别】 1、副髌骨骨折 局部无明显压痛，伸膝无明显受限；X线片见骨块边缘整齐、光滑，多对称存在，多发生在髌骨的外上角． 2、股骨髁部及髁上骨折 受伤暴力较大；压痛点在股骨髁部及髁上，可出现畸形，有骨擦音；X线摄片可鉴别。 3、胫骨平台骨折 压痛点在胫骨内名外侧平台，髌骨前面摸不到裂隙；X线摄片鉴别。 胫骨髁骨折【类病鉴别】 1、股骨髁部骨折 暴力强大，压痛点在股骨裸髁部，X线片示股骨髁骨折． 2、髌骨骨折 髌骨部压痛、裂隙，膝不能伸直，X线片示髌骨骨折． 踝部骨折脱位【类病鉴别】 1、距骨骨折脱位 多由高处跌下所致；压痛点在距骨，X线片可协助鉴别． 2、踝部韧带损伤 多由踝关节所扭伤所致；肿痛，压痛点在内踝下方或外踝的前下或下方；无内擦音和畸形；X线摄片可排除骨折。 距骨骨折【类病鉴别】 1、踝部骨折 压痛点在内或外踝，有畸形和骨擦音；x线摄片可协助诊断． 2、跟骨骨折 高处跌下所致．足跟部有瘀斑、压痛；骨折移位严重出现扁平足，后跟增宽；x线摄片可鉴别。 3、先天性距骨后三角骨 无明显外伤史，多由扭伤踝部照片时发现；照双侧X线片对比多为对称性，三角骨与距骨后侧紧密相连，骨片界线清晰、光滑． 足舟骨骨折【类病鉴别】 1、距骨骨折 多由高处跌下所致，压痛点在距骨，X线摄片鉴别。 2、副舟骨 为对称性，与舟骨体连接平面齐整光滑，局部无压痛． 趾骨骨折【类病鉴别】 1、趾拓或趾间关节脱位 足趾弹性固定在某一位置，无骨擦音；X线片可鉴别． 胸部脊柱骨盆骨折 胸骨骨折【类病鉴别】 1、胸壁软组织挫伤 无畸形及骨擦感，胸廓挤压征阴性，X线片无骨折征。 肋骨骨折【类病鉴别】 1、胸壁软组织挫伤 伤后初期疼痛逐渐加重，无明显固定的压痛点；且不能触及骨擦感，胸廓挤压征阴性；X性摄片可资鉴别。 脊髓损伤【类病鉴别】 1、脊椎前角灰质炎 多见于小儿；否认外伤史，一般都有高热史；往往出现的是部分肌群的瘫疾；X线摄片无骨折脱位． 2、脊柱结核 无明显外伤史；有全身结核中毒症状、冷脓肿、瘘道；X线片可鉴别， 3、脊柱脊髓肿瘤 一般无外伤史；神经症状逐渐加重，疼痛晚上较甚；X线摄片及CT扫描可协助鉴别。 颈椎骨折脱位【类病鉴别】 1、颈椎病 多见于老年人，无明显外伤史或伤前已有症状；诉双手麻木无力或头晕外，常不合并截瘫，部分截瘫患者常为渐进性；X线摄片可明确鉴别． 胸腰椎骨折脱位【类病鉴别】 1、急生腰扭伤 多为腰部用力过度或体位不正闪扭所致；无纵向叩击痛和后凸畸形；X线摄片检查可明确诊断。 骨盆骨折【类病鉴别】 1、股骨颈或股骨粗隆间骨折 多见于老年人；患肢常有短缩外旋畸形，大粗隆上移；X线片可鉴别． 尾椎骨折脱位【类病鉴别】 1、钩状尾骨 无压痛，肛门指检无明显活动或仅有轻度活动感。