第三节 呕吐

呕 吐 【概说】 1、 概念: 呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。 2、 沿革 （1） 病名首见于《内经》，并详述其病因 《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。” 《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，……皆属于热。”“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。” （二）《金匮要略》详述脉证治疗，并强调不能见吐止吐 治疗方剂：小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等。 不能见吐止吐：如《金匮·呕吐哕下利病脉证治》篇亦说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。” 认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性的反应。 （三）后世医家续有充实发展 《诸病源候论》指出呕吐的发生是由于胃气上逆所致。 《备急千金要方》篇指出；“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。” 《素问玄机原病式》指出：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。” 《丹溪心法》曰：“胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。” 《寿世保元》则认为在治疗呕吐时，应根据不同的病因及证型，使用不同方药。 3、 讨论范围 神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃粘膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病早期，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。 【病因病机】 1、 病因 （一）外邪犯胃 六淫之邪，或秽浊之气，侵犯胃腑－－→胃失和降，气逆于上，发生呕吐。 由于感邪之不同，又有寒呕与热呕之分。 （二）饮食不节 暴饮暴食 多食生冷 醇酒辛辣 皆可伤胃滞脾，每易引起食滞不化，胃气不降，上逆－－→呕吐 甘肥油腻 不洁食物 （三）情志失调 恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆； 忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。 亦可因脾胃素虚，运化无力，水谷易于停留，偶因气恼，食随气逆，导致呕吐。 （四）禀赋不足 脾胃素虚 病后脾弱 耗伤中气，胃虚不能盛受，脾虚不能化生，食滞胃中，上逆成呕。 劳倦过度 2、 病机 （一）发病机理总属胃失和降，胃气上逆。 呕吐的病因是多方面的，外邪所犯，饮食、情志所伤，脾胃虚弱等均可引起本病，但总的发病机理为胃失和降，胃气上逆。胃居中焦，主受纳和腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。邪气犯胃或胃虚失和，气逆于上则出现呕吐。 （二）病变脏腑主要在胃，但与肝脾胆有密切的关系。 胃为仓廪之官，受纳水谷，以和降为顺，若为外邪、饮食所伤，胃失和降则上逆为吐，故其病位在胃。 脾主运化，以升为健，与胃互为表里，若脾阳素虚或饮食伤胃则脾不能运，饮食难化；或水谷不归正化，聚湿为痰饮，停蓄于胃，胃失和降而为吐。 肝主疏泄，有调节脾胃升降的功能，若情志不畅，肝气郁结或气郁化火，横逆犯胃，胃气上逆亦可致吐。 （三）病理表现有虚实之分。 1、 有邪者属实：因外邪、饮食、痰饮、肝气等伤胃，胃之和降失司而致呕吐者属实； 2、 无邪者属虚：脾胃虚寒或胃阴不足而无力司其润降之职致呕吐者，多虚。 3、 虚实可互为转化与兼夹。如实证呕吐剧烈，津气耗伤，或呕吐不止，饮食水谷不能化生精微，每易转为虚证。虚证呕吐复因饮食、外感时邪犯胃，可呈急性发作，表现为标实之证。 【诊查要点】 一、诊断依据 （一）初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。 （二）初起常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病则伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。 （三）本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。 二、病证鉴别 （一）呕吐与反胃的鉴别 二者同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但： 反胃——脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物——朝食暮吐，暮食朝吐，终至完 谷尽吐出而始感舒畅。 呕吐——胃气上逆，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同——以有声有 物为特征。 （二）呕吐与噎膈的鉴别 呕吐：进食顺畅，吐无定时。大多病情较轻，病程较短，预后尚好。 噎膈：进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。大多病情深重，病程较 长，预后欠佳。 （三）呕吐物的鉴别 呕吐物酸腐量多，气味难闻——饮食停滞，食积内腐； 呕吐苦水、黄水——胆热犯胃，胃失和降； 呕吐物为酸水、绿水——肝热犯胃，胃气上逆； 呕吐物为浊痰涎沫者——痰饮中阻，气逆犯胃； 呕吐清水，量少——胃气亏虚，运化失职。 三、相关检查 胃镜、上消化道钡透：了解胃粘膜情况及贲门、幽门口关闭情况及十二指肠粘膜的改变。 腹部透视、Ｂ超：以了解有无肠梗阻、胰腺及胆囊的情况，必要时结合化验血常规、尿 淀粉酶、血淀粉酶。 肾功能：排除急性肾功能衰竭、尿毒症所致呕吐。 头部CT、核磁共振：排除颅脑占位性病变。 电解质：了解有无电解质紊乱。 育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。 【辨证论治】 1、 辨证要点 （一）辨虚实 实证：多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸 臭味。 虚证：多属内伤，有气虚、阴虚之别。呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱 无力等症。 （二）辨外感内伤 若发病急，伴有表证者，属于外邪犯胃；无表证者，属内伤呕吐。 　　二、治疗原则 　以和胃降逆为原则。结合具体症状辨证论治。 偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。 偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。 虚实兼挟者当审其标本缓急之主次而治之。 三、证治分类 (一)实证 1．外邪犯胃证 （1）症状： 主症：突然呕吐，胸脘满闷。 兼症：发热恶寒，头身疼痛。 苔脉：舌苔白腻，脉濡缓。 （2）证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。 （3）治法：疏邪解表，化浊和中。 （4）代表方：藿香正气散加减。 （5）常用药： 藿香、紫苏、白芷——芳香化浊，散寒疏表； 大腹皮、厚朴——理气除满； 半夏、陈皮——和胃降逆止呕； 白术、茯苓、甘草——化湿健脾； 桔梗——开肺气，助藿香解表之功； 生姜、大枣——调和营卫，和胃止呕。 （6）主要加减： 伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去白术、甘草、大枣，加鸡内金、神曲以消食导滞； 如风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表邪； 兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀。 2.食滞内停证 （1）症状： 主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食。 兼症：大便或溏或结。 苔脉：舌苔厚腻，脉滑实。 （2）证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。 （3）治法：消食化滞，和胃降逆。 （4）代表方：保和丸加减。 （5）常用药： 山楂、神曲、莱菔子——消食和胃； 陈皮、半夏、茯苓——理气降逆，和中止呕； 连翘——散结清热。 （6）主要加减： 若因肉食而吐者，重用山楂； 因米食而吐者，加谷芽； 因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽； 因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲； 因鱼、蟹食而吐者，加苏叶、生姜； 因豆制品而吐者，加生萝卜汁； 若食物中毒呕吐者，用烧盐方探吐，防止腐败毒物被吸收。 3．痰饮内阻证 （1）症状： 主症：呕吐清水痰涎。 兼症：脘闷不食，头眩心悸。 苔脉：舌苔白腻，脉滑。 （2）证机概要：痰饮内停，清阳不振，胃气上逆。 （3）治法：温中化饮，和胃降逆。 （4）代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。 （5）常用药： 半夏——化痰饮和胃止呕； 生姜——温胃散寒而止呕； 茯苓、白术、甘草——健脾化湿； 桔梗——温化痰饮。 （6）主要加减： 脘腹胀满，舌苔厚腻者可去白术，加苍术、厚朴以行气除满； 脘闷不食者加白蔻仁、砂仁化浊开胃； 胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐者，可去桂枝，加黄连、陈皮、胆南星化痰泄热，和胃止呕。 4．肝气犯胃证 （1）症状： 主症：呕吐吞酸，嗳气频繁。 兼症：胸胁胀痛。 苔脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。 （2）证机概要：肝气不舒，横逆犯胃，气失通降。 （3）治法：疏肝理气，和胃降逆。 （4）代表方：四七汤加减。 （5）常用药： 苏叶、厚朴——理气宽中； 半夏、生姜、茯苓、大枣——和胃降逆止呕。 （6）主要加减： 若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁； 如呕吐酸水、心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀、黄芩等； 若兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，诸药无效者，舌有瘀斑，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。 　(二)虚证 　　1．脾胃气虚证 　（1）症状： 主症：恶心呕吐，食入难化。 兼症：食欲不振，脘部痞闷，大便不畅。 苔脉：舌苔白滑，脉象虚弦。 （2）证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。 （3）治法：健脾益气，和胃降逆。 （4）代表方：香砂六君子汤加减， （6）常用药： 党参、茯苓、白术、甘草——健脾益气； 半夏——祛痰降逆，和胃止呕； 陈皮、木香、砂仁——理气降逆。 （7）主要加减： 若呕吐频作，噫气脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以镇逆止呕； 若呕吐清水较多，脘冷肢凉者，可加附子、肉桂、吴茱萸以温中降逆止呕； 若呕吐伴气短懒言，倦怠乏力，可酌加升麻、柴胡、生黄芪以补中益气。 　2．脾胃阳虚证 （1）症状： 主症：饮食稍多即吐，时作时止。 兼症：面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄。 苔脉：舌质淡，脉濡弱。 （2）证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。 （3）治法：温中健脾，和胃降逆。 （4）代表方：理中汤加减。 （5）常用药： 人参、白术——健脾和胃； 干姜、甘草——甘温和中。 （6）主要加减： 若呕吐甚者，加砂仁、半夏等理气降逆止呕； 若呕吐清水不止，可加吴茱萸、生姜以温中降逆止呃； 若久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。 3．胃阴不足证 （1）症状： 主症：呕吐反复发作，或时作干呕。 兼症：似饥而不欲食，口燥咽干。 苔脉：舌红少津，脉象细数。 （2）证机概要：胃阴不足，胃失濡润，胃失和降。 （3）治法：滋养胃阴，降逆止呕。 （4）代表方：麦门冬汤加减。 （5）常用药： 人参、麦冬、粳米、甘草——滋养胃阴； 半夏——降逆止呕； 大枣——益气和中。 （6）主要加减： 若呕吐较剧者，可加桔梗、竹茹、枇杷叶以和降胃气； 若口干舌红热甚者，加黄连、连翘清热止呕；大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜以润肠通便； 伴倦怠乏力，纳差舌淡，加党参、山药益气健脾。 【预防调护】 1. 生活起居：起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。 2. 情志：保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。 3. 饮食：饮食方面也应注意调理。脾胃素虚患者，饮食不宜过多，同时勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物。若胃中有热者，忌食肥甘厚腻、辛辣、香燥、烟酒等物品，禁服温燥药物。 4. 护理：对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情变化。服药时，尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法，应少量频服为佳，以减少胃的负担。根据病人情况，以热饮较益，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。 【结语】 呕吐是以胃失和降，气逆于上所致的一种病证，可出现在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃，饮食停滞，肝气犯胃，痰饮内阻。前两种证型多表现为突然发病，后两者则反复发作。虚证多见于脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足，多见于呕吐时作时止，伴有恶寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同，虚实之间常可互相转化或相互兼挟。 治疗呕吐，当以和胃降逆为原则。但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般来说，实证易治，虚证及虚实挟杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。 【临证备要】 　　一．半夏为止呕之主药 《金匮》治呕吐，有大小半夏汤。半夏传统的加工方法，先用清水浸泡十数日，先后加白矾、石灰、甘草再泡，不唯费时费功，而且久经浸泡，其镇吐之有效成份大量散失，药效大减。半夏生用，久煮，则生者变熟，所以，生半夏入汤剂需注意单味先煎30分钟，至口尝无辣麻感后，再下余药。若与生姜同捣，然后入药煎效果更好。同时也可配合山药作粥，借其稠粘留滞之力，药存胃腑。因山药在上能补肺生津，与半夏相伍，不虑其燥，在下能补肾敛冲，则冲气得养，自安其位。故用于呕吐剧烈者尤宜也。 二．大黄、甘草愈呕吐 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇》云：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”原文只12字，药仅大黄9g、甘草6g两味，每能收到很好的疗效。临床应用根据“食入即吐”为主，不必拘于热象有无。因大黄气味苦寒，能推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏，故以为君，臣以甘草浸其中，使清升浊降，胃气顺而不逆，不治吐而吐自止。临证此方用尿毒证所致呕吐，必立见其效。 三．针灸止呕效果佳 治疗呕吐可配合针灸及穴位封闭，可以取得更好的效果。 四．顽固呕吐须明诊断 对于顽固性呕吐，若配合钡餐透视或腹部透视诊断为肠不全梗阻者，应注意查明原因。临床上呕吐还可因脑病引起，如脑肿瘤、脑水肿等，须做脑部CT检查。心脏功能衰竭的病人，可以呕吐表现为主证，须做心功能检查明确诊断。尿毒症病人，常可因毒素在体内蓄积而致呕吐，可做肾功能检测、尿常规、尿放免以明确诊断。急性胆囊炎的病人，若以呕吐为主症，须做B超、血常规检查。急性病毒性肝炎早期以呕吐为主症，须做肝功能及相关病毒学检查来明确诊断。故临床上见到呕吐的病人，须结合其它症状做相关检查明确诊断，不可见呕只止呕，贻误病情，造成不良后果。 五．呕吐日久变证多 顽固性呕吐日久，多伤津损液耗气，引起气随津脱，或脑失濡养等变证。结合临床实际，可进行补充液体，或静脉推注生脉注射液，口服淡盐水等治疗，必要时结合西药进行救治。 【复习思考题】 1． 试述呕吐在病因病机方面与胃痛有何异同？ 2． 呕吐的辨证和治疗原则是什么？ 3． 为什么说治疗呕吐不能见吐止吐？应采取何种措施？ 4． 呕吐的常见证型有哪些？并述其主症、治法、主方。