第三节癃闭

癃闭 【概说】 一、概念 癃闭是小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中又以小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。《证治准绳·闭癃》说：“闭癃合而言之一病也。分而言之有暴久之殊。盖闭者暴病，为溺闭，点滴不出，俗名小便不通是也；癃者久病，溺癃淋沥点滴而出，一日数十次或百次。”由此可见，癃与闭都是指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为癃闭。 二、沿革 (一)癃闭之名，首见于《内经》，并对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。 《素问·五常政大论》说：“其病癃闭，邪伤肾也。” 《灵枢·五味》曰：“酸走筋，多食之，令人癃。”明确指出癃闭的病因在于外邪伤肾和饮食不节。 《素问·宣明五气篇》谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。” 《灵枢·本输》称：“三焦……实则闭癃，虚则遗溺”。 《素问·标本病传论》说：“膀胱病，小便闭。”上述记载分别说明本病的病机为膀胱及三焦气化不利，病位在膀胱。 (二)张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中，有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。 在小便不利的论述中，其病因病理主要有膀胱气化不利、水湿互结、瘀血夹热及脾肾两虚等，对其治疗，因气机不利者，用五苓散；因水热互结者，用猪苓汤；因瘀血夹热者，用蒲灰散或滑石白鱼散；因脾肾两虚而夹湿者，用茯苓戎盐汤。 (三)隋唐至宋元时期，对癃闭的认识又有了进一步的提高，特别在治疗方法上得到了极大的丰富。 巢元方在《诸病源候论》中认为小便不通和小便难因于肾与膀胱有热，因热的程度不同，而导致小便不通与小便难的区别。 孙思邈在《千金要方》中载有治小便不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早的导尿术记载。 王焘在《外台秘要》中载有小便不通方剂十三首，小便不利方剂九首，还载有用盐及艾灸等外治法治疗癃闭的论述。宋代朱丹溪根据辨证施治的精神，运用探吐法来治疗小便不通，并将探吐一法，譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。明代张景岳把癃闭与淋证分开论治。并将癃闭的病因病机归为四个方面。即：热结膀胱，热闭气化，热居肝肾；败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。并对气虚不化及阴虚不能化阳所致癃闭的治法独有见解。 《景岳全书·癃闭》指出：“气既不能化，而欲强为通利，果能行乎？阴中无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎？”因此他提出其治疗“当辨其脏气之寒热，若素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，需常用左归、右归、六味、八味等汤丸，或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其源。”对真阴败绝而致的癃闭则“治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾丸亦可。” (四)到清代对本病的认识以渐臻完备，对其治疗更为详尽。 李用粹在《证治汇补·癃闭》中指出：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化；虚寒者，非温补则阴无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”理法精当，殊堪效法。 三、讨论范围 根据本病的临床现，类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病，所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症。对上述疾病，可参照本病内容辨证论治，同时还应注意辨病求因治疗。 【病因病机】 癃闭的病因主要有：外邪侵袭，饮食不节，情志内伤，瘀浊内停，体虚久病五种。基本病理机制为膀胱气化功能失调。 一、病因 （一）外邪侵袭：下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱，膀胱气化不利则为癃闭；或湿热毒邪犯肺，热邪壅滞，肺气闭塞，水道通调失司，不能下输膀胱；又或燥热犯肺，肺燥津伤，水源枯竭，而成癃闭。诚如《证治汇补·癃闭》所言：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者，有肺中伏热，不能生水而气化不施者，均可致癃闭。” （二）饮食不节：久嗜醇酒、肥甘、辛辣之品，导致脾胃运化功能失常，内湿自生，酿湿生热，阻滞于中，下注膀胱，气化不利，乃成癃闭；或饮食不足，饥饱失调，脾胃气虚，中气下陷，无以气化则生癃闭。此即《灵枢·口问》所谓：“中气不足，溲便为之变。” （三）情志内伤：惊恐、忧思、郁怒、紧张引起肝气郁结，疏泄失司，从而影响三焦水液的运送及气化功能，导致水道通调受阻，形成癃闭。正如《灵枢·经脉》所云：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，……遗溺，闭癃。” （四）瘀浊内停：瘀血败精阻塞于内，或痰瘀积块，或砂石内生，阻塞尿路，小便难以排出，即成癃闭。如：《景岳全书·癃闭》言：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。” （五）体虚久病：年老体弱或久病体虚，可致肾阳不足，命门火衰，所谓：“无阳则阴无以生，”致膀胱气化无权，而溺不得生；或因久病，热病，耗损津液，导致肾阴不足，所谓：“无阴则阳无以化”，乃至水府枯竭而无尿。 二、病机 (一)病位在肾和膀胱，涉及肺、脾、肝、三焦。 其病位主要在膀胱，但与肺、脾、肾、肝密切相关。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官。津液藏焉，气化则能出焉。”明确指出膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。故《素问·宣明五气论》又说：“膀胱不利为癃。”阐明了膀胱气化失调是癃闭的基本病机。但人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺脾肾肝功能失调，亦可致癃闭。肾主水，与膀胱相表里，共司小便，体内水液的分布与排泄，主要依赖肾的气化。此外膀胱的气化，亦受肾气所主，肾与膀胱气化正常，则膀胱开合有度，小便藏泄有序。若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱气化无权，亦可发生癃闭。此外，肺位上焦，为水之上源；脾居中焦，为水液升降之枢纽；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。 (二)基本病理变化为膀胱气化功能失调。 癃闭虽病因多端，但其基本病理变化为膀胱气化功能失调， (三)其病理性质有虚实之分，其病理因素有湿热、热毒、气滞及痰瘀。 属实者为膀胱气化不利，属虚者为膀胱气化无权。膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞以至膀胱气化不利者为实证。脾气不升，肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证。但各种原因引起的癃闭，常互相关联，或彼此兼夹。如肝郁气滞，既可化火伤阴，又可导致血瘀阻塞。若湿热久恋不愈，又见肾阴灼伤者；或肺热壅盛不退，损津耗液严重，水液无以下注膀胱；或脾肾虚损日久，可导致气虚无力运化而兼夹气滞血瘀者，均可表现为虚实夹杂之证。 (四)预后及转归取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。 癃闭的病理演变，取决于邪正斗争之结果。若病情轻浅，病邪不盛，正气无大伤者，且救治及时，有效，则可见尿量逐渐增多，此为正胜邪退，疾病好转的标志，可能获得痊愈。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证叠生。尿闭不通，水气内停，上凌于心肺，则可并发喘证、心悸、胸痹。水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿。湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，其预后多差。诚如《景岳全书·癃闭》所言：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。” 【诊查要点】 一、诊断依据 （一）起病急骤或逐渐加重，主证为小便不利，点滴不畅；甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。 （二）触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱症候，或膀胱内无尿液。甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。 （三）多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者；或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。 二、病证鉴别 （一）癃闭与淋证鉴别 癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的症候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。正如《医学心悟·小便不通》所言：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通。”但淋证日久不愈，可发展成癃闭；而癃闭易于感外邪，常可并发淋证。 （二）癃闭与水肿的区别 癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水。并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。 （三）癃闭与关格的鉴别 二者主证都有小便量少或闭塞不通，但关格常有水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐溺，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格。 三、相关检查 （一）癃闭病证首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留，有尿潴留者，再作尿流动力学检查，以明确有否机械性尿路阻塞。 （二）有尿路阻塞者，再通过肛指检查，前列腺B超、尿道、膀胱造影X线摄片，前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。 （三）无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱，可相应作神经系统检查。 （四）对无尿潴留的癃闭者可考虑肾功能衰竭，可进一步查血肌酐、尿素氮、血常规、血钙、磷，B超、X线摄片查双肾大小，帮助鉴别急性或慢性肾功能衰竭。如属前者，还需查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰。 （五）慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）癃闭的辨证首先要判别病之虚实。 实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜； 虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。 （二）其次要了解病情之缓急，病势之轻重。 水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”后“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。 二、治疗原则 应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候、虚实之不同而异。 实证者宜清邪热、利气机、散瘀结； 虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。 对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。 三、证治分类 （一）膀胱湿热证 1、症状 主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满； 兼症：口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅； 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉数。 2、证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。 3、治法：清利湿热，通利小便。 4、主方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能。适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅，小便黄赤灼热等症。 5、常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。 6、加减 若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热。 若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热。 若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热而助气化。 若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。 （二）肺热壅盛证 1、症状 主症：小便不畅或点滴不通； 兼症：咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽； 舌脉：舌红，苔薄黄，脉数。 2、证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。 3、治法：清泻肺热，通利水道。 4、主方：清肺饮加减。本方清肺泻热利水，适用于热壅肺气，气不布津之癃闭。 5、常用药 黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴；车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。 6、加减 有鼻塞、头痛、脉浮等表症者，加薄荷、桔梗宣肺解表； 肺阴不足者加沙参、黄精、石斛； 大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热； 心烦、舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。 （三）肝郁气滞证 1、症状： 主症：小便不通或通而不爽； 兼症：情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满； 舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦。 2、证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机受阻。 3、治法：疏利气机，通利小便。 4、主方：沉香散加减。本方疏达肝气，活血行水，适用于气机郁滞所致的癃闭。 5、常用药 沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药疏肝理气；当归、王不留行、郁金行下焦气血；石苇、车前子、冬葵子、茯苓通利小便。 6、加减： 若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用； 若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火。 （四）尿道阻塞证 1、症状： 主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通； 兼症：小腹胀满疼痛； 舌脉：舌紫暗，或有瘀点，脉涩。 2、证机概要：瘀血败精，阻塞尿道，水道不通。 3、治法：行瘀散结，通利水道。 4、主方：代抵挡丸加减。本方活血化瘀散结，适用于瘀血阻塞尿道所致的癃闭。 5、常用药： 当归尾、山甲片、桃仁、莪术活血化瘀；大黄、芒硝、郁金通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。 6、加减： 若瘀血现象较重，可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用； 若病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归之类；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09～0.15克至胶囊内吞服，以急通小便，此药芳香走窜，能通行十二脉，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气。若尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石苇以通淋排石利尿。 （五）脾气不升证 1、症状： 主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅； 兼症：神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微； 舌脉：舌淡，苔薄脉细。 2、证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。 3、治法：升清降浊，化气行水。 4、主方：补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清，用于中气下陷所致诸症；后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水，口渴而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳利水。适用于中气下陷之癃闭。 5、常用药： 人参、党参、黄芪、白术益气健脾；桂枝、肉桂通阳以助膀胱气化；升麻、柴胡升提中气；茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。 6、加减： 若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术散； 若脾虚及肾，可合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。 （六）肾阳衰惫证 1、症状： 主症：小便不通或点滴不爽，排出无力； 兼症：面色 白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力； 舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。 2、证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。 3、治法：温补肾阳，化气利水。 4、主方：济生肾气丸加减。本方温肾通阳，化气行水，适用于肾阳不足，气化无权之癃闭。 5、常用药：附子、肉桂、桂枝温肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。 6、加减： 若形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍； 若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦燥、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。 对于水蓄膀胱之急症，内服中药难图速效，为防水毒上泛之各种变证的出现，可用以下诸法速通小便，以解燃眉之急。 （一）取嚏或探吐法 打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也有用皂角末0.3～0.6克，吹鼻取嚏。 （二）外敷法 1．独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。 2．食盐250克，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。 3．葱白500克，捣碎，入麝香少许拌匀，分2包，先置脐上1包，热熨约15分钟，再换1包，以冰水熨亦15分钟，交替使用，以通为度。 （三）流水诱导法 使病人听到水声，即可有尿意，而随之排出小便。此法适用于神经官能症病人所引起的尿闭。 （四）导尿法 若经上述治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹膀胱区呈浊音，当用导尿法，以缓其急。 【预防与调护】 1．锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。 2．保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。 3．防止外邪入侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，纵欲过度等。 4．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生。 5．早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患，对疫毒热病患者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡 。 6．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行操作，避免外邪带入膀胱内。 7．保留导尿病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。切忌持续引流，宜每4小时开放一次，当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管。 【结语】 一、癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。 二、基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。 三、临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实；然后掌握病情之缓急，病势之轻重。 四、治疗原则应以通利为法。对膀胱湿热，肺热壅盛、肝郁气滞、尿路阻塞所致膀胱气化不利者属实证，当清湿热，利气机、散瘀结以通水道；对中气下陷，肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。 五、癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证。临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。 【临证备要】 1．急则治标，缓则治本：癃闭为临床最为急重的病证之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹胀痛难忍，甚是急迫；小便不能，水毒蓄于内，肿胀、喘促、心悸、关格之危重变证相继而生。因此，癃闭的治疗，必须急则治标，缓则治本。治标之法有二：其一，对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹会阴部热敷等法，急通小便。其二，对膀胱无尿之证，可用中药灌肠方（生大黄30g（后下），生牡蛎30g（先下），六月雪30g，丹参30g，浓煎约120ml）。高位保留灌肠，约2小时后，用300～500ml清水，清洁灌肠，每日1次，10日为1疗程。以此可从大便排出水毒。但上法只能治其标证，一旦尿出，或水毒症情有所缓解后，立即应针对不同病因，或排石，或祛瘀，或疏肝，或温补脾肾，缓图其本，防止其旧病复发，死灰复燃。 2．下病上治，欲降先升：中医学认为小便的排泄，除了肾的气化外，尚需依赖肺的通调，脾的转输。因而本病还与肺脾有关。当急性尿潴留，小便涓滴不下时，常可在原方基础上稍加开宣肺气，升提中气之桔梗、杏仁、荆芥、升麻、柴胡等，此为下病上治，提壶揭盖，升清降浊之法。除了内服药外，此外，应用取嚏法、探吐法均是取其旨意也。 3．谨防个别中药的肾毒性：关木通、木防己、马兜铃、益母草是中医治疗肾病的常用中药，在癃闭病症的治疗中，亦经常使用。但据近年来的临床报道和现代药理研究表明：上述中药大剂量或长时期使用均可产生明显的肾毒性。可产生急、慢性肾功能衰竭，肾小管酸中毒，范可尼综合征等。严重者半年内发展为终末期肾功能衰竭。实验研究亦显示：上述药物大剂量使用，可产生蛋白尿，肾功能下降，肾小管坏死，肾间质纤维化。因此，对于上述药物应谨慎使用，如可用通草代替木通，或避免大剂量，长时间使用。建议木通剂量以5克以内，防己用量5～10克，益母草用量10～15克为妥。因上述药物的肾毒性存在个体差异性，因此即使在小剂量使用过程中，亦应密切观测肾功能，如出现不明原因的蛋白尿或肾功能下降，应立即停药。此外，对癃闭伴血钾高的患者，应慎用含钾高的中药，如牛膝、杏仁、桃仁等。 （附）关格 关格是由于脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病症。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。 关格的发生多由多种疾病反复不愈迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本；湿浊毒邪为标。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭，寒水上注，则凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹；若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风；若浊邪内盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。 关格的辨证，应首辨脾肾虚损程度；次辨浊邪之性质；再辨是否累及他脏。治疗宜攻补兼施，标本兼顾。 1．脾肾阳虚，湿浊内蕴证 小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。 治法：温补脾肾，化湿降浊。 代表方：温脾汤合吴茱萸汤。 常用药：附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。 若痰湿壅肺证，可合用小青龙汤；若水气凌心者，应加用己椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化；皮肤瘙痒者，加用土茯苓、地肤子、白藓皮燥湿止痒。 2．肝肾阴虚，肝风内动证 小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。 治法：滋补肝肾，平肝熄风。 代表方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。 常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋补肝肾；羚羊角、钩藤、石决明平肝熄风；贝母、竹茹、胆南星、竹沥化痰止呕；制大黄、败酱草、六月雪降浊解毒。 若风阳内动，导致中风者，按中风论治；若大便秘结，可加用生大黄以通腑降浊。 3．肾气衰微，邪陷心包证 无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。 治法：温阳固脱，豁痰开窍。 代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。 常用药：人参、附子回阳固脱；苏合香丸开窍醒神；胆南星、石菖蒲、半夏、竹茹豁痰开窍。 若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神；若狂燥痉厥，可服紫雪丹。若心阳欲脱，用参附龙牡汤。 此外，关格病人，还可用外治灌肠法加强通腑降浊解毒作用，可参见癃闭章。 【复习思考题】 一、为什么说癃闭的病机是肾和膀胱气化不利？与其它脏腑有何关系？ 二、癃闭的辨治原则是什么？为什么？ 三、什么叫“提壶揭盖法”？其理论依据是什么？具体包括哪些内容。 PAGE 8