小儿慢性腹泻的诊疗进展

null小儿慢性腹泻的诊疗进展小儿慢性腹泻的诊疗进展 　　　　　 【概述】 　　小儿慢性腹泻多数由急性腹泻迁延不愈导致吸收不良、营养不良的恶性循环状态。 对小儿危害很大，不但严重影响其体格及日后的智力发育。 是小儿致死的重要原因。 其有关发病机理尚不清楚，但肠黏膜持续损害是最主要的病理改变。【概述】 　　小儿慢性腹泻多数由急性腹泻迁延不愈导致吸收不良、营养不良的恶性循环状态。 对小儿危害很大，不但严重影响其体格及日后的智力发育。 是小儿致死的重要原因。 其有关发病机理尚不清楚，但肠黏膜持续损害是最主要的病理改变。【病因及发病机理】 　　一、病因 感染 过敏 营养不良 药物因素 免疫功能异常 先天性酶缺陷 先天畸形等 其中以感染后腹泻最为常见。 　　【病因及发病机理】 　　一、病因 感染 过敏 营养不良 药物因素 免疫功能异常 先天性酶缺陷 先天畸形等 其中以感染后腹泻最为常见。 　　【病因及发病机理】 一、病因 1.感染后腹泻 　　急性感染性腹泻多为一过性的。如宿主不能产生正常免疫反应，反复接触感染原，或因感染严重损伤肠黏膜，则急性腹泻可转为慢性腹泻。【病因及发病机理】 一、病因 1.感染后腹泻 　　急性感染性腹泻多为一过性的。如宿主不能产生正常免疫反应，反复接触感染原，或因感染严重损伤肠黏膜，则急性腹泻可转为慢性腹泻。常见病原—— 细菌：致病性大肠杆菌、痢疾杆菌、 沙门氏菌、耶氏杆菌、空肠弯 曲菌。 病毒：轮状病毒,腺病毒等。 寄生虫：梨形鞭毛虫、隐孢子虫、溶 组织阿米巴虫等。 霉菌：白色念珠菌。 　　常见病原—— 细菌：致病性大肠杆菌、痢疾杆菌、 沙门氏菌、耶氏杆菌、空肠弯 曲菌。 病毒：轮状病毒,腺病毒等。 寄生虫：梨形鞭毛虫、隐孢子虫、溶 组织阿米巴虫等。 霉菌：白色念珠菌。 　　2．营养不良性腹泻 　 急性感染性腹泻感染控制而腹泻仍迁延不愈。 严重营养不良时胃黏膜萎缩、胃酸降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，有利于胃液和十二指肠中细菌大量繁殖。 十二指肠、空肠黏膜变薄，肠绒毛萎缩、脱落，微绒毛变性。 双糖酶尤其是乳糖酶以及刷状缘肽酶活性降低，有效吸收面积减少导致营养物质消化吸收不良。2．营养不良性腹泻 　 急性感染性腹泻感染控制而腹泻仍迁延不愈。 严重营养不良时胃黏膜萎缩、胃酸降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，有利于胃液和十二指肠中细菌大量繁殖。 十二指肠、空肠黏膜变薄，肠绒毛萎缩、脱落，微绒毛变性。 双糖酶尤其是乳糖酶以及刷状缘肽酶活性降低，有效吸收面积减少导致营养物质消化吸收不良。2.营养不良性腹泻 严重营养不良患儿细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体、吞噬细胞功能和补体水平 降低，增加了对病原及食物蛋白抗原的易感性。 持续腹泻导致营养不良，而营养不良又易使腹泻迁延不愈，两者互为因果，恶性循环。 2.营养不良性腹泻 严重营养不良患儿细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体、吞噬细胞功能和补体水平 降低，增加了对病原及食物蛋白抗原的易感性。 持续腹泻导致营养不良，而营养不良又易使腹泻迁延不愈，两者互为因果，恶性循环。 　　　　3.药物性腹泻 　 据报导国外90%、国内70%的腹泻患儿不需用抗生素，但大部分腹泻患儿却应用了抗生素。 急性腹泻期间滥用广谱抗菌素，易造成正常肠道菌群失调，导致双重感染，导致腹泻迁延不愈。 抗生素还可以直接损伤肠黏膜，造成肠道吸收功能不良，使受损黏膜对食物蛋白质通透增高，引起过敏原的吸收，发生过敏性胃肠炎。4.免疫功能异常所致腹泻 　免疫功能低下——  先天性免疫缺陷病  继发性免疫缺陷病  获得性免疫缺陷病（AIDS） 免疫功能异常—— 常见有炎症性肠病 溃疡性结肠炎 克隆病 　　4.免疫功能异常所致腹泻 　免疫功能低下——  先天性免疫缺陷病  继发性免疫缺陷病  获得性免疫缺陷病（AIDS） 免疫功能异常—— 常见有炎症性肠病 溃疡性结肠炎 克隆病 　　 　 　5.先天性疾病： 先天性双糖酶缺乏 先天性巨结肠 短肠综合症等 6.牛奶-蛋白质过敏(MPA)二、病理生理 　　肠黏膜持续损害是最主要的病理改变。 小肠黏膜持久损害、绒毛短钝、上皮细胞头缘排列不整、酶活力降低、主动运转受损使营养物质吸收障碍，腹泻迁延不愈，导致营养不良。 肠内细菌过度生长、异体蛋白的吸收及肠黏膜受损使肠内分泌细胞分泌的肠综合激素减少，更加重的营养物质吸收不良。二、病理生理 　　肠黏膜持续损害是最主要的病理改变。 小肠黏膜持久损害、绒毛短钝、上皮细胞头缘排列不整、酶活力降低、主动运转受损使营养物质吸收障碍，腹泻迁延不愈，导致营养不良。 肠内细菌过度生长、异体蛋白的吸收及肠黏膜受损使肠内分泌细胞分泌的肠综合激素减少，更加重的营养物质吸收不良。【临床现】 　　 腹泻迁延不愈达2月以上 常见症状—— 大便次数增多、性状改变（稀水便或粘液 脓血便，可含有不消化的食物颗粒和泡沫） 食欲不掁、呕吐 伴有营养不良 微量元素缺乏 严重者可伴有脱水、代谢性酸中毒及电解 质紊乱。 【临床表现】 　　 腹泻迁延不愈达2月以上 常见症状—— 大便次数增多、性状改变（稀水便或粘液 脓血便，可含有不消化的食物颗粒和泡沫） 食欲不掁、呕吐 伴有营养不良 微量元素缺乏 严重者可伴有脱水、代谢性酸中毒及电解 质紊乱。 【诊断】 一、病史体检 　　 详细询问病史— 喂养史 疾病接触史 家庭史 大便次数、性状 体检 进行脱水及营养状态的分析　　　　　　　　 二、辅助检查 　　粪便检查是最重要最基本的。 　 1.常规镜检：　 潜血 脂肪球 寄生虫 红细胞、白细胞、脓细胞。 二、辅助检查 　　粪便检查是最重要最基本的。 　 1.常规镜检：　 潜血 脂肪球 寄生虫 红细胞、白细胞、脓细胞。 　　　　二、辅助检查 2.糖吸收不良的检测： 粪糖 用改良班氏试剂或醋酸铅法可 做还原糖测定 ≥0.5%提示糖吸收不良 粪便PH PH≤5.5%也提示为糖吸收不良 二、辅助检查 3.病原检测： 大便培养可查出病因和病原 大便免疫学检测 乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验 （ELISA) 逆转录聚合酶联反应（RT－PCR） 检测轮状病毒核糖核（RV-RNA） 二、辅助检查 3.病原检测： 大便培养可查出病因和病原 大便免疫学检测 乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验 （ELISA) 逆转录聚合酶联反应（RT－PCR） 检测轮状病毒核糖核（RV-RNA） 　　 　　 二、辅助检查 肠液检查： 插管至十二指肠或空肠抽取肠 液，通过镜检和细菌培养可发现贾 第虫病。 测定肠液中胰酶的活力。 二、辅助检查 　 肠粘膜组织学检查： 胃镜取十二指肠或空肠粘膜做组织学检查。 确诊麦肤性肠病、丙种球蛋白缺乏症、β－脂蛋白缺乏症。 了解肠炎病变的严重程度或治疗的效果。 肠组织活检配合肠粘膜双糖酶活力测定可判断糖吸收不良属原发性或继发性。 二、辅助检查 　 肠粘膜组织学检查： 胃镜取十二指肠或空肠粘膜做组织学检查。 确诊麦肤性肠病、丙种球蛋白缺乏症、β－脂蛋白缺乏症。 了解肠炎病变的严重程度或治疗的效果。 肠组织活检配合肠粘膜双糖酶活力测定可判断糖吸收不良属原发性或继发性。 二、辅助检查 消化道X线检查： 腹部透视、平片。 胃肠造影、气钡双重对比造影。 了解肠道形态上的改变，有无肠 腔扩大、钡剂节段性分布、排空时间 的改变、肠道皱襞增厚等。 　　其他检查： 腹部B超 结肠镜　　　　　　　　二、辅助检查 消化道X线检查： 腹部透视、平片。 胃肠造影、气钡双重对比造影。 了解肠道形态上的改变，有无肠 腔扩大、钡剂节段性分布、排空时间 的改变、肠道皱襞增厚等。 　　其他检查： 腹部B超 结肠镜　　　　　　　　　　 　　　　 　　【治疗】 迁延与慢性腹泻患儿宜到医院治疗 　 治疗—— 预防脱水 治疗脱水 继续饮食 合理用药 　　　　【治疗】 液体疗法 预防和治疗脱水，纠正水，电解 质酸碱平衡紊乱。 　 营养治疗 病人大多有营养障碍，禁食是有害 的，因此继续喂养（进食）是必要的治 疗措施，这是慢性腹泻治疗的要点，并 注意热卡的补充。 　母乳喂养者 应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每 次喂乳时间，少量多次哺喂。 　人工喂养者  6个月以下婴幼儿，用（牛奶或羊 奶）加等量米汤或水稀释，喂2天后恢复正 常饮食，或用酸奶，也可用奶－谷类混合 物每天喂6次，以保证足够的热量。  6个月以上的幼儿，用已习惯的日 常饮食，选用稠粥、面条，并加些熟植物 油、蔬菜、肉沫或鱼沫等，但需由少到多。 　母乳喂养者 应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每 次喂乳时间，少量多次哺喂。 　人工喂养者  6个月以下婴幼儿，用（牛奶或羊 奶）加等量米汤或水稀释，喂2天后恢复正 常饮食，或用酸奶，也可用奶－谷类混合 物每天喂6次，以保证足够的热量。  6个月以上的幼儿，用已习惯的日 常饮食，选用稠粥、面条，并加些熟植物 油、蔬菜、肉沫或鱼沫等，但需由少到多。 　　糖源性腹泻 　　 由于患儿双糖酶严重缺乏，食用富 含双糖（包括乳糖、蔗糖、麦芽糖）饮食 使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最为多见。 治疗宜采用去双糖饮食，可采用酸 奶、豆奶或去乳糖配方奶喂养。 过敏性腹泻 　　有些患儿在应用去双糖饮食后，腹泻仍 不改善,需要考虑牛奶-蛋白过敏，改用含其它种类蛋白的饮食。 　　 　　轮状病毒肠炎 　 由于肠黏膜上皮细胞损伤，常继发双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，最好停乳类饮食，改为去乳糖配方奶、豆奶或米汤等食物。 　　 　　要素饮食 　 要素饮食是肠粘膜损伤者最理 想的食物，主要含有易消化的氨基 酸葡萄糖和脂肪。要素饮食的作用 只需在极少小肠腔内和粘膜表面绒毛上消化，在严重粘膜损害和胰消化酶缺乏时仍可吸收。 还能直接刺激所接触的肠粘膜上皮细胞的生长。 诱导消化酶活性。要素饮食的作用 只需在极少小肠腔内和粘膜表面绒毛上消化，在严重粘膜损害和胰消化酶缺乏时仍可吸收。 还能直接刺激所接触的肠粘膜上皮细胞的生长。 诱导消化酶活性。要素饮食的作用  刺激肠道内分泌细胞释放营养激素，阻断腹泻－吸收不良－营养不良的恶性循环。 浓度与用量应视患儿临床状态而定，当腹泻停止，体重增加可逐步恢复普通饮食。 要素饮食的作用  刺激肠道内分泌细胞释放营养激素，阻断腹泻－吸收不良－营养不良的恶性循环。 浓度与用量应视患儿临床状态而定，当腹泻停止，体重增加可逐步恢复普通饮食。 恢复期的饮食 　　 加强饮食管理，提供富有热卡和营养 的饮食，并超过平时需要量的10－100%， 以较快地补偿生长发育。 例如：一天中额外加餐一次，至少维 持两周，营养不良的应给予足够的添加食物 以弥补腹泻所致的体重下降。 具体增加多少根据患儿原来的营养情 况和体重的丢失作出决定。恢复期的饮食 　　 加强饮食管理，提供富有热卡和营养 的饮食，并超过平时需要量的10－100%， 以较快地补偿生长发育。 例如：一天中额外加餐一次，至少维 持两周，营养不良的应给予足够的添加食物 以弥补腹泻所致的体重下降。 具体增加多少根据患儿原来的营养情 况和体重的丢失作出决定。　　　　管饲喂养 　 持续肠道内营养CREN—— 适用于喂养困难慢性腹泻患儿。 采用管饲喂养—— 不能用高能量>1kcal/min 高渗透压>350mosm/L 持续管饲喂养—— 速度：3-5ml/kg/h 胃内残留：<1-2ml/kg/h 管饲喂养 分次管饲喂养—— 量：1-5ml/kg/次 速度：30-120min/次;3-6次/d。 胃内残留 50％（>50％需减量） 由于目前喂养管材料的改进（改为聚氨酸和硅胶），使喂养管质变软，直径缩小，患儿感觉舒服，放置时间延长，管饲喂养更加方便、可靠。 管饲喂养 分次管饲喂养—— 量：1-5ml/kg/次 速度：30-120min/次;3-6次/d。 胃内残留 50％（>50％需减量） 由于目前喂养管材料的改进（改为聚氨酸和硅胶），使喂养管质变软，直径缩小，患儿感觉舒服，放置时间延长，管饲喂养更加方便、可靠。 　 　静脉营养 　目前推荐的方法——  10%脂肪乳剂 2－3g/kg.d 复方氨基酸 2－2.5g/kg.d 葡萄糖 12-15g/kg.d 电解质及多种维生素适量 液体120-150ml/kg.d 热卡每日50-90cal/kg.d 通过外周静脉输入，总液量在24小时内均匀输入（最好用电脑输液泵控制速度），好转后改用口服。　　　　　三、药物治疗 抗菌药物应慎用 仅用于分离出特异病原的感染 依据药物敏感试验结果选用。 补充微量元素与维生素 锌、铁 维生素P.P、A、C、B1、B12和 叶酸。 三、药物治疗 微生态调节剂  恢复肠道正常菌群，重建肠道 天然生物屏障保护作用。 常用的有双岐杆菌，嗜酸乳杆菌 和粪链球菌等。如丽珠肠乐、吗咪爱、 培菲康、金双歧等。 不主张微生态调节剂与抗生素合 用。 三、药物治疗 微生态调节剂  恢复肠道正常菌群，重建肠道 天然生物屏障保护作用。 常用的有双岐杆菌，嗜酸乳杆菌 和粪链球菌等。如丽珠肠乐、吗咪爱、 培菲康、金双歧等。 不主张微生态调节剂与抗生素合 用。 三、药物治疗 肠粘膜保护剂 吸附病原体和毒素 维持肠细胞正常吸收与分泌功能 增强其屏障作用，以阻止病原微生 物的攻击。 如思密达、麦滋林。 　　中医中药 辩证施治，也可取得较好效果。 三、药物治疗 肠粘膜保护剂 吸附病原体和毒素 维持肠细胞正常吸收与分泌功能 增强其屏障作用，以阻止病原微生 物的攻击。 如思密达、麦滋林。 　　中医中药 辩证施治，也可取得较好效果。 【预防】 　　慢性腹泻的预防有待于进一步研究 急性腹泻约3－20%转变成慢性，腹泻 早期应明确病因诊断，作正确的治疗。 避免医源性饥饿，禁食使肠粘膜损伤 难以恢复而形成恶性循环。 除有明确指征外应避免用抗生素。 提倡母乳喂养，预防发生牛奶过敏。 积极防治营养不良。【预防】 　　慢性腹泻的预防有待于进一步研究 急性腹泻约3－20%转变成慢性，腹泻 早期应明确病因诊断，作正确的治疗。 避免医源性饥饿，禁食使肠粘膜损伤 难以恢复而形成恶性循环。 除有明确指征外应避免用抗生素。 提倡母乳喂养，预防发生牛奶过敏。 积极防治营养不良。