体查

问诊内容纲要 （一）一般项目 （general data）： （二）主诉（Chief complaints,CC）： 促使病人就医的主要症状及其持续时间 简明扼要，用自己语言而非术语，时间顺序 （三）现病史（History of present illness, HPI）：即疾病的全过程，是病史的主体。 1. 疾病的发生：日期、时间、缓急 2. 病因及诱因： 3. 症状特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素 4. 病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现 5. 伴随症状：重要阴性症状也应反映 6. 诊治经过：病名、药名、剂量、疗程… 7. 病后一般情况变化： （四）过去史（Past history，PH） 1、一般健康情况 2、曾患疾病，包括传染病 3、外伤手术史 4、预防接种史 5、过敏史 （五）系统回顾（Review of system， ROS） 目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态(内容详见随盘所附“系统回顾纲要.doc”文件) （六）个人史（Personal history，PH） 1. 一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好 2. 职业、工作条件 3. 习惯与嗜好 （七）月经史（Menstrual history） （八）婚姻史（Marital history） （九）生育史（Childbearing history） （十）家族史（Family history,FH） 1、双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 2、有否同类疾病、遗传疾病 全身体格检查纲要 1. 一般检查/生命体征 (1)准备和清点器械 (2)自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系） (3)观察发育、营养、面容、情和意识等一般状态 (4)当受检者在场时洗手 (5)测量体温（腋温，10分钟） (6)触诊桡动脉至少30秒 (7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 (8)计数呼吸频率至少30秒 (9)测右上肢血压二次 2. 头颈部 (10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等 (11)触诊头颅 (12)视诊双眼及眉毛 (13)分别检查左右眼的近视力（用近视力表） (14)检查下睑结膜、球结膜和巩膜 (15)检查泪囊 (16)翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜 (17)检查面神经运动功能（皱额、闭目） (18)检查眼球运动（检查六个方位） (19)检查瞳孔直接对光反射 (20)检查瞳孔间接对光反射 (21)检查集合反射 (22)观察双侧外耳及耳后区 (23)触诊双侧外耳及耳后区 (24)触诊颞颌关节及其运动 (25)分别检查双耳听力（摩擦手指或用手表） (26)观察外鼻 (27)触诊外鼻 (28)观察鼻前庭、鼻中隔 (29)分别检查左右鼻道通气状态 (30)检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等 (31)检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等 (32)检查筛窦，注意压痛 (33)观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔 (34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底 (35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体 (36)检查舌下神经（伸舌） (37)检查面神经运动功能（露齿、鼓腮或吹口哨） (38)检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作） (39)检查三叉神经感觉支（上、中、下三支） (40)暴露颈部 (41)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况 (42)检查颈椎屈曲及左右活动情况 (43)检查副神经（耸肩及对抗头部旋转） (44)触诊耳前淋巴结 (45)触诊耳后淋巴结 (46)触诊枕后淋巴结 (47)触诊颌下淋巴结 (48)触诊颏下淋巴结 (49)触诊颈前淋巴结浅组 (50)触诊颈后淋巴结 (51)触诊锁骨上淋巴结 (52)触诊甲状腺软骨 (53)触诊甲状腺峡部（配合吞咽） (54)触诊甲状腺侧叶（配合吞咽） (55)分别触诊左右颈动脉 (56)触诊气管位置 (57)听诊颈部（甲状腺、血管）杂音 3. 前、侧胸部 (58)暴露胸部 (59)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等 (60)触诊左侧乳房（四个象限及乳头） (61)触诊右侧乳房（四个象限及乳头） (62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结 (63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结 (64)触诊胸壁弹性、有无压痛 (65)检查双侧呼吸运动度（上、中、下，双侧对比） (66)检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比） (67)检查有无胸膜摩擦感 (68)叩诊双侧肺尖 (69)叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比） (70)听诊双侧肺尖 (71)听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比） (72)检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比） (73)观察心尖、心前区搏动，切线方向观察 (74)触诊心尖搏动（两步法） (75)触诊心前区 (76)叩诊左侧心脏相对浊音界 (77)叩诊右侧心脏相对浊音界 (78)听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音） (79)听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音） (80)听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音） (81)听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音） (82)听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音） (83)用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充 4. 背部 (84)请受检者坐起 (85)充分暴露背部 (86)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动 (87)检查胸廓活动度及其对称性 (88)检查双侧触觉语颤 (89)检查有无胸膜摩擦感 (90)请受检者双上肢交叉 (91)叩诊双侧后胸部 (92)叩诊双侧肺下界 (93)叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线） (94)听诊双侧后胸部 (95)听诊有无胸膜摩擦音 (96)检查双侧语音共振 (97)触诊脊柱有无畸形、压痛 (98)直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛 (99)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛 (100)检查双侧肋脊角有无叩击痛 5. 腹部 (101)正确暴露腹部 (102)请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧，平静呼吸 (103)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等 (104)听诊肠鸣至少1分钟 (105)听诊腹部有无血管杂音 (106)叩诊全腹 (107)叩诊肝上界 (108)叩诊肝下界 (109)检查肝脏有无叩击痛 (110)检查移动性浊音（经脐平面先左后右） (111)浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束） (112)深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束） (113)训练患者作加深的腹式呼吸2～3次 (114)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏 (115)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏 (116)在前正中线上双手法触诊肝脏 (117)检查肝颈静脉回流征 (118)检查胆囊点有否触痛 (119)双手法触诊脾脏 (120)如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏 (121)双手法触诊双侧肾脏 (122)检查腹部触觉（或痛觉） (123)检查腹壁反射 6. 上肢 (124)正确暴露上肢 (125)观察上肢皮肤、关节等 (126)观察双手及指甲 (127)触诊指间关节和掌指关节 (128)检查指关节运动 (129)检查上肢远端肌力 (130)触诊腕关节 (131)检查腕关节运动 (132)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突 (133)触诊滑车上淋巴结 (134)检查肘关节运动 (135)检查屈肘、伸肘的肌力 (136)暴露肩部 (137)视诊肩部外形 (138)触诊肩关节及其周围 (139)检查肩关节运动 (140)检查上肢触觉（或痛觉） (141)检查肱二头肌反射 (142)检查肱三头肌反射 (143)检查桡骨骨膜反射 (144)检查Hoffman征 7. 下肢 (145)正确暴露下肢 (146)观察双下肢外形、皮肤、趾甲等 (147)触诊腹股沟区有无肿块、疝等 (148)触诊腹股沟淋巴结横组 (149)触诊腹股沟淋巴结纵组 (150)触诊股动脉搏动，必要时听诊 (151)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动 (152)检查双下肢近端肌力（屈髋） (153)触诊膝关节和浮髌试验 (154)检查膝关节屈曲运动 (155)检查髌阵挛 (156)触诊踝关节及跟腱 (157)检查有无凹陷性水肿 (158)触诊双足背动脉 (159)检查踝关节背屈、跖屈活动 (160)检查双足背屈、跖屈肌力 (161)检查踝关节内翻、外翻运动 (162)检查屈趾、伸趾运动 (163)检查下肢触觉（或痛觉） (164)检查膝腱反射 (165)检查跟腱反射 (166)检查踝阵挛 (167)检查Babinski征 (168)检查Oppenheim征 (169)检查Kernig征 (170)检查Brudzinski征 (171)检查Lasegue征 8. 肛门直肠：（仅必要时检查） (172)嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲 (173)观察肛门、肛周、会阴区 (174)戴上手套，示指涂以润滑剂行直肠指检 (175)观察指套有否分泌物 9. 外生殖器：（仅必要时检查） (176)解释检查必要性，消除顾虑，保护隐私 (177)确认膀胱已排空，受检者取仰卧位 男性： (178)视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮 (179)视诊尿道外口 (180)视诊阴囊，必要时作提睾反射 (181)触诊双侧睾丸、附睾、精索 女性： (178)视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂 (179)视诊尿道口及阴道口 (180)视诊阴阜、大小阴唇 (181)触诊尿道旁腺、巴氏腺 10. 共济运动、步态与腰椎运动 (182)请受检者站立 (183)指鼻试验（睁眼、闭眼） (184)检查双手快速轮替运动 (185)检查Romberg征 (186)观察步态 (187)检查屈腰运动 (188)检查伸腰运动 (189)检查腰椎侧弯运动 (190)检查腰椎旋转运动 系统回顾纲要 1．头颅五官 有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶等。 2．呼吸系统 咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。 3．循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。 4．消化系统 有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。 5．泌尿生殖系统 有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。尿道口或阴道口有无异常分泌物，外生殖器有无溃疡等。 6．造血系统 皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况。 7．内分泌系统及代谢 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。 8．肌肉与骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。 9．神经系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常。 10．精神状态 有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力等。