感染性腹泻的液体治疗

病变位于肺下叶, 尤其位于背段或后基底段或有空洞 者, 应高度怀疑结核病。对于 40 岁以上合并糖尿病、慢 性支气管炎等, 有上述症状及 X 线现者也应警惕。 肺下叶结核排菌量大, 查到痰结核杆菌机会较多[1 ]。早 期行痰结核菌检查可确诊。下叶结核纤维支气管镜下 表现常缺乏特征性[2 ] , 粘膜充血肿胀易误认为炎症改 变。对于痰菌阴性者, 应早期作BA IF、刷检、支气管肺 活检, 可减少漏诊。本组结核菌皮试阳性占 94% , 结明 试验阳性占 75% , 血沉升高占 4517%。因此, 应将以上 病例行进一步检查即可确诊。 212　误诊分析　肺下叶结核在 X 线胸片上有时与普 通感染病变不易区别, 误诊率高。本组多被误诊为肺 炎、支气管炎、肺脓肿、支气管扩张, 误诊率达 80% , 与 陈锡林[3 ]报道接近。其原因多为单一依赖 X 线检查, 对肺下叶结核的病变特点认识不足, 缺乏警惕性, 满足 于下肺感染的诊断, 忽视痰菌及结核菌素皮试等检查。 尤其是肺下叶结核合并感染时, 经抗感染治疗 1～ 2 周, 因炎性渗出有所吸收而误认为治疗有效, 未行进一 步检查, 对此应高度重视。对于痰菌阴性或无痰及取痰 困难的可疑病例, 纤维支气管镜检查对明确诊断有重 要价值[4 ]。 参 考 文 献 1 任世英 1 肺下叶结核 197 例临床分析 1 实用内科杂志, 1986, 6 (8) : 418 2 杨晓燕 1 纤维支气管镜检查对疑难结核的诊断价值 (附 58 例分析) 1 实用内科杂志, 1989, 9 (9) : 476 3 陈锡林 1 肺下叶结核 52 例误诊 1 临床误诊误治, 1995, 8 (3) : 109 4 梁永茂 1 纤维支气管镜检查对可疑肺结核的诊断价值 1 中华结核与呼吸疾病杂志, 1984, 7 (7) : 344 (编校: 王　宁　收稿: 1998- 11- 02) 感染性腹泻的液体治疗 100039　北京　解放军 302 医院　周先志 　　感染性腹泻可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。及 时、正确的液体治疗是感染性腹泻治疗中极为重要和 必不可少的一种辅助疗法。 1　脱水程度和性质的判断 111　脱水程度　根据临床表现可将水代谢分为无脱 水、有脱水及重度脱水三级 (附表)。其中有脱水包括过 去所指的轻度脱水和中度脱水。临床观察证实, 感染性 腹泻发生脱水时, 90% 属于轻、中度脱水。 附表　感染性腹泻无脱水、有脱水、重度脱水的鉴别 鉴别项目 无脱水 有脱水 重度脱水 一般情况 正常 烦躁, 易激惹 嗜睡、昏迷 眼窝 正常 下陷 明显下陷 眼泪 有 少 无 舌 湿润 干燥 非常干燥 渴 饮水正常 渴, 想喝水 烦渴或不能喝水 皮肤弹性 正常 差 极差 尿量 正常 少 无 休克 无 轻 重 酸中毒 无 中度 重度 液体丧失量 (占体重% ) < 3 3～ 10 > 10 112　脱水性质　根据血浆钠浓度及渗透压[Po sm = 2 N +a (mmo löL ) + 葡萄糖 (mmo löL ) + 尿素氮 (mmo lö L ) ]可将脱水分为低渗性 (血钠< 130 mmo löL , 渗透压 < 280 mmo löL )、等渗性 (血钠 130～ 150 mmo löL , 渗 透压 280～ 320 mmo löL ) 和高渗性 (血钠> 150 mmo lö L , 渗透压> 320 mmo löL )脱水三种。吐、泻情况下, 体 液丢失的同时也丢失了电解质和碳酸氢根, 故脱水的 性质大多 (90% ) 为等渗性或低渗性, 同时伴有代谢性 酸中毒和低钾血症。 2　静脉补液 211　适应证　 (1)重度脱水或伴有循环衰竭者; (2) 不 能经口摄入或经口摄入不能维护体液生理需要者; (3) 严重电解质紊乱或代谢性酸中毒者; (4)有心、肝、肾功 能不全者; (5)有较重并发症的新生儿、早产儿。 212　常用液体配制　液体张力的计算方法为: 液体张 力= 含等渗盐的液体量÷液体总量。如 2∶1 等张液的 简要配制方法为: 生理盐水 300 m l+ 5% 或 10% 葡萄 糖液 100 m l+ 5% 碳酸氢钠 40 m l (生理盐水为等张 液, 5% 碳酸氢钠为高张液, 用葡萄糖液稀释成 114% 后亦成为等张液) ; 再加入上述液体总量 1ö2 的葡萄糖 液即成为 2ö3 张力液; 加入液体总量 1 倍的葡萄糖液 即成为 1ö2 张力液; 加入 2 倍的葡萄糖液则成为 1ö3 ·474· 人民军医 1999 年第 42 卷第 8 期 (总第 477 期) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 张力液; 加入 3 倍的葡萄糖液则为 1ö4 张力液。1ö4 张 力或 1ö5 张力液也可用生理盐水 100 m l 加 10% 葡萄 糖液 300 m l 或 400 m l 配制而成。 213　方法　第 1 天是补液的关键, 应补充累计损失、 继续损失和生理需要三部分。 21311　补充累计损失量　累计损失是指补液治疗前 水和电解质的总损失量, 根据脱水程度估计, 以缺多少 补多少, 缺什么补什么为原则。液量为: 有脱水儿童 60 ～ 100 m lökg, 成人 2 000～ 4 000 m l; 重度脱水儿童 100～ 120 m lökg, 成人 4 000～ 6 000 m l; 对 60 岁以上 的老年人, 液量可减少 1ö5。如已进行过紧急扩容, 应 将已补入的液量从总量中扣除后, 于 4～ 6 h 内 (1 岁 以内儿童应在 6 h 内, 1 岁以上儿童应在 5 h 内, 成人 则应在 4～ 5 h 内)完成。 补液种类应根据脱水性质决定。等渗性脱水, 用 1ö2～ 2ö3 张力液; 低渗性脱水, 用等张力至 2ö3 张力 液; 高渗性脱水, 则用 1ö5～ 1ö3 张力液, 但第 1 批液体 的张力不应低于 1ö3 张力液, 否则可导致细胞水肿, 加 剧神经系统症状。如脱水性质难以判断时, 可参考血清 钠及渗透压, 未知结果前可先按等渗性脱水处理, 一般 采用 1ö2 张力液。 对重度脱水, 特别是有循环衰竭的患者, 开始时应 紧急扩容。采用 2∶1 等张力液, 儿童 20 m lökg, 成人 1 000～ 1 500 m l, 在 1 h 内快速滴入或推入。对以呕吐 为主或其他原因造成的低氯血症, 亦可用生理盐水; 有 严重代谢性酸中毒者可用 114% 碳酸氢钠液; 胶体渗 透压明显减低者, 则应给予适量右旋糖酐240 或羟乙 基淀粉。 21312　补充继续损失量　在开始补充累计损失量时, 呕吐、腹泻仍继续存在, 以致体液继续丢失, 如不予以 补充, 将又成为新的累计损失。一般情况下, 腹泻时儿 童每次大便失水量为 50～ 200 m l, 成人为 200～ 800 m l, 为便于计算, 可按 20～ 40 m lö(kg·d) ; 采用 1ö3～ 1ö2 张力液补充。呕吐损失量用每 100 m l 含生理盐水 75 m l 和 0115% 氯化钾 25 m l 补充。 21313　补充生理需要量　儿童可按 70～ 90 m lö (kg·d) 计算, 成人每日 1 500～ 2 500 m l, 一般用 1ö5～ 1ö4张力液。 继续损失和生理需要原则上能口服即不输液, 口 服有困难者, 可继续输液, 两者液量应在剩余 18～ 20 h 内均匀补入, 直至口服能满足液体需要。对营养状况 差, 心功能不全的患者输液总量应减少。 第 2 天一般可改为口服补液, 仅需补充继续损失 和生理需要量。若患者仍呕吐、腹泻不止, 还需继续静 脉补液时, 则按有脱水处理。 214　纠正酸中毒　脱水患者多有不同程度的代谢性 酸中毒, 其程度常与脱水的程度平行。一般情况下, 在 纠正脱水的同时, 随着有效循环血量及肾功能的恢复, 加之所用液体中含有碱性溶液, 轻度酸中毒多同时改 善, 仅重度酸中毒或补液后酸中毒纠正不满意者, 才需 根据二氧化碳结合力 (CO 2CP) 来估算 5% 碳酸氢钠或 1112% 乳酸钠溶液的补给量。5% 碳酸氢钠 1 m lökg 或 1112% 乳酸钠 016 m lökg 可提高 CO 2CP 1 mmo löL , 一般先给计算量的 1ö2～ 1ö3, 然后再根据临床表现及 CO 2CP 予以调整。如 CO 2CP 已在 20 mmo löL 以上, 尿 量较多或呈碱性, 即可停止补碱。对老年人或伴有心功 能不全的患者, 在补充碱性药物时应注意控制速度, 否 则会加重心衰, 甚至导致严重的心律失常。 215　纠正低血钾　感染性腹泻患者易发生低钾血症, 随着脱水、代谢性酸中毒的纠正, 血钾下降会更为明 显。补钾量按 2～ 4 mmo l(012～ 013 g) ö(kg·d)计算。 口服补钾安全有效, 对无严重呕泻的患者, 应尽量口服 补钾。如需静脉补钾, 输入的最大浓度不可超过 40 mmo löL (013% ) , 滴速 10～ 20 mmo l (< 115 g) öh, 全 天补入量的时间不应短于 6～ 8 h, 并需待有尿后才能 静脉补钾。对少数低钾症状显著, 血钾低于 215 mmo lö L , 心电图示 T 波低宽, 出现 u 波的患者, 补钾量可增 至 4～ 6 mmo l[013～ 0145 gö(kg·d) ], 亦可在排尿前 适量补钾; 对尿量正常的患者, 在心电监护下可将浓度 加至 54 mmo löL (014% ) , 滴速 27 mmo l(2 g) öh。一旦 心电图恢复正常, 则立即停止高浓度补钾。在补充继续 损失和生理需要量时, 液体中可加入 20～ 40 mmo l (2 ～ 3 g) öL 的钾。若低钾与代谢性酸中毒同时存在时, 亦可补给谷氨酸钾。如病情好转, 饮食量恢复到正常的 一半时, 即可停止补钾。 3　口服补液 口服补液是通过口服补液盐 (OR S)溶液来预防和 纠正脱水的一种简单、安全、价廉和有效的方法。 311　适应证和用法　适用于各种不同病因的感染性 腹泻所致的低渗性或等渗性有脱水患者, 主要是纠正 累积损失和继续损失。其中霍乱、产肠毒素大肠杆菌肠 炎为最佳适应证, 细菌性痢疾、沙门菌肠炎、病毒性肠 炎也可应用。液量参考静脉补液。对重度脱水, 特别是 有循环衰竭者, 应先静脉补液至血压接近正常且趋稳 定, 呕吐停止后再改服 OR S 溶液或二者同时进行。 OR S 亦可用于无脱水的患者。用法: 小于 2 岁的患儿 每次腹泻后服 50～ 100 m l, 500 m löd; 2～ 10 岁者, 每 次 100～ 200 m l, 1 000 m löd; 大于 10 岁者能喝多少给 多少, 2 000 m löd。如无静脉补液条件, 腹泻仍不停止 者, 应立即后送。 312　注意事项　在口服补液过程中, 应密切观察液体 ·574·人民军医 1999 年第 42 卷第 8 期 (总第 477 期) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 入量、呕泻量、尿量、体温、脉率和血压等的变化, 并 4 ～ 6 h 评估 1 次脱水状况和对补液治疗的反应, 根据 病情随时调整治疗。一旦腹泻停止, 脱水纠正, 应 立即停服。如出现脱水加重的情况, 应认为患者对口服 补液吸收不良, 须及早改为静脉输液。 呕吐不是口服补液的禁忌证。腹泻患者多伴有呕 吐, 不要因为呕吐而放弃口服补液。少量多次口服可防 止呕吐, 必要时加少许橘子汁调味。 (编校: 王　宁　收稿: 1999- 02- 24) 以腹痛为主要表现的儿童颅内肿瘤 8 例 530021　广西南宁　解放军 303 医院　丁　雄　金和谦　刘利娟　唐　玲　韩　朱 　　儿童颅内肿瘤临床表现变异性很大, 易误诊。为提 高早期诊断水平, 我们将近 7 年我院收治的以腹痛为 主要表现的颅内肿瘤 8 例分析如下。 1　临床 111　一般情况　本组男 3 例, 女 5 例; 年龄 4～ 10 岁, 7 岁以下 5 例。病程 15 d～ 6 个月, 其中< 3 个月 6 例。 初步诊断为急性胃炎 3 例, 急性胆囊炎 2 例, 腹型癫　 1 例, 肝炎 1 例, 肠道蛔虫症 1 例。 112　临床表现　均有腹痛、呕吐 6 例, 其中突然改变 体位时发作 2 例, 呕吐呈喷射状 1 例, 常于清晨发作 1 例。腹痛为脐周或上腹 5 例, 无固定压痛点, 其中右上 腹 3 例, 呈阵发性绞痛或钝痛, 与饮食无关, 解痉剂或 驱虫治疗均无效。头痛 5 例, 发热 2 例, 视力模糊 1 例, 步态不稳 1 例。入院时阳性体征: 共济失调 3 例, 颈抵 抗 3 例, 眼球震颤 2 例, 强迫头位 2 例, 一侧外展神经 麻痹 2 例, 一侧肢体肌力减弱 2 例, 病理反射阳性 2 例, 视乳头水肿 3 例, 头皮静脉怒张 2 例。 113　实验室检查　脑电图检查 5 例, 其中弥散性重度 异常 1 例, 轻度异常 1 例, 正常 3 例。脑脊液检查 5 例, 正常 2 例, 脑脊液压力增高 3 例, 蛋白及细胞数增多 2 例。头颅 CT 检查 7 例,M R I 检查 1 例, 诊断为小脑蚓 部肿瘤 3 例, 第 4 脑室肿瘤 2 例, 左小脑半球肿瘤 1 例, 右颞叶肿瘤 1 例, 脑干肿瘤 1 例。 114　治疗方法和结果　手术 4 例, 术后 4 周死于肺部 感染 1 例, 好转 3 例, 其中 1 例 3 个月后复发, 再次行 残留肿瘤切除并经脑室枕大池分流术后好转。其余 4 例确诊后自动出院。病理示: 髓母细胞瘤 2 例, 星 形细胞瘤 1 例, 颅咽管瘤 1 例。 2　讨　论 颅内肿瘤主要表现为头痛、呕吐及神经系统或内 分泌系统症状, 以腹痛为首发症状或主要表现较少见。 张秀菊等[1 ]报道, 少数儿童幕下肿瘤早期表现为腹痛, 常被误诊为消化系统疾病, 严重影响了疗效及预后。因 此, 对此病的早期诊断有以下几点值得注意: (1) 腹痛 发作无诱因, 其规律类似腹型癫　, 并伴有呕吐、头痛, 尤其发作于清晨或者头位突然改变时; (2)物理检查无 胃肠疾病体征, 对症治疗无效, 甚至进行性加重, 脱水 药物能缓解; (3) 不明原因的强迫体位和强迫头位, 特 别对于呕吐伴强迫头位时, 应高度怀疑小脑肿瘤[2 ]; (4)共济失调、眼球震颤在小脑蚓部和第 4 脑室肿瘤发 生率较高, 如学龄前期儿童腹痛、呕吐并有步态不稳, 应仔细行神经系统检查; (5)头皮及面部浅静脉增粗具 有重要诊断参考价值, 其发生主要是肿瘤压迫颅内静 脉窦, 使血液分流于头皮和面部静脉所致[3 ]; (6) 脑电 图、脑脊液检查对诊断有一定价值, CT 对颅内肿瘤的 位置、大小, 乃至性质能作出较明确诊断, 而M R I 的 多维成像技术对脑干、颅底、鞍区等部位的肿瘤显示程 度优于 CT [1 ]。 参 考 文 献 1 张秀菊, 秦君朝, 邢玉兰 等 1 小儿颅内肿瘤 76 例误诊分 析 1 中国实用儿科杂志, 1995, 10 (1) : 55 2 赵炳纯, 赵仰胜, 秦秀英 等 1 小脑肿瘤临床与病理的关 系 1中华儿科杂志, 1988, 26 (4) : 237 3 史玉泉 1 实用神经病学 1 第 2 版 1 上海: 上海科学技术出 版社, 19941466 (编校: 王　宁　收稿: 1998- 10- 11) ☆ ☆☆ ☆ ·674· 人民军医 1999 年第 42 卷第 8 期 (总第 477 期) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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