null消化道出血消化道出血临床表现临床表现1.呕血:呕血或咖啡色物
2.黑便:柏油样便
3.便血:
4.便潜血:
5.失血和贫血症状
血液:7-8%体重.急性上消化道出血来源急性上消化道出血来源 原 因 比例(%)
消化性溃疡 35---62
静脉曲张 4--- 31
马万氏综合症 4--- 13
胃十二指肠糜烂 3---11
糜烂性食道炎 2---8
恶性肿瘤 1---4
原因不明 7---25
上消化道出血收入者年发病率 0.1% 死亡率—10% 急性下消化道出血急性下消化道出血痔
肛瘘 裂
血管病变
血管畸形,静脉曲张,缺血性肠病
肿瘤
肠炎
NSAID
原因不明 初步评价初步评价出血部位
上胃肠 黑便 90%
结 肠 便血 90%各论各论消化性溃肠
高危人群
血液动力学不稳定
输血量多
呕血或便鲜血
高龄
同时伴发其它疾病治疗治疗药物治疗
洛赛克
胃PH增加到6—7促进凝血
内境治疗
电凝
热灼
注射无水酒精 1:1万肾上腺素null手术治疗
保守治疗后仍有活动性出血或可见血管,约占1/3
1/3 1到2年复发预防措施预防措施根治幽门螺旋杆菌
停服NSAIDs或改用COX-2抑制
全剂量抗分泌治疗
酸抑制剂
抗酸
H2AR拮抗剂
质子泵抑制剂
粘膜保护剂 马—万氏综合症马—万氏综合症80—90%自愈食道静脉曲张食道静脉曲张双囊三腔管
内镜
硬化 套扎治疗
生长抑素及其衍生物
奥曲肽50微克
施他宁250微克
垂体后叶素
心得安
介入治疗(TIPS)
手术治疗 分流减压
出血性或糜烂性胃炎出血性或糜烂性胃炎胃镜下有出血糜烂
原因:非固醇类抗炎药
酒精
应激:创伤 烧伤 脑血管病
治疗:预防其它原因其它原因十二指肠炎
新生物
主动脉肠瘘
主动脉食管瘘
血管性病变
遗传性出血性毛细血管扩张症小肠出血小肠出血血管扩张
肿瘤:腺癌 平滑肌瘤 淋巴瘤 良性息肉
类癌 转移癌 脂肪瘤
克隆氏病
炎症
缺血
血管炎
小肠静脉曲张
憩室
肠套叠
NSAID
结肠出血结肠出血痔出血
肛裂
缺血性结肠炎急诊处理急诊处理年龄
询问病史
体格检查
血尿便常规
血型
血小板
输血前准备:
抗原抗体 备血
肝肾功能检查
心电 图 B超
建立静脉通道 大针头
内科止血及药物治疗
null 急性上消化道出血
血流动力学稳定 否则
血色素未下降 急诊胃镜
常规胃镜
溃疡 食道静脉曲张 马万氏综合症
活动性或可视血管 血凝块 基底清洁 内镜治疗 活动性 非
内镜治疗 不治 不治 内镜 不治
ICU1d ICU1-2天
病房2天 病房3天 出院 病房2-3天 病房1-2天 出院
null 急性下消化道出血
无血流动力学改变 有改变
胃镜
<40岁 >40岁
结肠镜或造影
乙状结肠镜 结肠镜
出血停止 轻中度出血 严重
结肠镜 小肠窥镜 小肠窥镜 血管造影
灌肠 核素或血管造影 小肠窥镜
血管造影 术中内镜 手术内镜
消化道内镜检查消化道内镜检查食道 胃镜
十二指肠溃疡与钡餐同
胃溃疡优于钡餐
便于治疗
结肠镜
粘膜疾病金
内镜 息肉 癌
钡餐 憩室 狭窄null小肠镜
不能解释的小肠出血
胰胆管逆行造影
诊断治疗
内镜超声
食道.胰腺.直肠恶性肿瘤分期.胆管结石.胆囊疾病.胃肠粘膜下病灶.慢性胰腺炎内镜检查的危险内镜检查的危险出血 穿孔 感染(狭窄扩张 切开引流 硬化治疗)
胃镜 结肠镜检查<1:1000
治疗时1:100 ERCP后胰腺炎5% 奥迪氏扩约肌功能失常时25%
急诊内镜检查急诊内镜检查适应症
休息时低血压
反复呕血
胃管内反复冲洗仍有血
需要输血才能维持血压
有失血休克
肝硬化
凝血功能障碍
年龄>70
有呼吸 肾功能不全
(因为有再出血的危险)特殊问
特殊问题 内镜治疗感染预防
患者情况 操作程度分级 预防用药
瓣膜病 人工换瓣术后 高危 建议使用
心内膜炎 体肺分流 低危 随意
血管生物材料
风心病二尖瓣脱垂 高危 随意
先心病 心肌病 起搏器 低危 不用
心脏搭桥 人工关节
注:危险分级:高危:狭窄扩张 硬化 胆道梗阻 ERCP
低危:常规内镜 套扎
null建议使用抗生素
胃镜 阿莫西林2g 术前1小时
氨 青霉素2gIV 术前30分
克林霉素600mg口服
结肠镜 庆大1.5mg/kg (<120mg)
氨 2g 术前30分
阿莫西林1g 6小时后口服或万古霉素1gIV 特殊问题二特殊问题二内镜检查前抗凝
高危操作 血栓高危人群 血栓低危人群
检查前停华法灵3-5天 停华法灵3-5天
当INR低于治疗范围时 检查后继续用
用肝素
低危操作 无需停抗凝药
当INR高于治疗范围时
推迟检查 同上
注:高危人群包括瓣膜疾病房颤 二尖瓣机械瓣或有栓
塞史
低危人群包括无合并症或无瓣膜病的阵发房颤 主动脉机械瓣
生物瓣 深静脉血栓null高危操作:扩约肌切开 内镜超声针吸活检
狭窄扩张 静脉曲张治疗 胆道
扩约肌切开 胃镜下切开缝合
低危操作:常规内镜 ERCP 单纯内镜超声肠缺血类型肠缺血类型 疾病 病因 临床特征 诊治
肠系膜 房颤或风心病 急性中央型 立即血管造影
动脉栓塞 时动脉血栓 腹痛休克腹 如可能切除栓
膜炎 子
腹部缺血 腹主动脉或肠 慢性饭后痛 血管造影或
性绞痛 系膜上动脉粥 体重下降 手术治疗
样硬化
缺血性 低血流状态 急性下腹痛 肠镜腹膜炎
结肠炎 直肠出血 手术