恶性梗阻性黄疸临床概述

恶性梗阻性黄疸临床概述 高位梗阻性黄疸多由肿瘤引起,因涉及肝门,结构比较复杂,手术十分困难.且患者耐受性较差,同时伴有肝肾功能损伤、血清胆红素水平升高、腹水等不良因素影响,往往失去手术机会.经皮经肝胆道引流是对梗阻性黄疸的一种姑息性治疗方法,具有操作简捷、患者痛苦小、并发症少、减黄效果显著等优点,配合胆道内支架置入,使恶性梗阻性黄疸患者生存质量明显提高,生存期得到明显延长. (一) 常见病因与:高位梗阻性黄疸通常由恶性肿瘤引起,是指发生在肝总管以上部位的胆道梗阻,包括肝门部胆管癌,肝细胞癌,胆囊癌局部浸润压迫,以及乳腺,肠胃道腺癌转移等一组侵犯肝门部胆管的疾病.Bismuth将肝门区肿瘤根据其胆管梗阻部位不同分为4型: I型:胆总管上段梗阻(距离分叉<2cm),左右肝管互相交通;Ⅱ型:胆总管上段梗阻,左右肝管互不交通:Ⅲ型:胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝管,分为Ⅲa型和Ⅲb型;Ⅳ型:胆总管上段梗阻,同时累及双侧肝内二级胆管. (二) 主要临床表现:本病多发生在60岁以上患者,男女发病率基本相似.黄疸是肝门部胆管癌的早期和主要表现,可见于90%～98%的病人,黄疸呈进行性加深,少数可呈波动性,但不会降至正常.常伴皮肤瘙痒,尿色深黄、粪便呈陶土色等.剑突下和右上腹部隐痛、胀痛或绞痛,向腰背部放射,伴恶心呕吐,食欲不振、消瘦、乏力等.胆道梗阻并合感染者,还可引起高烧、寒战等. (三) 影象学检查:超声可探及肝内外胆管的扩张情况,肿块的部位、大小等.增强CT扫描可较好地显示肝脏的轮廓、形状,肝内、外胆管扩张情况,及梗阻发生部位等.磁共振胰胆管成象技术(MRCP),可较好地了解肝内外胆管三维解剖情况及胆道的全貌.经皮经肝胆道造影(PTC)能更好地显示肝内胆管扩张情况及梗阻近端情况,而且亦是进一步胆道引流和支架置入治疗必不可少的步骤. 治疗现状:高位恶性梗阻性黄疸一经发现,多为晚期,能行外科根治术者不足7%,姑息分流旁路术也仅适用于19%的病例,而且外科旁路分流手术的术后并发症及病发率相当高.自1974年Molnar首先报道采用经皮肝胆管引流术(PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来,已成为对该病姑息治疗的一种常用方法,使更多无法旁路分流手术的患者获得了减黄治疗的机会.而引流袋长期携带,给病人带来极大心理负担;此外,引流袋的移位、脱落、阻塞、老化以及胆汁局部外渗均给患者的生活带来诸多不便.20世纪80年代后期,金属支架的问世与应用,使这一难题在很大程度上得到解决.由于金属内支架组织相容性好,不易脱落,而且操作简单,置放途径灵活,使其逐渐成为目前治疗该类疾病的主要手段. 恶性梗阻性黄疸的介入治疗 (一) 适应证和禁忌证 1.适应证 肿瘤侵犯肝门部胆管汇合处或肝门区转移性肿瘤,肿大淋巴结压迫胆总管,以至手术难以切除;各种因素至使行外科手术危险性大,如年老体弱,心、肺功能差,或者手术部位解剖结构复杂,技术上有难度等. 2.禁忌证 严重凝血功能障隘,且不易纠正的高位梗阻性黄疸患者;大量腹水,可是肝脏与腹膜分开,造成穿刺困与误穿入腹膜腔,即使穿刺引流成功腹水沿着引流管外渗,引流管容易脱落,或导致胆汁性腹膜炎. PTCD 1.胆管穿刺 术前通过肝增强CT或MRCP等影像资料了解梗阻部位、范围；判断肝内左右叶胆管扩张程度,拟定穿刺路径及进针深度和角度.胆管穿刺通常采用两步法,即先用千叶针行胆管造影.叶中线入路进针时水平刺入第11锥体右缘2cm处;剑凸下入路进针时向右侧指向肝门区穿刺.胆管造影的标志为一管道持续显影,并缓慢流动形成树枝状管道.在千叶针穿刺成功后,不要给予扩张和留置引流管,应尽量推注脚多稀释造影剂,全面了解肝内胆管扩张情况,判断梗阻部位和梗阻类型.若穿刺不当,可重新选择进针部位,寻找最佳穿刺点,以便后续引流管留置及支架植入的顺利情况. 2.胆道置管 胆管穿刺成功后,送入软导丝、使其进入胆总管,需作内外引流时尽量将导丝通过狭窄段进入十二指肠.单纯外引流可将胆道外引流管置于狭窄的近端;内外引流则用多侧孔的内外引流管,远端置于十二指肠内,切忌将其侧孔置于肝实质内,否则,可造成出血、胆汁腹腔漏和导管堵塞.高位梗阻,病变同时累及左右肝管,导丝经反复穿刺尝试仍无法通过狭窄段进入胆总管,可同时经剑突下和右腋中线入路行左右胆管引流术;亦可将引流管置入左右肝管较大的分支或骑跨于两分支之间.通常在支架植入前先行导管引流1-2周,在充分引流并明确梗阻部位以后,再行胆道内支架置入治疗. 胆道内支架置入治疗 肝门部梗阻,常因肿瘤的占位效应,使肝内胆管相互分离,通常引流难以彻底,减黄效果不佳,一直令众多医师感到棘手,其主要原因是不能是达到多支梗阻多支分流的目的.因此,根据不同的梗阻类型,选择不同的穿刺途径和支架置入方式,尽可能保证最大面积的引流效果,对于治疗高位梗阻性黄疸显得至关重要. 1.肝总管梗阻,左右肝管互相交通,以BismuthΙ型患者为主,多采用单侧穿刺,单枚支架置入的方法,支架上端尽量与左右肝管分叉平齐为宜. 2.病变同时累及左、右肝管及肝总管（三关汇合处）的高位梗阻性黄疸,以BismuthⅡ型患者为主,多采用经皮经肝双侧穿刺入路,双向引流的方法.分别跨越狭窄段引入胆总管及十二指肠内,再经上述两路径采用"对吻式"技术同时置入内支架,使两支架呈"Y"形.支架上端以不超过二级分支开口为宜,这样既不遮挡分支开口,又能达到充分引流的目的. 3.肝总管上端梗阻,病变同时累及单侧或双侧肝内胆管二级以上分支,可采用经皮经肝单侧穿刺入路,双向引流的方法.即经一侧入路(梗阻较重侧,肝管有较长空间),将1根导丝引入胆总管及十二指肠内,然后经此入路再置入1根导丝并跨越梗阻部位达另一侧肝内胆管.先沿跨越肝内胆管的导丝将内支架置入左右肝管之间的梗阻部位,再沿另1根导丝将另1枚内支架置入肝内胆管与胆总管之间的梗阻部位,使两支架间呈"T"形.该法多适用于BismuthIII型、IV型梗阻，因梗阻范围较大，肝内各分支胆管之间亦相互分离，此时仍采用双侧穿刺，不仅降低了穿刺成功率；增加了出血、胆系感染等并发症的发生；而且分支胆管过于末梢，支架的置入亦难以实施。采用单侧胆管入路，在左右肝管间及入路侧肝内胆管间及入路侧肝内胆管与胆总管间分别放置两枚支架，建立引流通道，可使两侧肝内胆管均得到充分引流。该技术操作简单，患者痛苦小，并发症小，引流效果确实可靠而逐渐被更多的学者所接受 并发症及其防治 恶性梗阻性黄疸患者大多数体质较弱,肝功受损,凝血机制差.介入治疗又是一种有创性操作,容易出现一些并发症.高位梗阻,由于肝内胆管相互分离,为达到充分引流的目的,常需多支穿刺分别引流,必然会增加相应并发症的发生. 1.胆道出血:主要与穿刺次数、球囊扩张胆管或肿瘤被撕裂和操作对血管的损伤有关，肝门区癌肿在穿刺中更易导致出血。PTCD成功后，有少量血性胆汁则较常见，一般不需特殊治疗，此种出血可自行停止。支架释放时其后部位仍位于肝实质内或引流管的侧孔没有完全送入胆管会造成胆管出血，操作中如果出血较多，最好在支架放好后同时放置外引流管，以免血凝块堵塞支架。 2.胆系感染:肝管阻塞后胆汁淤积成为细菌的培养基,胆道内压过高,感染的胆汁入血,形成脓毒血症和迟发的逆行胆道感染.在造影前应尽量放出较多的胆汁,再注入等量或少量的造影剂.另外,由于肝内胆管与血管并行,穿刺时不可避免会损伤血管,造成菌血症.再者,外引流管提供了致病菌从体外进入胆道的途径,而内引流管有可能使肠道的细菌逆行进入胆道.因此,术前、术后使用大剂量有效抗生素、严格无菌操作技术和尽可能保持引流道通畅均有助于减少此并发症的发生。 3.胆汁外渗:引流管堵塞,使胆道内压力过高时,胆汁可沿引流管周围外渗,通常先用生理盐水冲洗,如不成功,可在透视下送入导丝,排除阻塞物,必要时更换引流管.导管侧孔位置不当也可以引起胆汁外渗,可通过重新调整导管引流部位进行处理. 4.导管移位或脱落:患者伴有腹水时,由于被膜和腹壁之间穿行的引流管缺少了有效的支撑,容易随着呼吸动作而发生移位,甚至导管头端可脱离至腹腔.因此,此类患者最好在术前通过补充蛋白和利尿的方法尽量减轻腹水.另外,引流管内外固定不佳也是导管移位或脱落常见的主要原因.若窦道已经形成,导管脱落,可以经原道插入新的引流管,只要处理及时,操作并不困难;若延误处理,原道闭合,则需要重新穿刺插管. 5.支架内再狭窄:由于肿瘤生长迅速或胆管内皮组织过度增生,部分与胆栓、碎屑沉积有关。少数患者在支架置入后可能发生支架内或两端早期再狭窄。一般可通过再次PTCD途径予以治疗，必要时也可考虑内支架重新置入。支架置入术后经肝动脉化疗灌注或胆管支架内放射治疗在一定程度上可延缓其再狭窄的发生。 1、 以前肿瘤引起梗阻性黄疸后,多采取胰、十二指肠切除术或肿瘤局部切除术,但患者多为高龄、体弱,低蛋白血症和胆汁感染,切除术创伤大,术后并发症达30％~50％,手术死亡率达2％~5％。随着现代介入与内镜器材的发展和新技术的应用,微创理论及带瘤生存理论的普及,介入和内镜的联合应用已成为一种痛苦小、风险系数低的有效治疗手段,而且能明显提高患者的生存质量,得到了广泛认可和应用。 2、单纯内镜治疗失败的因素 由于肿瘤及长期炎症刺激常导致乳头开口狭小,直到完全闭塞,乳头突出于肠腔内、壶腹部曲度过大、乳头旁憩室等因素的存在,导致造影管、切开刀、导丝均不能插入胆总管。虽然曾宪忠等应用预切开和乳头开窗技术,但成功率仍很低,并担心切开过深、穿孔等并发症的产生,是导致失败的主要原因。 3、单纯介入治疗的劣势 有时肿瘤质地较硬,应用球囊导管扩张不够充分,在释放胆管支架时,裸露出肠道段支架部分过长易穿破肠壁,过短引流退黄效果不理想,短期内出现再闭塞,相对定位不易掌握。穿刺点位置不理想、胆总管过分弯曲,常会导致支架释放失败。 4、介入和内镜联合治疗梗阻性黄疸是一种有效方法,但也是一种姑息性治疗手段,对提高患者生存质量意义较大，而对部分肿瘤本身直接治疗作用不明显,只是有限地延长患者生存时间。而生存时间的差异可能与肿瘤本身的细胞活跃程度有关,故在其基础上可进一步对肿瘤组织采取动脉灌注栓塞术、内放射等治疗,减缓肿瘤细胞生长速度减少再梗阻,以延长生存时间。 2、 PTCD胆道穿刺的经验和体会 胆道穿刺是引流术的基础,常用的引导方法有X线、超声；穿刺部位：肝右胆管、肝左胆管；PTCD入路有经右腋肋间穿刺肝右叶胆管入路（肝右叶胆管入路）、经剑突下肝左叶胆管穿刺入路（肝左叶胆管入路）；穿刺方法：一步法、两步法。根据胆管扩张程度一般肝内胆管达6毫米以应用一步法，4-5毫米的就用两步法。假如梗阻部位在胆囊管以下水平，还可以经肝穿胆囊引流，最好不是游离的胆囊，否则胆漏的可能性比较大。 3、 谈谈自己的一点体会: 1 适应征选择上本人觉得一些外科术后的胆道良性狭窄的患者经反复球囊扩张效果不显著者也可考虑金属支架植入,但仍会出现再狭窄,毕竟在一段时间内减轻患者的痛苦. 2 经皮穿刺时尽量避免在X线透视引导下穿刺,增加了穿刺的盲目性,如果操作不熟练术后出现并发症的机率非常高,操作者也要接触更多的射线. 3 当首次介入不易通过梗阻段时,千万不要恋战,可以放置外引流,术后反复冲洗,一周后再次操作时均可顺利通过狭窄段,并有利于标记狭窄段,为支架置入提供准确的信息. 4 在进行支架置入时,如果壶腹部没有受累,则尽可能不要让支架下端超出壶腹部,尽可能避免开放胆道直接与肠道相通,但应注意要在支架内置入引流管,观察如果引流通畅后可拔除引流管. 5 如果系肝癌引起者,如果条件许可尽可能双介入,以保证长时间通畅. 4、 我的几点看法： 1.用４F的鞘后再换用7F鞘有无必要。我看了lichuanyin站友的图片，你的4F鞘应该不是动脉鞘，而是专用的PTCD穿刺鞘，它比动脉鞘好的一点是前端带MARK，在造影后的胆管内，可以看到鞘的头端位置，而一般的动脉鞘是看不到了，这个MARK给后续的操作带来了很大的方便，我不知您是否非要替换。我的理解您的替换是要换入5F的导管通过狭窄段，我是用4F的PTCD穿刺鞘配用4F的单弯导管，100％可以通过狭窄段，而且省却了一些操作步骤，减少了创伤。 2.用球囊扩张是否必要：众所周知对于球囊的扩张一般是用于血管狭窄性疾病的，就像我们在食道支架置入术中一般不用球囊扩张一样，对于胆道梗阻的球囊扩张一般是无效的，扩张以后一般还是要置入支架的，而且胆道支架的推送器一般都很细，只要有钢丝支撑一般都可以通过狭窄段，这样是否还有用球囊的必要呢。在我的操作中从来没有使用过球囊，支架均可以安全准确的放置，个别狭窄比较重，在释放完支架后推出支架推送器的锥形头时要当心，有将支架拽出狭窄段的可能，如果退出困难，可以耐心等一会儿，支架膨胀一些会比较好退。