急性胸痛

null急性胸痛急性胸痛辽宁医学院附属第一医院 急诊医学科 主要主要内容病因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 一、病因一、病因常见的病因有以下几类： 炎症性疾病 内脏缺血 肿瘤 机械压迫和刺激及损伤 自主神经功能失调 风湿免疫性疾病 其他1.1炎症性疾病1.1炎症性疾病胸壁炎性感染 带状疱疹 皮下蜂窝织炎 流行性胸痛和胸壁软组织炎 肋软骨炎 肋间神经炎 肩关节周围炎症等 胸腔内脏感染 胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等 腹腔内脏感染 隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等1.2内脏缺血1.2内脏缺血冠心病 心绞痛 急性心肌梗死 肥厚性心肌病 肺梗死 肺栓塞 脾栓塞 主动脉瓣狭窄及关闭不全 二尖瓣脱垂1.3肿瘤的压迫或浸润1.3肿瘤的压迫或浸润原发性肺癌 纵隔肿瘤 骨髓瘤 白血病等1.4机械压迫和刺激及损伤1.4机械压迫和刺激及损伤气胸 纵隔气肿 主动脉瘤侵蚀胸骨 夹层动脉瘤外膜膨胀 气管、食管内异物的刺激 胸部外伤等1.5自主神经功能失调1.5自主神经功能失调过度换气综合征 贲门痉挛 心脏神经官能症等1.6风湿免疫性疾病1.6风湿免疫性疾病痛风 皮肌炎 硬皮病 颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征 肩关节病变 胸肌痛等1.7其他1.7其他腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤 胃酸反流性食管炎 颈、胸椎骨质增生 椎间盘变性后凸 肋间肌劳损等二、发病机制二、发病机制肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等胸 痛与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺 化学物质放射性疼痛放射性疼痛内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背三、临床表现三、临床表现胸壁病变 心血管疾病 呼吸系统疾病 其他3.1胸壁病变3.1胸壁病变胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。 带状疱疹: 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 肋间神经炎: 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。 流行性胸痛: 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。 非化脓性肋软骨炎（Tietze病）: 好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。3.2心血管疾病3.2心血管疾病冠心病 心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 用硝酸酯制剂及休息后消失 急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变 多无明显诱因，硝酸酯制剂无效心血管疾病心血管疾病二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。 主动脉夹层动脉瘤 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重； 病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音； X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。心血管疾病心血管疾病其他 肥厚性心肌病 常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等； 多在劳累后发生； 心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波； 超声心动图可确诊。 急性心包炎 可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性； 多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂； 体检可发现心包摩擦音。 法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。3.3呼吸系统疾病3.3呼吸系统疾病胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病； 渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征， 其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。 但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。呼吸系统疾病呼吸系统疾病纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致； 纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿； 常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。 肺栓塞与肺梗死 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状； 胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。呼吸系统疾病呼吸系统疾病肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧； 伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。 肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢； 当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛； 常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状； 右心导管造影可确诊。3.4其他3.4其他腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征； 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现； 胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别 其他其他食管疾病 急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。 X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。 精神性胸痛 表现多样、易变、短暂或持续； 常诉心尖部痛； 自感呼吸困难，叹气样呼吸。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断明确病因null4.1详细询问病史4.1详细询问病史胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。 胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。详细询问病史详细询问病史胸痛的时间及影响胸痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧详细询问病史详细询问病史胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血 既往病史 既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史 肺梗死常有心脏病或近期手术史等 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史4.2体格检查4.2体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检 生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉； 一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏； 胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 体格检查体格检查肺部体检 包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义； 心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断； 腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。4.3辅助检查4.3辅助检查X线胸片 心电图 实验室检查 超声检查 其他 辅助检查辅助检查X线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。 心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。 实验室检查 可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌钙蛋白等。辅助检查辅助检查超声检查 可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。 其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。nullwww.themegallery.com