04不明原因体重减轻

如何選擇正確的科別就醫 正確就醫 珍惜健保醫療資源 — 系列報導之4 如何選擇正確的科別就醫 — 不明原因體重減輕 當體重在6個月內減輕達原本體重的10％，或是在1個月內急速下降5％，即屬於臨床上有意義的體重減 輕。造成體重減輕的原因很多，以生理上的疾病最為常見，而心理上的疾病、隱藏性的感染症，也是需 要列入考慮的可能原因，所以，若莫名其妙地出現體重減輕的情形，千萬不可以輕忽。 文／陳亮恭（台北榮民總醫院家庭醫學部主治醫師） 建議就診科別 1.神經內科 2.家庭醫學科 》》》案例一 李先生，68歲男性，在家人陪同之下到醫院求診，主訴近大半年來感到疲勞、倦怠、睡眠不好、體重減 輕近10公斤，但除了這些非特異性的症狀之外，卻又沒有什麼特別的不適，經醫師檢查，診斷為甲狀腺 功能亢進，在接受適當治療後體重逐漸回升，疲勞與倦怠的情況也有明顯改善。 體重減輕常見的3大原因 體重減輕是很多疾病的現之一，臨床上有意義的體重減輕是指在沒有刻意減重之下，6個月內減輕達 原本穩定體重的10％；或是在1個月間急速下降5％。一般而言，體重減輕大致可分為3個原因： 1. 體內能量消耗過劇。 2. 體內能量流失過多。 3. 食物攝取減少。 在所有的體重減輕原因中，以食物攝取減少最為常見，而食物攝取減少多半是因為食慾降低；若考慮是 體內能量消耗過劇所造成的體重減輕，大概只有甲狀腺機能亢進、嗜鉻細胞瘤、劇烈運動等3種情形； 至於體內能量流失所致的體重減輕，則大多是因為糖尿病或胃腸吸收不良症候群，臨床上有很多原因會 造成吸收不良症候群，如慢性胰臟炎所導致之脂肪性下痢、小腸淋巴癌、胰臟腫瘤、放射線治療損害、 膽道阻塞……等。 一般診斷不明原因體重減輕的病人時，首先需要問的問題就是「食慾好不好？吃得營養好不好？」若食 慾增加卻反而體重減經，其問題常在於糖尿病、甲狀腺機能亢進、吸收不良症候群……等，不過，若因 為食慾下降所造成的進食減少則較為棘手，因為許多的疾病也都會有這樣的問題。 以年輕病患而言，不明原因的體重減輕以糖尿病、甲狀腺機能亢進、厭食症或慢性感染為最常見的病 因，而老年人則是惡性腫瘤、精神疾患（如：痴呆症、憂鬱症）、慢性疾病等。 老年人體重減輕須特別注意 特別要提醒的是，老年人的體重減輕絕對不可以等閒視之，老年人由於身體機能退化，很多潛藏的疾病 可能會以體重減輕表現，建議一定要請醫師詳細檢查並妥善追蹤。 根據過去的統計，老年人若出現不明原因的體重減輕，無論是什麼病因，長期追蹤死亡率都較為上升， 而這些病患在做過仔細的檢查後發現，大約有30％是因為惡性腫瘤所引起；30％是精神與神經系統的疾 病（如：憂鬱症、早期的失智症）；30％則是詳細檢查也找不出病因，這主要是因為老年人的身體狀況 與年輕人有很大的不同，就如同案例中的李先生雖然最後診斷是甲狀腺機能亢進造成體重減輕，但他所 表現的症狀就不見得與年輕人一樣，因此，病患也應該盡可能提供許多相關資訊，以便於醫師抽絲剝繭 來進行診斷。 》》》案例二 王先生，72歲，過去身體狀況正常，體重為85公斤，但近3、4個月裡體重下降了9公斤，與過去的穩定體 重比較後發現，其體重減輕已超過10％。這段期間王先生的飲食狀況並沒有明顯變化，也沒有其他症 狀，經仔細詢問得知，王先生過去是高血壓穩定控制的患者，曾被告知為B型肝炎的帶原者，但已經多 年沒有進行肝臟追蹤檢查。 王先生入院檢查後，其抽血結果、甲狀腺功能與血糖一切正常，也沒有發現肝臟的病灶，以致找不出造 成體重減輕的明顯病因，所以醫師建議病患先出院再做追蹤。然而1個月後，病患因為黃疸被送至急診 室就診，經電腦斷層檢驗發現有直徑約2.5公分的胰臟腫瘤，造成膽管阻塞而引發黃疸，於是進行手術將 腫瘤切除，而後該病患也定期回診追蹤治療。 惡性腫瘤最令人擔心 惡性腫瘤是民眾出現不明原因體重減輕時最為擔心的疾病，事實上，醫師也相當在意有無潛藏的癌症以 致體重減輕，但是，所謂的癌症由頭皮到腳底都有可能出現，要檢查是否罹患癌症又豈是一件簡單的事 情？尤其是在病患沒有明確的症狀之下，真的很難診斷，此時對醫師的考驗就顯得更加嚴峻。 在沒有任何特別症狀的情形下，若要判斷病患是否罹患癌症，一般必須依照病史詢問、身體檢查、癌症 流行病學來做綜合判斷。因此，就王先生的例子來看，考慮肝癌是相當合理的推測，雖然胰臟癌也是好 發於老年人的癌症，但臨床上要準確診斷出胰臟病灶也不容易，尤其王先生看起來是有點體重過重的體 型，更增加了診斷的困難。 》》》案例三 黃太太，66歲，過去身體狀況相當良好，不抽菸也不喝酒，近1個月來出現疲倦、失眠、渾身痠痛，體 重也減輕6公斤，超過原本體重的10％。黃太太跑遍各大醫療院所，做盡所有健康檢查，包含血液檢 驗、胃鏡、大腸鏡，連自費的全身核磁共振腫瘤檢查都做了，可是結果並無任何發現，因此入院做進一 步的評估檢查。 入院後，黃太太不斷抱怨嚴重的失眠，在仔細地評估過後發現，她除了嚴重失眠與體重減輕外，還出現 疲倦、渾身痠痛而造成行動困難、對什麼事都提不起興趣、對於家人感到罪惡感，常想死了算了。總結 其表現已符合重度憂鬱症的診斷，經長時間會談發現，黃太太在2、3個月前因為兒子投資失利，虧損了 300萬，再加上先生因急性腦中風而住院，經過這一連串的事件後身體便急劇消瘦。 找出原因之後，醫師便給予心理支持性會談與適當的抗憂鬱症藥物治療，黃太太的狀況逐漸好轉，體重 也逐漸穩定回升。 神經系統與精神疾病易被忽略 根據國外的研究指出，老年人若出現不明原因的體重減輕，絕對不能輕忽神經系統與精神疾病的可能 性，尤其是憂鬱症與失智症。憂鬱症的患者原本就可能出現食慾降低或增加，造成體重變輕或變重的急 遽變化；而失智症的患者更會因為對飢餓感的缺乏而忘記吃飯，也是容易造成體重減輕的原因。 神經系統與精神疾病的診斷雖然並不困難，但是臨床上醫師往往不會完全將體重減輕的原因歸類於精神 疾病，因為有些病患是由於人格特質的關係，過度擔心某些身體疾患而表現出憂鬱，所以也很難界定病 患是單純因為憂鬱而造成體重下降，不過無論有沒有其他因素，憂鬱症絕對是不明原因體重減輕的一個 重要原因。（待續） 定期追蹤以確認病因 一般而言，第一線的篩檢應足以找出不明體重減輕的原因，不過，若這些檢查都無法找出原因，就有必 要定期追蹤，一開始建議每個月重新檢查1次，如果連續追蹤6個月還沒有結果，那就可以延長回診的時 間。