07胸闷胸痛

正確就醫 珍惜健保醫療資源 — 系列報導之7 如何選擇正確的科別就醫 — 胸悶胸痛 引起胸悶胸痛的原因相當多，從腸胃問題到心臟的疾病都有可能，因此出現這類症狀時，應保持警覺，最好儘快就 醫，不要掉以輕心。 文／林明憲（台北榮民總醫院家庭醫學部主治醫師） 建議就診科別 1. 家醫科 2. 心臟內科 【案例一】 65歲的陳先生，從年輕時就有抽菸的習慣，體型略顯肥胖，前幾年曾在健康檢查時發現有血壓及血脂肪偏高的問 題，但並沒有持續追蹤治療。 過去陳先生因為工作忙碌很少運動，近來退休了，有時候會去爬山。最近幾個月來，陳先生偶而會覺得胸口疼痛發 悶，特別是在走路或爬山時，且比較容易呼吸喘急，不過休息一下就會改善，他想大概是年紀大了，所以體力不如 從前，也沒特別在意。 這幾天天氣變冷，陳先生不舒服的頻率增多。有天早上起床後，他忽然覺得胸口疼痛且有悶住的感覺，好像被人用 石頭壓著一樣，還合併有心悸、冒冷汗的現象，家人趕緊將他送到醫院掛急診。醫師問診後，認為可能是心肌梗 塞，因此安排了心電圖及抽血檢查，發現心電圖有心肌梗塞的典型變化，且心臟疾病相關的酵素也有升高的情形。 診斷確認後，急診醫師除了替陳先生做初步的處理外，也趕緊請心臟科醫師來會診，並安排住進加護病房，緊急施 行冠狀動脈攝影及氣球擴張術。所幸，陳先生被送到急診室的時間並未耽擱，在施行氣球擴張術之後，他的情況慢 慢穩定了下來，住在加護病房幾天後，就轉到一般病房，經過一些日子的休養及調整用藥，他康復出院了。 有了這次的經驗，陳先生告訴自己，從今以後要好好控制血壓及血脂肪，按時吃藥，而且還要戒掉抽菸的習慣。 【案例二】 50歲的李先生平常有抽菸習慣，且因為工作應酬，經常習慣喝酒。近來他常有胸悶不舒服的感覺，尤其是躺下來休 息的時候特別嚴重，還會引起咳嗽。他聽說胸口發悶就是心臟的問題，但看了幾次心臟科，也做過心電圖等檢查， 卻又都很正常。 最近幾天，李先生的症狀變嚴重了，且胸口有種燒灼感，他又再到醫院去就診。醫師問清楚症狀之後，告訴他這可 能是胃食道逆流的毛病，便安排胃鏡檢查，而檢查結果也確定了這個診斷。隨後醫師開了一些藥，並提醒他要改掉 抽菸跟喝酒的習慣，情況就會好轉，於是李先生照醫囑服用藥物後，症狀就逐漸改善了。 詳細問診有助於診斷 胸悶胸痛的病人對臨床醫師而言，是相當棘手的問題，不過最重要的，是要先排除一些可能致命的疾病。 過往的臨床病史有助於醫師快速而正確地診斷出病因，所以當醫師在問診時，患者應儘量提供下列的資訊： 1. 胸痛的性質及程度：例如典型的心肌缺氧是在胸部下方類似重物的壓迫感，也可能只有輕微的胸悶；食道逆流引 起的胸痛是在胸骨下方的灼熱性疼痛；主動脈剝離多為嚴重的撕裂性疼痛。 2. 胸痛的位置：包括是在前胸的部位（左側或右側），或是在後背等部位，可能代表不同的疼痛來源。 3. 胸痛的時間：疼痛的時間是相當重要的診斷要素，例如從何時開始、持續多久。 4. 胸痛的頻率：多久會痛一次。 5. 誘發或加重胸痛的因素：例如心肌缺氧可能因運動而加重疼痛的程度；胃食道逆流有可能在躺下時會加重症狀， 甚至在夜間痛醒；肌肉骨骼疾病、氣胸、肋膜疼痛、心包膜炎的疼痛，都可能因深呼吸和咳嗽而加重。 6. 胸痛減輕或停止的因素：例如心肌缺氧引起的胸痛在休息或給予舌下硝化甘油含片之後可能會改善；胃食道逆流 若給予制酸劑可幫助緩解症狀。 7. 是否有牽引痛，牽引至何處：心肌缺氧的胸痛可延伸到左手臂內側、肩部、下頸部、上腹部等處；主動脈剝離、 膽囊疾病、胰臟炎等則可能有背部的牽引痛。 8. 其它伴隨症狀：包括呼吸困難、冒冷汗、噁心、頭暈、無力、心悸、意識不清等。 9. 過去的疾病史：包括是否有糖尿病、高血壓、高血脂症等。 病因確認須配合相關檢查 胸痛的鑑別診斷除了詳細的病史之外，還需配合理學檢查，例如氣胸的病人可能會有患側呼吸音減少的情形；膽囊 疾病、胰臟炎等患者可能會有上腹部壓痛的症狀；另外則是進行必要的檢查，例如抽血、心電圖、胸部X光或其他 特殊檢查，才能正確診斷並治療。 在抽血方面，主要是看心臟相關的酵素是否有異常上升的情形，例如若是心肌梗塞，這些酵素會因為心肌細胞壞死 而釋放到血液中，造成血中濃度異常上升。心電圖也是必要的檢查，藉以判斷是否有心臟缺氧或心肌梗塞等狀況的 典型變化。胸部X光片可幫助判斷是否有氣胸的情形，或是否有肺栓塞的典型變化。 其他的特殊檢查需視臨床上懷疑的病症去實施，例如懷疑肺栓塞的患者，可能須透過胸部電腦斷層來幫助診斷；懷 疑胃食道逆流的患者，可考慮安排上消化道內視鏡檢查以確定診斷。 可能致命的急症發作 不管是年輕人或老年人，都有可能會面臨突然而來的胸痛或不舒服，而處理的基本原則，就是要先排除可能致命的 疾病，包括急性缺血性心臟病、主動脈剝離、肺動脈栓塞和張力性氣胸等。 一般若是長期高血壓，特別是控制不良或有血管動脈壁之遺傳問題的病患，較容易罹患主動脈剝離，其症狀為突發 性之劇烈胸痛，有如被刀割般疼痛延伸至背部，所以此類病患常可清楚記得發作的時間，甚至是幾點幾分。急性主 動脈剝離是一項死亡率極高之疾病，診斷方法可用胸部或腹部電腦斷層檢查來診斷。肺栓塞是一種肺動脈被血栓塞 住的疾病，死亡率相當高，由於肺栓塞的臨床症狀不具特異性，如氣促、胸痛、咳嗽、咳血等，通常需經各類鑑別 診斷方能確定是否罹患肺栓塞，包括動脈血氧下降、電腦斷層掃描及血管攝影等，因此肺栓塞也是種不易診斷的疾 病。 突然發生單側的胸痛，同時合併有呼吸短促的症狀，有可能是氣胸，可藉由胸部X光攝影幫助診斷；若是因此造成 心臟的壓迫，就會成為張力性氣胸，可能危及生命，需緊急處理。 胸痛症狀不容輕忽 雖然大部分的胸痛是由輕微的病因所造成，但民眾仍應瞭解哪些是有立即生命危險的胸痛，以免延誤病情。需要提 醒的是，若在病症辨認上有所遲疑或症狀嚴重時，應儘速掛急診就醫，即使檢查之後並無大礙，也可以讓自己安 心，因為果真是相關急症發作，才不至於延誤「黃金時間」，而救回自己一命。 引發胸痛的常見原因 皮膚的問題：帶狀疹。 大血管的問題：主動脈剝離。 肺臟的問題：氣胸、肺栓塞、肺炎、肋膜疾病、結締組織疾病、惡性腫瘤等。 胸壁的問題：肋軟骨炎、肩部疾病、脊神經根壓迫、乳房病灶、胸壁惡性轉移病灶等。 腸胃的問題：胃食道逆流、食道炎、消化性潰瘍、胰臟炎、膽道疾病等。 心臟的問題：心絞痛、心肌梗塞、僧帽瓣脫垂、心包膜炎等。 精神方面的問題：焦慮症、恐慌症等。