英国急性胰腺炎诊治指南

·决策参考· 英国急性胰腺炎诊治指南 中图分类号 :R - 02 ;0657. 51 　　文献标识码 :A 　　文章编号 :1002 - 0772(2005) 10 - 0064 - 03 　　原著《英国急性胰腺炎诊治指南》( U K guidelines for the management of acute pancreatitis) ,来自于英国胃肠病协会 ,英国 和爱尔兰外科医师协会、胰腺病协会、上消化道外科医师协会推 荐。英国急性胰腺炎工作组通过 ,发表在“Gut 2005 ;54 (suppl 3) May 1 :iii1 - 9”。 1 　修正意见及审核标准 1. 1 　2003 年推荐标准 (与 1998 相同) 诊断 : (1)所有急性胰腺炎病人均应在入院 48h 内做出正确 诊断 ; (2)至少 80 %的患者可做出病因学诊断 ,20 %以下为原因 不明 ; (3)尽管淀粉酶在临床上广泛应用 ,且诊断的准确性尚可 , 但胰脂肪酶对诊断较淀粉酶更佳 ; (4) 不能确诊时可应用影像学 检查 ,超声检查通常用处不大 ,胰腺对比增强 CT 为诊断提供有 价值的依据。 评估 : (1) Atlanta 标准可用来评估急性胰腺炎的严重程度 ; (2) 在 1 周内发生器官衰竭 ,若 48h 内得到控制 ,则不应考虑为 急性严重发作的指标 ; (3)患者的临床指标 ,如临床严重程度 ,肥 胖、入院 24h 内 APACHE II 积分 > 8 ,C 反应蛋白 > 150mg/ L , Glasgow 评分 ≥3 或住院 48h 后仍表现为持续的器官衰竭等 ,有 助于预测急性胰腺炎并发症发生 ; (4) 若患者表现有持续的器官 衰竭、败血症或在入院 6～10 天内临床症状恶化 ,可考虑 CT 检 查。 并发症预防 : (1) 是否使用抗生素来预防胰腺坏死后感染 , 目前还没有取得共识 ,若要预防性使用 ,时间应 ≤14 天 ; (2) 是否 对所有急性胰腺炎病人应用肠道营养的证据还不足 ,但若需要 肠道营养 ,且能耐受 ,应及时采取经肠道营养。80 %患者采用鼻 胃管有效。 胆结石治疗 : (1) 对高度怀疑或已证实为胆源性胰腺炎 ,或 并发有胆管炎、黄疸或有胆总管扩张时 ,应立即采用 ERCP 治 疗。ERCP 最好在疼痛发作 72h 内实施 ; (2) 所有重症胆源性胰 腺炎应早期进行 ERCP 检查 ,无论在胆管内是否发现结石 ,应在 内镜下行括约肌切开术 ,或置入支架以缓解胆管梗阻 ; (3) 所有 胆源性胰腺炎病人在住院期间应给予胆石症治疗 ,或制定出明 确治疗以保证出院两周内治疗。 坏死的治疗 : (1)所有重症急性胰腺炎患者均应在 ICU 接受 治疗 ,并提供全面的监护及系统支持 ; (2) 有持续临床症状、胰腺 坏死 > 30 % ,或坏死面积较小合并有败血症患者 ,应在发作时进 行影像技术引导下细针穿刺抽吸获取组织 ,进行 7～14 天培养 ; (3)对胰腺感染坏死患者需彻底清除含有坏死组织的脓腔 ; (4) 坏死部分的手术治疗和术后管理取决于患者临床特征和医师经 验。 对策 : (1)由指定的专家小组负责患者治疗 ; (2) 对有广泛胰 腺坏死或有其它并发症需要 ICU、影像学介入、内镜或手术治疗 的患者 ,协调管理是必要的。 1. 2 　评估标准 对所有急性胰腺炎患者应做出病情预测 ,以提高治疗水平。 其诊疗标准如下 : (1) 总死亡率应 ≤10 % ,其中重症患者应 ≤ 30 % ;(2) 在入院 48h 内对所有病人应做出正确诊断 ; (3) 至少 80 %的病例应做出病因学诊断 ,不明原因者应 < 20 % ; (4) 48h 内 做出严重程度分级 ; (5) 持续器官衰竭、败血症或入院 6～10 天 内临床状况恶化应进行胰腺 CT 检查 ; (6) 应在重症监护治疗中 心内进行治疗 ; (7) 细菌培养阴性时 ,预防性使用抗生素治疗应 ≤14 天 ; (8)胆源性患者应接受胆石症治疗 ; (9)广泛胰腺坏死或 有其它并发症需要 ICU、影像介入、内镜或手术治疗时 ,需由治 疗小组负责 ; (10) 影像科室应确保在疾病发作 24h 内进行胆囊 超声检查。选用对比增强或螺旋 CT、MRI、经皮抽吸术和穿刺 引流术、以及血管造影术随时对腹部或其它并发症进行早期评 估和治疗 ; (11)胆总管有异常时可行 ERCP 检查 ,可选择括约肌 切开术、结石取出术或置入支架引流。 2 　介绍 本指南是根据 1998 年英国胃肠病学会通过的《急性胰腺炎 治疗指南》加以修改。经流行病学调查英国急性胰腺炎的发生 逐年升高 ,现发生率为 150～420/ 百万。 3 　严重程度定义 评价急性胰腺炎严重程度的 Altanta 标准虽已广泛接受 ,但 以学术性指南推广是不合适的 ,且读者需要原始文献。需强调 两点 :第一 ,通过一些并发症诊断重症胰腺炎与通过一些多因素 分析系统或其它预测公式诊断存在有差异。第二 ,急性假性囊 肿是指胰腺周围液体聚集时间 > 4 周。Santorini 共识强调区分 急性胰腺炎假性囊肿与利用 CT 发现胰腺周围积液的困难性。 在临床上 ,胰腺坏死引起积液必须建立在胰腺坏死基础上 ,在做 出最后诊断前 ,应使用肯定的影像学检查 (如 B 超、MRI) 。对 Altanta 诊断标准作一补充 ,就是急性胰腺炎合并有持续 48h 未 能控制的器官衰竭患者死亡率 > 50 % ;在 48h 内得到控制的死 亡率降至 0。这一结论已得到全英国范围内大量病例证实。 推荐 :胰腺炎的严重程度应及时评估。1 周内出现的器官衰 竭 ,若 48h 内得到控制 ,则不被认为是一个严重指征。 4 　原因不明的急性胰腺炎 (1)在大多病例中 ,合并胆囊结石占 50 % ,而 20 %～25 %有 饮酒史 ,仅有少部分原因不明。对原因不明者应进行两次 B 超 检查 ,以避免漏诊 ; (2) 内镜超声检查 ( EUS) 和核磁共振胰胆管 造影 (MRCP)有助于病因学诊断 ,但很少证据支持它。EUS 可 以探察到胆囊和胆总管内的微小结石 ,而 MRCP 可以探测到大 多数管道内结石和管道异常 ,如胰管分叉。EUS 比 ERCP 更加 准确、更安全地检测到胆总管的结石 ,并可判断是否接受 ERCP 检查 ; (3)采集胆汁检查可诊断由微小结石引起的复发性急性胰 腺炎 ; (4) Oddi 氏括约肌功能检查时进行胆道压力测定可诱发急 医学与哲学 2005 年 10 月第 26 卷第 10 期总第 295 期 64　　　 Medicine and Philo sophy ,Oct 2005 ,Vol. 26 ,No. 10 ,Total No. 295 性胰腺炎 ,应在特殊监护下进行 ; (5) 空腹血脂和血钙检测 ; (6) 对一些病毒 (猩红热、Coxsackie 病毒等) 的早期抗体检查可提供 一些临床证据 ; (7)胰胆管肿瘤或慢性胰腺炎也应考虑。 5 　诊断 (1)腹痛、呕吐和血清胰淀粉酶升高是诊断的关键点。在急 性发作时胰酶释放入血中 ,早期升高 ,持续 3～4 天。故对急性 胰腺炎的诊断不应局限在淀粉酶升高至正常的 3～4 倍 ,应在腹 痛出现时给予重视 ; (2) 淀粉酶的半衰期比脂酶短 ,脂酶持续时 间长。胰腺是脂酶唯一来源 ,脂酶测定比淀粉酶更敏感、特异 , 准确性高 ; (3)腹部平片的诊断价值不大 ,超声检查可显示胰腺 肿大 ,但仅在 20 %～30 %的病人中存在。超声检查的价值在于 发现胆道结石和胆总管扩张 ,还可显示与胰腺无关的病理征象 如腹主动脉瘤 ; (4) CT 检查也有重要价值 ,尤其在临床和生化结 果不能确定、但有明显腹部体征提示急腹症 (如肠穿孔、肠梗阻) 时。 建议 : ①虽然淀粉酶在临床上广泛应用 ,但脂酶更佳 ; ②在 诊断有疑问时 ,超声的价值不大 ,对比增强胰腺 CT 为首选。 6 　病情预测 (1)住院 24h 内检查结果对评估病情严重程度特异性差 ,需 要其他测定指标。C 反应蛋白在发病 48h 后升高 ( > 150mg/ L) 提示病情加重 ; (2)入院后对病情进行全面评估 ,包括心血管、呼 吸系统、肾脏功能、身体指数、胸部 X 线、APACHE II 评分、以及 器官功能衰竭情况 ; (3)入院 24h 应做出临床评估及器官衰竭记 录。症状出现 24h 后重复检测 C 反应蛋白。尽管未到 48h , Glas2 gow 评分也可使用 ; (4) 入院 48h 后 ,病人的临床状态、Glas2 gow 评分及 C 反应蛋白均可用来评估病情严重程度 ; (5) 胰酶的 激活肽 (如胰蛋白酶原激活肽、羧激肽酶激活肽) 可反映病情预 后 ; (6)随后的病情进展需结合临床指标综合分析 ,定时检测 C 反应蛋白 (2 次/ 周) ,必要时 CT 检查。 建议 :急性胰腺炎出现并发症的指标包括病情严重程度、肥 胖、入院 24h 的 APACHE II 评分 > 8 分、C 反应蛋白 > 150 mg/ L 、Glasgow 评分 ≥3、或住院 48h 后有持续的器官衰竭。 7 　CT 检查 7. 1 　评价 在英国 ,胰腺炎早期不用 CT 检查和分期。尽管早期 CT 检 查并不增加死亡率 ,但人们还是担心当静脉注入造影剂后可加 剧肾脏损伤以及扩大可能坏死范围。一般在症状出现 4 天以后 出现胰腺大面积坏死 ,早期 CT 检查会低估病情的严重程度 ,除 非需要针对坏死范围来做治疗选择 (如应用抗生素) ,故在发病 1 周内用 CT 对疾病分期无意义。若进行早期分期 ,可使用 Balt2 hazar 等提出的 CT 严重指数评分系统。有证据表明胰头坏死、 腹腔内游离液体及广泛的胰周脂肪组织沉积提示预后不良。有 持续的或新的器官衰竭发生以及有持续疼痛和感染征象时需要 进行增强 CT 检查。CT 显示的坏死与其它局部和系统出现并发 症相关。入院 1 周内可考虑 CT 检查。 建议 :持续的器官衰竭、败血症、入院 6～10 天内临床症状 恶化需 CT 检查。 7. 2 　CT 检查方案 选择螺旋增强 CT 检查。在接受 CT 检查前经口或鼻胃管 给 500ml 造影剂 ,首先进行无静脉造影剂的扫描来显示胰腺结 构及胰周改变范围 ,然后再用高压注射器静脉注入 100ml (以 3ml/ s 速度)的非离子造影剂 ,可获得对比图像。注入造影剂后 40s 后用 5mm 或更薄的厚度对胰腺扫描。若胰腺至少 1/ 3 不显 影或直径 > 3. 0cm 的区域不显影提示坏死。注射 65 秒后开始 第二次成像 (门静脉期) 可显示主要的胰周静脉血管的开放情 况。不用静脉造影剂进行的胰腺 CT 检察不能反映胰腺的全部 信息 ,应该避免。 7. 3 　CT 随访 轻度患者或 CT 严重指数为 0～2 ,临床症状加重提示有新 的并发症时需进一步 CT 检查 ;CT 严重指数在 3～10 ,若病情恶 化需再次 CT 扫描。也有人认为患者在出院时接受 CT 检查排 除非系统性并发症 (如假性囊肿和假性动脉瘤) 。 8 　早期治疗和并发症预防 大多轻度胰腺炎可自行缓解 ,早期发现并发症有困难。及 时适量的补液对于预防并发症发生至关重要。早期给氧和补液 可纠正器官衰竭 ,从而降低死亡率。故对所有患者应给予足够 的氧气和液体治疗 ,直到度过器官衰竭的危险期。血氧饱和度 应保持在 ≥95 %、静脉补液 (晶体或胶体) 应维持尿排出量 > 0. 5ml/ kg 体重 ,输液速度应根据中心静脉压调整。 9 　药物治疗 尽管有报道发现抗蛋白酶制剂加贝脂、抗分泌药物奥曲肽 和抗炎药物 Lexipafant 显示有一定的疗效 ,但在大规模的随机研 究中疗效并不令人满意。故急性胰腺炎药物治疗尚无确切的方 案。 10 　预防性使用抗生素 坏死感染是急性胰腺炎最严重的局部并发症 ,与死亡有关 (40 %) ,故人们提倡预防性使用抗生素。一些研究提示预防性 使用抗生素对部分病人有益 ,但并非人人如此。一项来自德国 的近期报道 ,采用双盲、安慰剂对照试验 ,比较了环丙沙星和甲 硝唑及安慰剂的疗效 ,结果不支持预防性使用抗生素。对 76 例 合并有胰腺坏死患者分析发现在感染坏死发生率、系统并发症 及死亡率两组间无差异。然而 ,在接受抗生素治疗的病人中仅 有 28 %发生了感染并发症、多发器官衰竭、败血症或全身炎症反 应综合症 ;而安慰剂中则高达 46 %。对于没有广泛坏死的病人 使用抗生素治疗无效。胰腺坏死 < 30 % ,感染坏死和胰周组织 感染的危险性很小。尽管目前没有证据支持预防性使用抗生 素 ,但适用于 CT 显示胰腺坏死 > 30 %患者。对预防性使用抗生 素的价值目前还未达成共识 ,即使提倡使用抗生素的医生对药 物的选择和治疗时间也不完全一致。虽然从胰腺坏死区针吸穿 刺和细菌培养提示有细菌生长 ,但使用抗生素仍无统一定论。 在抗生素治疗组和对照组中真菌感染率相似 ( < 10 %) 。若预防 性使用抗生素 ,应限定在 7～14 天。若细菌培养无感染证据 ,则 不应再延长 ;若培养有细菌存在 ,抗菌药物的选择应视药敏实验 结果而定。 建议 :对胰腺坏死感染预防使用抗生素仍有争议。在这一 点上目前还未达成共识 ,若预防性使用抗生素 ,最长期限为 14 天。 11 　选择性清洁肠道 推荐不宜使用。 12 　肠道营养 过去的指南没有论证营养支持治疗。Santorini 共识提出急 性胰腺炎患者用肠道营养很安全。肠道营养对轻症并无益处 , 而且这些轻型患者不必限制饮食。人工营养既可防止并发症 , 又可提供长时间的营养支持。对重症患者 ,恶心限制了饮食 ,且 医学与哲学 2005 年 10 月第 26 卷第 10 期总第 295 期 Medicine and Philo sophy ,Oct 2005 ,Vol. 26 ,No. 10 ,Total No. 295 65　　　 急性炎症反应与肠粘膜屏障功能损伤有关。有报道指出营养支 持可保护粘膜功能 ,并可减轻炎症反应引起的刺激。在这些病 例中 ,肠道营养比肠外营养更安全、更经济 ,败血症发生率降低 , 提示接受早期肠道营养的患者比接受肠外营养的患者康复期缩 短。但是 ,也有随机对照试验表明肠道营养对炎性反应无任何 影响。肠梗阻患者不能使用肠道营养 ,但病程超过 5 天应采用 肠外营养。虽对急性胰腺炎患者采用了各种各样的饮食方式 , 但还没有评估标准饮食、部分消化饮食、成分饮食及提高免疫力 等的优缺点。综合大部分试验报道 ,鼻饲在近 80 %的病人 中可行 ,但对有意识障碍的病人鼻饲时应小心 ,防止食物误吸入 肺内。 建议 :对所有重症胰腺炎使用肠道营养还没有明确的证据 , 如进行肠道营养 ,则应视病人的耐受程度而定 ,经鼻饲进行肠道 营养对 80 %的患者有效。 13 　胆源性胰腺炎及胆结石的治疗 13. 1 　内镜下括约肌切开术 有 3 项随机临床观察 ,分析了胆源性重症急性胰腺炎经内 镜括约肌切开术的疗效 ,并与不做任何治疗进行比较来预测病 情转归 ,并已在 Santorini 共识和世界协会指南中对这些治疗方 案进行了详细讨论。 建议 :被怀疑或已确定为胆源性胰腺炎、或合并有胆管炎、 黄疸和胆总管扩张 ,应在疼痛发作 72h 内完成 ERCP 检查。所 有胆源性胰腺炎在行 ERCP 时 ,无论在胆管内是否找到结石 ,均 应行内镜下乳头切开术。有胆管炎征象则进行乳头切开术或胆 道引流术以减轻胆管梗阻。 13. 2 　胆囊切除术的时机 有胆结石的轻症患者应给予治疗并防止胰腺炎的复发 ,因 再次发作可能危及生命。胆结石的有效治疗通常选择胆囊切除 术 ,并结合术中胆管造影术 ;对不适合作胆囊切除的患者应选择 经内镜下括约肌切开术。有胆结石的患者应进行胆管造影 ,推 荐在出院两周以内进行治疗。如能在出院前治疗 ,可以避免有 些病人遗漏此项检查 ,面临潜在致命的复发风险。对重症患者 合并有肺损伤及其它脏器功能异常 ,待症状缓解后行胆囊切除 术。 建议 :所有胆源性胰腺炎均应在住院期间接受针对胆结石 治疗 ,或在未来两周内制定出明确的针对胆结石的治疗计划。 14 　重症监护 重症急性胰腺炎有较高死亡率 ,常合并有器官衰竭。在入 院第 1 周内 ,有超过 48h 的持续器官衰竭的患者死亡率最高。 对可能发生重症胰腺炎的病人均应密切监护 ,当合并有器官功 能障碍或衰竭时 ,应在重症监护室中进行支持治疗。 15 　胰腺坏死的外科治疗 尽管许多病人选择了胆囊切除术 ,但大多数仍不需要外科 治疗。CT 检查可获得术前诊断并避免不必要的剖腹术 ,但有些 病人是在怀疑为腹膜炎接受急诊剖腹术时被确诊为急性胰腺炎 的。在这种情况下应行胆囊切除及术中胆管造影。如果在胆总 管发现结石则尽可能清除 ,甚至应在胆总管内放置引流管。 15. 1 　治疗胰腺坏死的指征 治疗依赖于临床 (败血症)及 CT 显示的胰腺或胰周的坏死。 所有感染坏死患者需行影像引导下外科引流。感染可通过胰腺 内的积气或细针抽吸来确立诊断。若症状持续 > 7 天 ,胰腺坏死 > 30 % ,以及坏死 < 30 %合并败血症时 ,需进行影像学引导下的 细针抽吸 (fine needle aspiration , FNA) 来获得组织进行培养。 FNA 是安全的 ,并发症也少 ,对感染的检测有很高的特异性及敏 感性。 建议 : (1)有持续症状并且胰腺坏死 > 30 %患者 ,或胰腺坏 死范围小合并有败血症病人 , 须行影像引导下 FNA 针吸穿刺取 得体液 ,并做 7～14 天培养 ; (2) 感染坏死病人需要接受治疗 ,以 彻底清除包含有坏死物质的脓腔。 15. 2 　介入和手术治疗 对于胰腺感染及胰周坏死的治疗 ,采用影像引导下引流或 坏死组织手术切除仍有争论。标准手术治疗是指坏死组织切除 术 ,但回顾研究表明经皮引流疗效也佳。 15. 2. 1 　影像学引导下引流术 有报道对 31 例合并有胰腺脓肿患者进行经皮引流治疗成 功率达 31 %。另有报道对 34 名患者采用导管引流方法取得 50 %的成功率 ,而仅有 9 例接受了手术引流治疗 ,这表明经皮宽 口引流对于感染坏死的治疗是相当有效的。然而 ,很多外科医 生对此结论持怀疑态度 ,认为用大号引流管也不可能将固体坏 死组织彻底排清 ,除非坏死组织象胰腺脓肿那样变软液化。 15. 2. 2 　外科清创 手术治疗对坏死组织彻底清除是非常必要的 ,可以选择腹 腔内脓液引流后关腹、或清创后腹腔开放性治疗或留置引流管 对脓腔冲洗。3 种方法的总死亡率相同 ,但术后的死亡率取决于 手术的选择标准。一项随机对照试验在早期即被迫中止 ,因为 闭合引流加灌洗比单纯的闭合引流并发症更多。对感染坏死进 行外科清创的一种新方法是对坏死腔进行经皮导管引流 ,然后 在内镜下对死腔洞内坏死组织清除 ,术后需对坏死腔进行持续 冲洗。目前 ,还无随机试验证实这种新方法与传统手术方法哪 种更好 ,但与既往的比较表明它可与开腹手术一样安全。这项 新技术在胰腺坏死治疗中所处的地位尚待进一步研究。 建议 :坏死组织清除的术式选择及术后治疗取决于病情和 医师经验。 16 　其它局部并发症 胰腺坏死的局部并发症 ,例如假性囊肿和胰腺脓肿 ,常需要 手术、内镜或影像学介入治疗。因为患者之间存在着个体差异 , 解剖变异及医师经验不同 ,在此领域内做出精确的指导标准是 很困难的。据报道 ,手术和内镜下引流疗效相似 ,经皮引流技术 在一些病人中也取得很好疗效。每一病例均应由多个科室专家 组成的胰腺治疗小组在充分考虑上述特点后制定出个体化治疗 方案。 17 　专业医师治疗及对策 对专业医师要求及专家组的概念与 1998 年指南相似。均 应由医院指定的临床治疗小组负责 ,若医院不能提供综合性专 家服务 ,应尽可能与当地治疗中心配合并转诊给合适的专家组。 胰腺坏死 > 30 %是一严重指征 ,应立即与专家组会诊或转诊治 疗。治疗小组应对所有病人定期分析病情 ,并对以后病情做出 及时预测。 建议 :专家小组负责治疗每一急性胰腺炎患者。广泛胰腺 坏死 ( > 30 %)或合并其它并发症需要重症监护、影像技术、内镜 或手术治疗 ,并必须在专家小组指导下进行。 (本文由郑州大学第二附属医院消化内科刘占举、牛虹、柯 楠译) 收稿日期 :2005 - 10 - 08 (责任编辑 :王德顺) 医学与哲学 2005 年 10 月第 26 卷第 10 期总第 295 期 66　　　 Medicine and Philo sophy ,Oct 2005 ,Vol. 26 ,No. 10 ,Total No. 295