直肠结肠肛管疾病

nullnullnull 解 剖 生 理 概 要 null直肠 肛柱、、肛瓣、肛窦（易感染损伤，腺癌好发部 位）、齿状线、肛乳头。null直 肠 肛 管 的 解 剖null直 肠 静 脉 丛null直 肠 壁 构 造 模 式 图null肛管 肛管直肠线至肛门缘之间。 肛管内括约肌 不随意肌 肛管外括约肌 分皮下部、浅部、深部。随意肌，控制排便。 白线 肛管内括约肌与肛管外括约肌皮下部之间的环形浅沟。 null 肛管直肠环 由肛管外括约肌深部，耻骨直肠肌、肛管内括约肌、直 肠外层纵肌纤维组成的一个肌环。 null 齿状线的意义 齿状线以上 齿状线以下 组织 粘膜 皮肤 动脉 直肠上、下动脉 肛管动脉 静脉回流 入门静脉 入下腔静脉 淋巴 腹主动脉周围 腹股沟及髂外LN 或髂内LN 神经 植物神经，无痛觉 阴部内神经，敏感null生理 1.吸收水、无机盐、葡萄糖、氨基酸、胆盐、药物 2.分泌碱性粘液：保护粘膜、润滑粪便 3.蓄积粪便、气体，引起便意 4.排便是随意肌和不随意肌协调作用的结果 5.至少保留5cm与肛管相接的直肠才能保证排便 null 肛 裂null  一、概念 齿状线以下肛管皮肤全层裂伤形成的慢性溃疡。 多位于肛管后中线（男），也可见于前正中线（女），男＞女。 null二、病因病理 多因反复损伤、大便干燥、便秘或感染引起。 肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带坚硬、伸缩性差， 排便时肛门后方压力大，易损伤。 null 前哨痔 肛裂下端突出肛门的袋状皮垂。 肛裂“三联征” 肛裂、“前哨痔”、乳头肥大，慢性肛裂的典型表现。null肛 裂 的 病 理null三、临床表现 1、疼痛：排便时剧痛→便后缓解→痉挛性疼痛 2、出血：量小 3、便秘：恶性循环 null四、诊断 疼痛、出血、便秘加肛裂“三联征”。 慢性溃疡而非肛裂时取活检,排除癌、结核、克隆病 null五、治疗 软化大便，清洁创面，制止疼痛，解除括约肌痉挛，促使 局部愈合。 急性肛裂 ⑴饮食，纠正便秘 ⑵缓泻剂，软化大便 ⑶1：5000高锰酸钾坐浴，局部抗感染 ⑷肛周封闭、扩肛 慢性肛裂 肛裂切除、部分外括约肌切断术。急性肛裂 ⑴饮食，纠正便秘 ⑵缓泻剂，软化大便 ⑶1：5000高锰酸钾坐浴，局部抗感染 ⑷肛周封闭、扩肛 慢性肛裂 肛裂切除、部分外括约肌切断术。治疗方法null 直肠肛管周围脓肿null  一、概念 肛管与直肠周围组织或间隙感染形成的脓肿。20-40岁 多发，男＞女。慢性病变形成肛瘘。 null二、病因病理 感染灶多来自肛窦，也可继发于外伤、炎性病变、注 射药物或肛管直肠周围间隙直接感染。 按部位分 肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿。 null直肠肛管脓肿的部位null三、临床表现 1、肛门周围脓肿：最常见。 多由肛腺感染向下蔓延所致。肛周持续性跳痛，排便、受压、咳嗽时加重。全身症状不明显。脓肿形成后波动感强，可穿刺确诊。 2、坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）： 早期出现全身症状。局部由持续性胀痛逐渐加重为明显跳痛。 初期局部体征不明显，红肿、深压痛，直肠指诊患侧压痛性肿块、波动感，穿刺有脓液。易形成肛瘘。 3、骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）：少见 全身症状明显，局部症状不明显。诊断靠穿刺。 null四、治疗 1、非手术治疗：抗生素、温水坐浴、理疗、缓泻剂。 2、手术治疗：通畅引流。 null 肛 瘘null 一、概念 肛管或直肠下部与肛周皮肤相通的感染性管道。 源于肛管直肠周围化脓性感染或结核性或肛管创伤感染。 内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上。 null二、分类 肛管的数目 单纯性：一内口、一外口、一管道 复杂性：一内口、多外口、多管道 瘘管位置高低 低位、高位 瘘管与括约肌关系 括约肌间瘘、经括约肌瘘、 括约肌上瘘、括约肌外侧瘘 null三、临床表现、诊断 症状 外口脓性分泌物流出，局部刺激症状。形成脓肿时 有直肠肛管周围脓肿症状。 体征 肛周可见外口，挤压时有脓性分泌物。 直肠指诊：内口轻压痛。硬结、条索样瘘管。 不典型者行钡餐胃肠透视、钡灌肠、乙状结肠镜。 null四、治疗 不能自愈，必须手术 原则 切开瘘管，形成敞开创面，促使愈合。 要点 完全切除，防止复发，避免括约肌损伤。 方法 肛瘘切开术、肛瘘切除术、肛瘘挂线疗法。null 痔null  一、概况 痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛淤血、扩张 和屈曲形成的柔软静脉团，并因此引起出血、栓塞或团块 脱出。null二、病因 病因不清 与腹内压增高、门脉高压引起的直肠上下静脉丛血流 淤滞或海绵状静脉团块挤压损伤有关。与局部组织萎缩、 局部充血有关。 null三、分类和病理 1.内痔 直肠上静脉丛曲张团块，齿状线以上。表面覆盖直肠粘膜。 好发于截石位3、7、11点。 一期 无自觉症状，排便带血，痔块不脱出肛外 二期 痔块脱出肛外，便后自行回纳 三期 排便、行走、咳嗽等腹压增高时痔块脱出肛外，不能自行回纳。 2.外痔 直肠下静脉丛曲张团块，齿状线上下，表面覆盖肛管皮肤。 3.混合痔 直肠上下静脉丛吻合支曲张，齿状线上下，表面覆盖直 肠粘膜肛管皮肤。有内、外痔的特点。是痔不断加重的常见后果，逐 渐形成全部脱出肛门的“环形痔”。 null四、临床表现 1.便血 无痛性间歇性便时或便后鲜血（内痔、混合痔）。量少、可自 止。长期可致贫血。 2.痔块脱出或嵌顿 二、三期内痔表现。 3.疼痛 单纯性内痔无痛。内痔或混合痔因粘膜受损感染或血栓形成 时疼痛，常伴大便不尽感。排便、坐、走、咳嗽时疼痛加重。血栓性 外痔疼痛剧烈。 4.瘙痒 二、三期内痔表现，直肠分泌液刺激所致。 null五、诊断 视诊、直肠指诊、肛门镜null六、治疗 无症状时不需特殊治疗 1.一般治疗：饮食、缓泻剂、局部用药 2.内痔栓塞疗法：适用于第一、二期内痔并出血 3.手术治疗：经非手术治疗无效，痔块脱出较重。 摘除痔块和曲张的静脉、切除感染的肛瘘。 null 直 肠 癌null一、概况 从齿状线至乙状结肠交接处之间的癌。位置低，易 诊断；解剖关系复杂，手术不易彻底，复发率高。中年 以上发病，男>女。 null二、病因病理 病因不清，可能与直肠慢性炎症、直肠腺瘤癌变、 膳食与致癌物质有关。null三、分型  1.大体分型   2.组织学分型 腺癌>粘液癌>未分化癌（预后最差）>鳞癌 肿块型 菜花型，浸润少，预后好 溃疡型 ＞50%。向深层及四周浸 润，出血、感染、穿孔，转移早 浸润型 转移早、预后差null转移途径直接浸润 淋巴转移：主要途径 血行转移：肝、肺 种植转移：少见 null分期 按癌肿浸润深度和淋巴结转移范围。 A期 肿瘤局限于直肠壁内未超过浆肌层 B期 癌肿超过浆肌层，无淋巴结转移 C期 癌肿超过浆肌层，局部淋巴结转移 D期 远处转移 A期 肿瘤局限于直肠壁内未超过浆肌层 B期 癌肿超过浆肌层，无淋巴结转移 C期 癌肿超过浆肌层，局部淋巴结转移 D期 远处转移 Dukes分期null中国大肠癌协作组分期（1984年） A1期：癌肿局限于粘膜层 A2期：癌肿侵及粘膜下层 A3期：癌肿侵及肠壁肌层 B期：癌肿侵及浆膜或周围组织，能整块切除 C期：癌肿邻近肠旁淋巴结转移；供应血管根部淋巴结转移，能根治；癌肿局限于肠壁伴淋巴结转移；癌肿穿透肠壁伴淋巴结转移 D期：局部广泛浸润或广泛淋巴结转移；伴远处器官转移；切除后不能根治或无法切除 null四、临床表现 早期以便血、排便习惯改变为主 1.直肠刺激症状，晚期可出现下腹痛 2.肠壁狭窄症状 3.晚期侵及其他器官出现相应症状null五、诊断 1.大便潜血检查 普查 2.直肠指诊 诊断直肠癌最重要的方法 部位、距肛缘距离、大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系 3.内镜检查 直肠镜、乙状结肠镜或结肠镜 4.影像学检查 (1)钡灌肠：主要检查结肠，排除结肠多发癌或息肉 (2)腔内B超：评估直肠癌侵润程度 (3)CT检查：了解盆腔扩散程度；排除肝转移 5.肿瘤标记物 癌胚抗原（CEA）与癌分期呈正相关 6.其他检查 淋巴结活检；双合诊；膀胱镜 null六、治疗 手术治疗为主要方法，放疗、化疗可提高手术疗效 外科临床   低位：距齿状线5厘米以内   中位：距齿状线5-10厘米   高位：距齿状线10厘米以上 null1.手术治疗 尽早根治，范围足够 （1）局部切除：早期、瘤体小、局限于粘膜或粘膜下、分化程度高 （2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）：腹膜反折以下 范围 乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5厘米直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。 （3）腹直肠癌切除术（Dixon）:应用最多，适用于中位以上 （4）经腹直肠癌切除、近段造口、远端封闭术（Hartmann）:一般情 况差。 null2.放疗： （1）术前放疗可控制原发灶，提高切除率。 （2）术后可减少复发率。适用于晚期、手术未根治或局部 复发者。 3.化疗：可提高五年生存率 4.其他治疗 null 结 肠 癌   一、病因 好发于40岁以上，男性 1.与结肠腺瘤、息肉、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫肉芽肿 等癌前病变有关。 2.与高脂高蛋白低纤维饮食有关。 一、病因 好发于40岁以上，男性 1.与结肠腺瘤、息肉、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫肉芽肿 等癌前病变有关。 2.与高脂高蛋白低纤维饮食有关。二、病理 1.好发于乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。 2.多位腺癌，其次为粘液癌、未分化癌。 3.分型： 肿块型 向肠腔内生长，易溃烂、出血、感染、坏死， 转移晚。好发于右侧（盲肠）； 浸润型 沿肠壁生长，易引起狭窄、梗阻，转移早，左 侧多发乙状结肠）； 溃疡型 向肠壁深层及周围浸润，易溃疡、出血、感染、 穿孔。二、病理 1.好发于乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。 2.多位腺癌，其次为粘液癌、未分化癌。 3.分型： 肿块型 向肠腔内生长，易溃烂、出血、感染、坏死， 转移晚。好发于右侧（盲肠）； 浸润型 沿肠壁生长，易引起狭窄、梗阻，转移早，左 侧多发乙状结肠）； 溃疡型 向肠壁深层及周围浸润，易溃疡、出血、感染、 穿孔。 A期：局限于肠壁内； A1期：局限于粘膜内及穿透至粘膜下层 A2期：累及肠壁浅层 A3期：累及肠壁肌层，但未穿透浆膜层 B期：穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：穿透肠壁，伴淋巴结转移 C1期：淋巴转移局限于结肠壁和结肠旁 C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结 D期：远处或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器 A期：局限于肠壁内； A1期：局限于粘膜内及穿透至粘膜下层 A2期：累及肠壁浅层 A3期：累及肠壁肌层，但未穿透浆膜层 B期：穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：穿透肠壁，伴淋巴结转移 C1期：淋巴转移局限于结肠壁和结肠旁 C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结 D期：远处或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器 Dukes分期转移 转移 淋巴：最主要。 结肠旁→肠系膜→肠系膜根部 血行：肝、肺、骨 直接浸润 腹膜种植三、临床表现 1.排便习惯与粪便性状改变 2.腹痛 3.腹部肿块 4.肠梗阻症状 5.全身症状 三、临床表现 1.排便习惯与粪便性状改变 2.腹痛 3.腹部肿块 4.肠梗阻症状 5.全身症状 右侧 全身中毒症状、贫血、腹部肿块 左侧 肠梗阻、便秘、腹泻、便血四、诊断 40岁以上男性有以下任一症状者警惕结肠癌的可能 1.Ⅰ级亲属有结直肠癌史者； 2.有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3.大便隐血试验阳性； 4.以下5种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 辅助检查 四、诊断 40岁以上男性有以下任一症状者警惕结肠癌的可能 1.Ⅰ级亲属有结直肠癌史者； 2.有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3.大便隐血试验阳性； 4.以下5种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 辅助检查 1.乙状结肠镜或纤维结肠镜 2.X线钡灌肠或气钡双重对比造影 3.B超、CT、MRI 4.癌胚抗原：特异性差 5.大便潜血普查 五、治疗 以手术切除为主的综合治疗 （一）手术治疗： 1.术前准备： 2.结肠癌根治术：适于Dukes A、B、C期患者。切除包括癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结。 3.姑息性切除术或结肠造口或单纯肠吻合短路手术：适于 Dukes D期和部分不能根治的Dukes C期患者。 （二）化疗：适于Dukes B、C、D期的综合治疗。五、治疗 以手术切除为主的综合治疗 （一）手术治疗： 1.术前准备： 2.结肠癌根治术：适于Dukes A、B、C期患者。切除包括癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结。 3.姑息性切除术或结肠造口或单纯肠吻合短路手术：适于 Dukes D期和部分不能根治的Dukes C期患者。 （二）化疗：适于Dukes B、C、D期的综合治疗。null