尿路感染2

null尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染一、概述 1．定义 致病微生物侵入尿路引起尿路非特 异性炎症，简称尿感。 2．分类 上尿路感染：主要是肾盂肾炎 下尿路感染：主要是膀胱炎 3．发病率 女性多见，尤其是生育年龄的已 婚女性。尿路感染尿路感染二、病因 包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等。 最常见的致病菌是肠道革兰氏阴性杆菌，其中 以大肠杆菌最常见，占70%以上。 绿脓杆菌——尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白杆菌——尿路结石 凝固酶阴性的葡萄球菌——性生活活跃 厌氧菌——罕见尿路感染尿路感染三、发病机制 1.感染途径：常为上行感染（细菌经尿道上行至膀 胱、输尿管及肾脏）。 2.机体抗病能力： a.尿液冲洗； b.男性前列腺液排泄于后尿道可杀菌； c.尿道粘膜分泌有机酸、IgG、IgA及通过吞噬细胞作用杀菌； d.尿PH低，高浓度尿素及有机酸，高、低张力不利于细菌生长。 尿路感染尿路感染3. 易感因素： a.尿流不通畅，最主要。 尿路有复杂情况时称复杂性尿感。如尿路器质性或功能性梗阻，异物存在，肾实质病变。 b.泌尿系畸形和结构异常。如肾发育不良、肾盂-输尿管畸形。 c.尿路器械的使用。可带入细菌、损伤粘膜。 d.尿道内或尿道口周围炎症。如前列腺炎、妇科炎症。 e.机体抵抗力差：慢性病、长期使用免疫抑制剂。 f.遗传关系致尿路粘膜防御能力缺陷。上皮细胞菌毛受体增加。尿路感染尿路感染 4．细菌致病力：细菌对尿路上皮细胞吸附 能力增加，致病力增强。尿路感染尿路感染四、病理 1.急性膀胱炎： 粘膜充血、潮红，粘膜溃疡。上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血水肿，白细胞浸润。 2.急性肾盂肾炎： 粘膜充血水肿，面脓性分泌物，粘膜下小脓肿。肾小管：腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质：白细胞浸润，小脓肿形成，出血。肾小球：无形态改变。尿路感染尿路感染五、临床表现 1.膀胱炎：占60%，表现为尿路刺激征，无全身感染症状，检查示白细胞尿，血尿。 2.急性肾盂肾炎：表现为尿路刺激征+腰痛、肋脊点压痛、叩痛+全身感染症状，检查示 血白细胞升高，白细胞尿，血尿，管形尿。 3．无症状细菌尿：属隐匿型尿感。尿路感染尿路感染六、辅助检查 1．尿常规：白细胞增加，红细胞可增加，蛋白阴性或少量。白细胞尿即脓尿指尿沉渣白细胞大于或等于5个/HP。 提示：尿感；白带污染；泌尿生殖系非感染性炎症如间质性肾炎；其他致病原如结核菌、真菌、衣原体感染等。 发现白细胞管型考虑肾盂肾炎。尿路感染尿路感染2．尿细菌学检查： 化学性检查：亚硝酸盐试验。特异性99.5%， 敏感性70.4%。 细菌使硝酸盐 变为亚硝酸盐。但肠球菌可致 假阴性。 尿路感染尿路感染尿涂片镜检细菌： 未沉淀的清洁中段尿1滴涂片行革兰氏 染色后在油镜下找细菌，发现每视野有1 个及以上细菌为有意义菌尿。尿路感染尿路感染 尿细菌定量培养： 尿含菌量>10万/ml——有意义菌尿； 尿含菌量1—10万/ml——可疑阳性，需复查； 尿含菌量 <1万/ml——污染。 尿路感染尿路感染尿标本收集：分清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿。前二者需定量培养，后者可作定性培养。 假阳性：标本被白带污染；标本在室温放置超过1小时才接种和检查；检查技术有误。 假阴性：近7天用过抗菌素；尿液在膀胱内停留不足6小时；消毒剂混入尿标本。 尿路感染尿路感染3.其他检查： 血常规：白细胞升高，中性粒细胞比例增加。 B超：了解双肾大小，有无结石、畸形、肿瘤、积水等。 静脉肾盂造影：急性期不宜作。目的是寻找能否用外科手术纠正的易感因素。 逆行肾盂造影 排尿期膀胱-输尿管反流检查尿路感染尿路感染七、诊断 （一）、尿感的诊断：真性菌尿。 真性菌尿指在排除假阳性的前提下，1) 膀胱穿刺尿定性培养有菌生长； 2) 清洁中段尿定量培养细菌超过10万个/ml。无尿感症状者需2次培养均超过10万个/ml，且为同一菌种。尿路感染尿路感染 临床上若女性患者明显尿路刺激征，尿白细胞增加时疑尿感。尿细菌培养超过100个/ ml，致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌时拟诊尿感。 尿路感染尿路感染（二）、定位诊断： 膀胱冲洗后尿培养法、免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌、尿渗透压、尿微球蛋白、白细胞管型检查等。 临床上全身感染症状明显；发热>38OC，肋脊角压痛、叩痛；血白细胞升高者可诊断肾盂肾炎。下尿路症状明显者，3天抗菌疗法复发者为肾盂肾炎。尿路感染尿路感染（三）鉴别诊断： 1. 慢性肾盂肾炎：影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形才能诊断慢性肾盂肾炎。 2. 肾结核：尿路刺激征更突出，普通细菌培养阴性，一般抗菌治疗无效，常有肾外结核，结核菌素试验、血清结核菌抗体、尿抗酸杆菌检查阳性。静脉肾盂造影有结核X征。尿路感染尿路感染3．尿道综合征：有尿路刺激征，但无真性菌 尿。 感染性尿道综合征：占75%，白细胞尿，尿检衣原体、支原体阳性，有不洁性交史，是一种性病，治疗：米诺环素0.1， Bid，用两周。 非感染性尿道综合征：占25%，无白细胞尿，病原体检测阴性。精神焦虑。尿路感染尿路感染 八、治疗 应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌素，如：磺胺类、喹诺酮类、氨基甙类、头孢类、半合成青霉素及呋喃类。尿路感染尿路感染1．急性膀胱炎：最常见。 抗菌素短期疗法： 单剂疗法：SMZ Co 6片，st，或氧氟沙星 0.6， st。 3天疗法：SMZ Co 2片，Bid，用3天或氧氟沙星 0.2，Bid，用3天。 停药1周后复查尿细菌定量培养。 男性患者、孕妇、复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎者不宜短程疗法。尿路感染尿路感染复查后结果： 无症状且培养阴性者——细菌性膀胱炎治愈，1月后复诊。 无症状但培养阳性且同一菌种者——尿感复发、隐匿性肾盂肾炎，药敏抗菌治疗14天。 有症状且有白细胞尿和菌尿者——症状性肾盂肾炎，抗菌治疗14天，仍菌尿则药敏药口服6周行IVP。 有症状且有白细胞尿但无菌尿者——感染性尿路刺激征。 有症状但无白细胞尿和菌尿者——非感染性尿路刺激征。尿路感染尿路感染2．急性肾盂肾炎： 轻型：轻度发热肋脊角叩痛的肾盂肾炎或短程疗法失败的尿感。口服药物14天疗程，用药72小时无显效应按药敏换药。 较严重的：体温超过38.5OC，血白细胞升高者，即全身感染中毒症状明显者。先肌注或静脉给氨基甙类或头孢类，退热3天后改口服，共2周。 重症：严重全身感染中毒症状，疑败血症者。 联合半合成广谱青霉素（哌拉西林）+氨基甙类+头孢三代（先锋铋、头孢曲松）。 常半合成青霉素+氨基甙类或氨基甙类+头孢三代。尿路感染尿路感染3．再发性尿感的处理： 再发性尿感指治疗后菌尿转阴，但以后再次发生真性菌尿。 复发：常停药1个月内发生，为同一种细菌血清型。 重新感染：停药1个月后发生，为另一种新致病菌感染，药敏试验抗菌谱不同于上次。尿路感染尿路感染 先短程抗菌疗法，停药1周后复查，症状消失，无白细胞尿及菌尿，示治疗成功，为重新感染，可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。（复方新诺明半片或1片，或呋喃旦啶半片，或氧氟沙星1片，每晚1次，睡前排尿后服半年至2年。） 若治疗失败，换原敏感药短程疗法，有效为重新感染；仍失败，为复发，肾盂肾炎，据药敏试验选药治疗6周，仍不成功则延长疗程或改注射药物。尿路感染尿路感染4．其它： 妊娠期：积极治疗，选毒性小的药物如呋喃旦啶、阿莫西林、头孢类，不宜用四环素、氯霉素类，慎用喹诺酮类、磺胺、氨基甙类。 男性尿感：50岁以前，常伴慢性细菌性前列腺炎，可予复方新诺明或环丙沙星治疗12——18周或长程低剂量抑菌疗法。 50岁以后，前列腺增生。治疗同前。 留置导尿管：院内感染的最常见原因。 有尿感症状时，更换导尿管，抗菌治疗。 无尿感症状时，拔除导尿管后抗菌治疗。 无症状菌尿：妊娠妇女和学前儿童需治疗，非妊娠妇女、老年人、尿路复杂情况者不需治疗。尿路感染尿路感染九、并发症 1. 肾乳头坏死：严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可有败血症或肾衰。 表现：高热、剧烈腰痛和血尿，坏死组织从尿排出，静脉肾盂造影见肾乳头区有“环形征”。 治疗：加强抗感染，解除梗阻。 2．肾周围脓肿：由严重肾盂肾炎发展而来。 表现：肾盂肾炎症状+单侧腰痛，活动时明显。B超、腹平片、CT可提示。 治疗：抗菌+支持疗法+必要时手术引流。尿路感染尿路感染十、预后 1．治愈。 2．持续菌尿，常复发。 3．慢性肾盂肾炎。尿路感染尿路感染十一、预防 1．多饮水，勤排尿。 2．保持阴部清洁。 3．尽可能避免尿路器械使用。 4．性交后排尿并常用量服1次抗菌药。 5．膀胱-输尿管反流者可“二次排尿”。既排尿后数分钟再重复排尿一次。