多发性硬化诊断标准的进展

· 280 · 中国神经免疫学和神经病学杂志 2007年 9月第 14卷第 5期 Chin J Neuroimmunol&Neurol 2007，Vo1．14，No．5 多发性硬化诊断的进展 杨 燕 ，程 琦 (上海交通大学，1．医学院附属瑞金医院神经科，2．公共卫生学院流行病学教研室，上海 200025) 摘要： 2005年新修订的 McDonald诊断标准在多发性硬化(MS)诊断方面强调了 MRI检查 T2相病变能更早 地提示病变在时间上的多发性 ，在距第 1次发病至少 30 d后进行 MRI扫描所发现的新 T2相病变均可用于影 像学标准说明病变在时间上的多发性；将脊髓病变整合进影像诊断要求中，对 MS鉴别诊断具有极大的实用性。 新研究结果显示 ，在缺乏阳性脑脊液检查结果时仍然可对原发进展型 MS(PPMS)做出可靠诊断(至少要有典型 头颅 MRI改变出现)，2005年新修订标准基于此研究结果简化了PPMS诊断标准，并对 MRI所见的脑部和脊髓 病理变化进行了更为详细的说明。 关键词：多发性硬化；诊断标准；进展 中图分类号：R744．5 1 文献标识码：A 文章编号：1006—2963{2007)05—0280—04 多发性硬化 (multiple sclerosis，MS)的诊 断 标准包括临床现和临床辅助检查两个方面，故很 难根据单一的临床症状或辅助检查结果做出“确 诊”的结论。1982年Poser修订的MS诊断标准将 这一诊断的确定性程度作了分类，即临床确诊 MS、实验室支持的确诊 MS、临床可能 MS以及实 验室支持的可能 MS_l 。 1 2001年修订的 MS诊断标准 2001年 MS诊断国际专家组推出了经过修正 的 MS诊断标准 ，即 McDonald诊断标准 。该标 准强调要以客观证据表明病变在时间和空 间上的 多发性，与 Poser诊断标准(要求出现临床第 2次 发作来确诊 MS_4 )有所不同；另外，该标准将 MRI 及其他临床辅助检查方法与临床症状相结合用于 诊断中，这将更有利于只有临床孤立综合征(clini— cally isolated syndroms，CIS)MS的诊断。此标准 适用于诊断各种不同表现的 MS患者，包括“单一 症状”提示 MS的患者，典型的有复发一缓解病程的 患者，以及病情呈隐袭性进展而无明显发作和缓解 病程的 MS患者。专家组建议用“MS”、“MS可 疑”(possible MS，适用于那些有患 MS可能，但不 完全符合诊断标准的患者)、“非 MS”代替原有的 诊断评估结果，不再继续使用“临床确诊 MS(clini— cally definite MS)”和 “MS 可 能 (probable MS),,E53。 2 2005年修订的 MS诊断标准 2005年 3月国际专家组在阿姆斯特丹再次举 行会议目的在于：将新的有效证据整合进诊断标准 中；在一些实验研究尚不能提供充分证据的方面达 成一致意见；简化并阐明原 McDonald诊断标准过 程 中容易混淆或难 以运用的定义和概念_6]。 此文就 McDonald诊断标准 2005年修订版作 如下较为详细的说明： 2．1 说明病变在时间上 多发的 MRI标准 2001 年 McDonald诊断标准推出后所收集的数据显示， 影像学 T2相上病变能以一种更为宽泛的方式表 明疾病在时间上的多发性l7 ]。国际专家组认为， 与原 McDonald诊断标准规定的在临床发病 3个 月或 3个月以后进行第 2次扫描发 现一个新的钆 增强病变相 比，T2病变能更早地提示病变在时间 上的多发性。2005年新标准规定，MRI发现新的 T2病变距第 1次发病至少应有 1个月的时间，即 在距离第 1次发病至少 30 d后进行 MRI扫描所 发现的新 T2病变均可用于影像学标准以说明病 变在时间上的多发性。这与疾病“临床再发”的定 义，即指距第 1次发作 30 d后再次发病相符。这 一 修订澄清了原标准中一些模糊的概念，使诊断过 程更为快捷，为影像学诊断提供了更大的灵活性， 收稿 日期 ：2006—09 20；修订 日期 ：2006—11-23 作者简介：杨燕(1976一)，女，上海市人，在读硕士。 程琦(1954)，女，上海市人，教授，博士生导师。曾在瑞典卡罗林斯卡学院学习工作 1o年并获博士学位。主要从事神经系统疾 病流行病学研究。通讯地址：上海交通大学公共卫生学院流行病学教研室，上海 200025。联系电话：(021)53063743。(通讯作 者) 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国神经免疫学和神经病学杂志2007年9月第14卷第5期 Chin J eu! !!! !! ! ： !! !： 并为病变在时间上的多发性提供了准确的依据。 详见“2005年 McDonald修订标准”中关于“病变 在时间上多发性的MRI诊断标准”，即有两条途径 可以提示病变在时间上的多发性：(1)距离首次临 床发病至少 3个月所做的 MRI扫描，并且检查中 发现的钆增强病变部位与最初发病部位不同。(2) 距离首次临床发病至少 3O d再次进行 MRI扫描， 与原参照影像相比任何时间检查发现新的 T2病 变。 2．2 将脊 髓病变 整合 进影像 诊 断要求 中 原 McDonald诊断标准主要以大脑 MRI扫描结果为 基础制定影像学诊断标准，并特征性地提示与脑部 相关的病变。国际专家组认为，尽管从生物学角度 来看该标准似乎可以满足包括“MS可疑”在内的 大脑阳性病变患者对 MRI的诊断要求，但它缺乏 前瞻性的研究数据来检测其特异性和敏感性，从这 点看来有必要对其进行修改。 原 McDonald诊断标准提出“一处脊髓病变可 以代替一处大脑病变”，这一概念并没有提供充分 的指导意见来说明脊髓图像在诊断中的作用，容易 产生混淆_9]。在阿姆斯特丹会议上国际专家组就 与脊髓病变相关的修订标准及指导意见达成了新 的共识： (1)脊髓图像在鉴别诊断中具有极大的实用 性。健康老年人脑部扫描可以发现与 MS相似的 病变，但却不会出现类似的脊髓病变_1 ]。 (2)如果 MS可疑患者的脑部图像并未发现病 变在空间上的多发性，那么能够检测出MS典型病 变的脊髓图像就极有帮助。这些图像包括：无或轻 微的髓部膨胀；T2加权图像呈高密度改变；病变直 径至少 3 mm，但长度小于 2个脊髓区段；只占据 脊髓横断面的部分位置_1 ]。 (3)一个脊髓病变在揭示空间多发性方面与幕 下病变具有等效性，并且可以代替幕下病变，但不 能够代替近皮质及脑室周围病变；一个增强的脊髓 病变与一个增强的脑部病变具有等效性，并且一个 增强的脊髓病变在满足诊断标准时可以视为具有 双重价值，例如一个增强的脊髓病变可以等值于一 个增强病变和一个幕下病变；独特的脊髓病变与独 特的脑部病变可以相加来满足由 Tintore修订后 的Barkhof标准所要求的9个 T2病变。具体参见 “2005年 McDonald修订标准”中关于“表明脑部 病变及病变在空间上多发性的MRI标准”，即符合 下列 4条中的 3条：1)有 1个钆增强病变(或病 灶)，或者如果无钆增强病变但有 9个 T2高密度 病变；2)有至少 1个幕下病变；3)有至少 1个皮层 旁(靠近皮层的)病变；4)有至少 3个脑室旁病变。 (注：可以认为一个脊髓病变与大脑幕下病变具有 等效性：一个增强的脊髓病变与一个增强的脑部病 变具有等效性，脊髓病变数与脑部病变数可以共同 代表所要求的T2病变数)。 (4)在考虑 MS诊断时脊髓病变在其本质上 应为局灶性病变。尽管 MS尤其是在原发进展型 MS(primary progressive MS，PPMS)中会发生脊 髓播散，但将这些改变整合进诊断标准并不具有充 分的可靠性。 (5)如果患者并无症状提示脊髓炎，则以重复 脊髓扫描来证实病变在时间上的多发性收效甚 微 ，因此建议在已有临床证据怀疑存在新的脊 髓病变情况下重复脊髓扫描将更有助于 MS诊断。 2．3 对 PPMS的诊断 原 McDonald诊断标准 对 PPMS的诊断是基于Thompson等_1 ]以严格的 研究为目的而不是从非研究性的临床角度出发。 制定 2001年 McDonald诊断标准时专家组大部分 成员认为，对 PPMS做出可靠诊断必须依靠异常 的脑脊液检查结果病变的炎症性和免疫异常， 以及证明病变在空间上(MRI或视觉诱发电位检 查所发现的异常)和时间上(MRI发现异常或持续 性的功能障碍进展超过 1年)的多发性。 新的研究结果表明，在缺乏阳性脑脊液结果时 至少要有典型的脑部 MRI改变方可对 PPMS做 出可靠诊断_1 。2005年修订版正是基于这一新的 研究理念简化了 PPMS的诊断标准，并且对 MRI 所见的脑部和脊髓病理变化进行了更为详细的说 明m]。专家组继续肯定了阳性脑脊液结果在提高 隐袭进展型 MS诊断水平中的价值。然而，该阳性 脑脊液结果并不仅见于 MS，还常见于其他原因特 别是感染(例如逆转录病毒感染)引起的脊髓病变。 因此，在 PPMS的诊断中不能只依据阳性脑脊液 结果而是应当掌握其他更为可靠的诊断标准。详 见“2005年 McDonald修订标准”中关于“原发进 展型 MS的诊断”，即病变进展达到 1年(前瞻性或 回顾性研究发现)以及符合下列 3项中的2项：(1) 阳性脑部 MRI结果(9个 T2病变；或 4个及 4个 以上 T2病变伴有视觉诱发电位异常)；(2)阳性脊 髓 MRI结果(2个局灶性 T2病变)；(3)阳性脑脊 液结果(等电聚焦电泳法得到寡克隆 IgG带和／或 发现 IgG指数升高)。[注：MRI显示的病变在空 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国神经免疫学和神经病学杂志 2007年 9月第 14卷第5期 Chin J Neuroimmunol＆ Neurol 2007，Vo1．14，No．5 间上的多发性必须符合“表明脑部病变及病变在空 间上多发性的 MRI标准(2005年 McDonald修订 标准)”列出的诊断标准]。 3 小结 2005年 McDonald诊断标准 (表 1)延续 了原 McDonald诊断标准 的核心观点 ，同时提出 了新的 证据及修改意见 ，主要包括：(1)强调了病变在时间 上多发性方面的证据在诊断 中的重要性 ；(2)对脊 髓病变的确定及其在诊断中所起的作用进行了说 明；(3)简化 了 PPMS的诊 断 标准 。与 2001年 McDonald诊断标准相比，新的修订版本在保持诊 断的高度敏感性及特异性基础上将简化并加快 MS的诊断过程。新标准对影像学和脑脊液阳性 结果更为宽泛的规定可能对神经病学临床实践产 生影响，值得人们关注 。 附： 2005年多发性硬化 McDonald诊断修订标准 临床表现 为确诊 MS所需要的进一步资料 有2次或 2次以上发作a；存在 2个或2个以上病 无 b 变的客观l临床证据 有 2次或2次以上发作 ；存在 1个病变的客观 l临床证据 有 1次发作 ；存在 2个或2个以上病变的客观 临床证据 有 1次发作a；存在 1个病变的客观l临床证据(单 一 症状表现；临床孤立综合征) 隐袭性神经系统进展性l临床表现提示 MS 由以下证据证明疾病在空间上的多发性 (1)MRIc或 (2)MRI检查发现 2个或2个以上与 MS一致的病变加脑脊液检查结果阳性 或 (3)等待进一步的临床发作以显示不同部位的病变 由以下证据证明疾病在时间上的多发性： (1)MRI 或 (2)出现第 2次l临床发作 由以下证据证明疾病在空间上的多发性： (1)MRIc或 (2)MRI检查发现 2个或 2个以上与MS一致的病变加脑脊液检查结果阳性 和由以下证据证明疾病在时间上的多发性： (1)MRI 或 (2)出现第2次临床发作 病变进展达到 1年(通过前瞻性或回顾性调查发现)以及满足下列 3项中的2项： (1)阳性脑部 MRI结果(9个 T2病变；或者 4个及 4个以上 T2病变伴有视觉 诱发电位异常) (2)阳性脊髓 MRI结果(2处局灶性 T2病变) (3)阳性脑脊液结果 注：如果患者临床表现和／或辅助检查符合诊断标准，并且排除了其他可能的诊断则 MS诊断成立；如果怀疑为 MS但不能完全符合诊断 标准则诊断为“MS可疑”；如经充分考察不符合诊断标准则诊断为“不是 MS”。a一次发作被定义为神经病学上一次功能障碍性发作，其病 变在本质上很可能属炎症性和脱髓鞘性，应由客观观察或检查证据支持，而(且)主观报告提示的病变至少应已持续24 hl_3]。b不需要进一 步检查。不过，如果 MRI、脑脊液检查结果为阴性则做出MS的诊断应特别谨慎，必须考虑其他可能的诊断，对于其临床表现没有其他更合 理的解释，而且必须有客观证据支持 MS的诊断。c MRI对于病变在空间上的多发性必须符合“2005年 McDonald修订标准”中关于“表明 脑部病变及病变在空间上多发性的MRI标准”。d脑脊液检查结果阳性由公认的方法(等电聚焦电泳法)检测得出结果，包括与血浆中不同 的寡克隆 IgG带，或 IgG指数升高。e MRI对于病变在时间上的多发性必须符合“2005年McDonald修订标准”中关于“病变在时间上多发 性 的 MRI诊 断标准”。 参考文献 [1]Schumacher FA，Beeve GW，Kibler RF，et a1．Prob— lems of experimental trials of therapy in multiple scle— rosisEJ]．Ann NY Acad Sci，1965，122：552—568． [2]Poser CM，Paty DW，Scheinberg LC，et n，．New di— agnostic criteria for multiple sclerosis：guidelines for research protocols[J]．Ann Neurol，1983，13：227— 231． [3]McDonald WI，Compston A，Edan G，et a1．Recom— mended diagnostic criteria for multiple sclerosis： guidelines from the International Panel on the diagno— sis of multiple sclerosis[J3．Ann Neurol，2001，50： 1 2卜127． 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国神经免疫学和神经病学杂志2007年9月第14卷第5期 hi ! 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