白大衣高血压

白大衣高血压 白大衣高血压（英文名：white coat hypertension；别名：白大衣性高血压），是一种特殊类型的高血压。对此研究较多，但由于研究的结果不一致，因而存在着一定争论主要有几方面的问题：WCH的诊断标准；WCH的产生机制；WCH是否对靶器官有损害；WCH是否需要治疗以及WCH的预后如何。大约有20%的人在医生诊断室测量的血压会比在家时高一些。WCH发生率和严重性存在着性别差异有研究报道，WCH在女性中占87%，而在男性中仅占57.4%，说明WCH多见女性。但也有的研究认为WCH在男性中较女性常见，并与年龄体重指数正相关，与高血压家族史无显著相关。 白大衣高血压-概述 测量血压的正确方法 “白大衣高血压”也称“门诊高血压”。指有些人去医院就诊时，在医生诊室测量血压时血压升高，但回到自己家中自己测血压或24小时动态血压监测(由病人自身携带着测血压装置，无医务人员在场)时血压正常。这是病人见到穿白大衣大夫后精神紧张，血液中就会出现使心跳加快的儿茶酚胺，同时也使某些血管收缩，增加外周阻力，从而导致血压上升。过去认为这种“白大衣高血压”仅精神紧张，本人血压尚属正常。现在经研究发现这种"白大衣高血压”可能是处于正常血压与明显持续性高血压之间的一种中间状态。因为早期高血压病人的高血压具有波动的特点，可以出现血压高与正常交替现象，因此这种“白大衣高血压”应加强随访观察。 随着高血压诊断及防治研究的进展，白大衣高血压越来越受到人们的重视。临床观察，在原发性轻、中度高血压病人中，曾有过白大衣高血压的占12％～50％。白大衣高血压的发生机制目前还不十分明确，有人认为可能与患者产生的应激反应和警觉反应有关，也有学者认为这是持续性高血压的前奏，与性别、体重、血脂、血糖、吸烟等有密切关系。 白大衣高血压-病发原因 1.WCH的产生可能与医务人员测压对患者的“加压刺激”有关。在特定的场所医务人员与患者交谈的语气、情绪均能影响测得的血压值。 2.患者本身对于应激有增强的反应Weber发现WCH患者存在着肾素-血管紧张素系统的激活WCH患者血浆肾素和醛固酮水平增高，去甲肾上腺素水平也增高。 3.WCH患者具有与应激相关的压力反应的遗传特性并且是高血压前状态的一部分；随访的结果显示白大衣高血压不仅现在诊室时血压增高在日常生活中血压也高，因此WCH不是一个良性的疾病。 白大衣高血压-病发机制 INCLUDEPICTURE "http://www.hudong.com/images/enlarge.gif" \* MERGEFORMATINET 血管反应性与高血压之间的关系 1.发生机制  Mancia认为，医务人员测压对病人有“加压素效应”，可能与患者产生的应激反应(stress reaction)与警觉反应(alert reaction)有关WCH具有与应激相关的压力反应的遗传特性，并且是高血压前状态的一部分也有研究认为WCH可能存在着交感神经系统的激活和紊乱，并对于应激有增加的反应Weber发现WCH患者存在着肾素-血管紧张素系统的激活，WCH患者血浆肾素和醛固酮水平增高去甲肾上腺素水平也增高。有研究发现WCH患者的心率和平均动脉压呈显著正相关，而SH和血压正常人群的心率与平均动脉压则无相关性。WCH也与精神因素有关，而这也与交感神经系统的激活和紊乱有一定的关系。WCH患者的收缩压和舒张压对心算法的检测反应大于原发性高血压患者这也表明心算法是诊断WCH的一种有效方法。一项对于WCH患者的精神分析实验表明：与持续高血压患者相比WCH患者趋于压制其情感并对于周围事物过于适应。此外，紧张可以在血压测量时自发地增加诊室血压就诊时高度紧张，尤其在女性与诊室血压增高有关有研究认为血压受谈话及其他情绪影响，这似乎解释了70%的WCH现象。医务人员的语言能影响所测得的血压值，因此有人认为，为了使WCH诊断确切，应保证于就诊后到开始问诊前的沉默时间内测量血压，以避免交谈和情绪的影响。而护士测压可减少由医生测压引起的警觉反应和升压条件反射从而减少WCH。有研究认为WCH患者多伴有吸烟心血管疾病家族史，异常心电图和视网膜病变一项进行了5～6年的随访结果表明具有单纯诊室高血压的大多数患者表现了动态血压的增加说明其不仅在就诊时在日常生活中也存在着血压的增高因此，WCH不是一个良性的疾病。此外有研究发现白大衣正常血压是对医生随诊产生特殊舒张反应的结果，而不是血压变异性增高的结果，并很可能是由导致WCH的警觉反应的相反效应所致。 2.WCH高血压病理生理基础WCH高血压患者与那些在家和在医生诊断室测量的血压均居于正常范围的人们相比已经表现有某些生理或病理生理性的改变，如血管的阻力趋于增高，已有左心室的舒张功能障碍；与某些高血压早期的病人类似表现有胰岛素的抗性增加血脂水平的升高倾向多数WCH的患者多有肥胖或糖尿病。 Framingham的流行病学研究表明，人群相对心血管病危险性与安静时的血压水平呈强的线形关系诚然这中间也混杂了不少所谓“白大衣”高血压。不管流行病学调查或者大规模的临床试验都不能排除完全由应激诱发的高血压患者面对一个诊断室测量血压水平很高而在家测量的血压水平不高的患者，如果同时有糖耐量减低高胆固醇血症吸烟和左心室肥厚，或合并其中任何一项，则这种所谓反应性高血压就有一定的重要意义。Izzo(1997)提出了所谓“增强型血管反应性”(exaggerated vasoreactivity)概念作为危险性升高的预测指标。他用对角关系模型来解释血管反应性与高血压之间的关系，他认为增强型血管反应性往往与内皮功能失调有关“白大衣”高血压是一种增强型的血管反应性应激反应。对角表中的“高危型高血压”(high-risk hypertension)是指既有发性高血压，又有增强型的血管反应性即二者同时存在。 白大衣高血压-临床表现 INCLUDEPICTURE "http://www.hudong.com/images/enlarge.gif" \* MERGEFORMATINET 白大衣高血压与人们生活紧密相连 1.白大衣高血压是指未经治疗的高血压患者，呈现诊断室中所测血压始终增高，而在诊室以外环境时日间血压不高同时动态血压监测正常。有人认为称“单纯诊室高血压”更为合适 2.难控制性白大衣高血压  “难控制性白大衣高血压(white-coat irresistant hypertension)”是“白大衣”高血压的另一种表现，为接受降压治疗的患者呈现“白大衣效应”患者的实际血压值测得过高，又称诊断室血压高动态血压监测正常。后者与“白大衣高血压”是截然不同的两个概念。Mezzetti等在250例接受降压治疗的原发性高血压患者中有27例尽管用了3种药物的联合降压治疗，临床血压仍高而动态血压检测有20例血压正常占难控制性高血压的74%。在临床实际工作中如遇到血压控制不理想的患者，特别当几个不同类型的降压药物同时联合应用时，除了应考虑患者服药的顺从性及继发性高血压等原因外白大衣效应是一个值得注意的因素动态血压检测有利于排除后一种现象。 并发症：WCH是否存在着靶器官的损害和心血管疾病危险性不同的研究有不甚相同的结论。1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出究竟“单纯诊室高血压”是一良性现象还是伴随着增高的心血管疾病危险性，还一直存在着争论主要有以下两种观点： 1.WCH对靶器官有明显的损害：(1)WCH对心脏和血管的影响： Kuwajima观察到与正常人相比，WCH和SH有增加的左房内径和左室质量，WCH患者左室质量指数与正常人差异显著。HARVEST研究结果认为 WCH与正常对照组相比左室内径增加也有研究认为SH和WCH有相似的舒张期左室功能异常，并具有相似的大动脉弹性、顺应性和僵硬度变化，白大衣效应与高血压大动脉壁顺应性相关，在SH中这种相关性更加显著。超声心动图发现WCH患者E/A比值较正常人增高。WCH患者左室做功增加收缩末期室壁压力和左室充盈发生改变Soma等研究也表明，WCH患者心排出量、外周血管阻力增加和动脉顺应性降低WCH患者的血流动力学和部分代谢特征与SH患者相近似。另一研究表明无症状性心绞痛在正常人、WCH和高血压患者中的比例分别是6.4%、18.8%和26.2%，因此，认为WCH与原发性高血压有相同的发生无症状性心绞痛的倾向；(2)WCH对肾脏的影响：WCH患者与正常人相比尿中白蛋白轻度增高，但低于SH。此外WCH患者尿中IgG转铁蛋白显著高于正常人。也有人发现WCH患者与正常人相比微白蛋白尿轻度增高。WCH患者具有与高血压患者相似的近端肾小管对钠的重吸收率增高。WCH患者存在选择性的肾小球功能受损而肾小管功能受损只存在于高血压患者；(3)WCH对糖脂代谢的影响：WCH患者血脂水平较高，且空腹血胰岛素水平较高说明WCH有轻度的胰岛素抵抗现象。 2.WCH对靶器官损害较轻或不显著有研究认为，WCH患者只存在功能性的心血管异常。WCH具有降低的主动脉顺应性和左室舒张功能异常而只有SH具有增加的左室质量和动脉管壁厚度。White发现：WCH者与正常血压者有相似的左室质量指数WCH的大动脉结构与正常血压者相似有研究认为，左室肥厚和重构在原发性高血压的概率为51%而在WCH患者的概率是19%。WCH不同于SH不伴有LDL的氧化增加和抗氧化的维生素含量的降低WCH有较低的致动脉粥样硬化的危险。甚至有研究认为，WCH患者不存在靶器官损害，与正常人无明显差别如认为WCH与正常人有相似的心脏和颈动脉结构且出现心室肥厚和颈动脉粥样硬化的概率很小WCH的动脉粥样斑块发生率介于正常人和SH之间与正常人相似SH患者中颈动脉内膜增厚，而在WCH和正常人中是相似的表明只有持续的血压增高而不是暂时的血压增高，才易于发生动脉结构的病变Northwick研究认为38%的持续性高血压有左室肥厚只有11%的WCH有左室肥厚颈动脉增厚与之相似。Hoeghol等认为WCH组与正常组的尿蛋白/肌酐比值相同，均低于SH组，因此认为WCH患者无明显的肾功能损害。 对于WCH是否存在靶器官损害的矛盾结果可能与以下的因素有关：①有些研究认为，对动态血压正常上限值的规定过高以致高血压患者中WCH的比率增加，因此，可能包括了较多的真正的高血压患者和靶器官损害者。除了患者的年龄和性别，正常动态血压上限的定义是主要决定WCH发生率和靶器官损害的因素。②有的研究使用了特殊的与年龄相关的标准来定义WCH，并排除了单纯收缩期高血压的患者，而在此类患者中WCH的比率高于舒张期高血压患者。 白大衣高血压-病情诊断 一般诊断：Verdecchia提出WCH定义为平均白昼动态血压(d-ABPM)低于正常血压者d-ABPM分布的第90百分位数(正常标准女性为收缩压131mmHg，舒张压86mmHg男性为收缩压136mmHg舒张压87mmHg)。 中国的参考诊断标准为：WCH患者诊室收缩压＞140mmHg和(或)舒张压＞90mmHg，并且白昼动态血压收缩压＜135mmHg舒张压＜80mmHg；这还需要经过临床的验证和评价，临床上怀疑单纯诊室高血压时应通过家庭血压测量或动态血压测量来协助诊断。 白大衣高血压-治疗方法 INCLUDEPICTURE "http://www.hudong.com/images/enlarge.gif" \* MERGEFORMATINET 预防白大衣高血压宣传画 对于WCH是否需要给予治疗也存在着一定的争论：1.有一些研究认为WCH患者发生了心、脑血管及肾脏结构和功能改变并有血脂血糖代谢异常。根据美国关于预防检测、评价与治疗全国联合委员会第6次中对有靶器官损害和有糖尿病的正常高限高血压病患者均需治疗的建议，主张应对WCH患者进行药物治疗。有实验表明，WCH患者具有功能性心血管异常抗高血压治疗可对此有所改善，WCH患者可从抗高血压治疗中受益。WCH发展为心血管结构和功能异常的概率较高心血管病死亡率和发生率随着对WCH患者的抗高血压治疗而减少。在选药上要针对WCH的产生机制选用药物根据患者的具体情况选用β受体阻滞药血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗药；2.也有许多专家认为WCH可能不需要抗高血压治疗而且即使经过治疗也只是降低诊室血压而对于动态血压则影响较小WCH患者与高血压患者有一定的区别，因此抗高血压治疗可能没有必要1999年WHO与ISH高血压治疗指南指出单纯性诊室高血压是否需要治疗，应根据总的危险性状况和是否存在靶器官损害来定。如果不予治疗则必须密切随访近年来强调对WCH患者进行非药物治疗提出WCH时应注意生活方式的调整和防止紧张；还可行应激处理，包括：生物反馈、瑜珈、松弛训练等，有研究认为这些应激处理可能通过降低儿茶酚胺和肾素-血管紧张素-醛固酮的活性而减少心血管危险性。 白大衣高血压-预防措施 INCLUDEPICTURE "http://www.hudong.com/images/enlarge.gif" \* MERGEFORMATINET 高血压不再是老年病 预后：对于WCH患者是否预后不良也存在着不甚一致的意见：有研究认为单纯诊室高血压不能被认为是完全正常的血压，需要对其进行认真的随访另有研究认为，WCH出现心血管危险的可能性与轻重度高血压相近经过较长时间的随访，WCH发展为高血压的危险性增加且随着动态血压高血压的出现发生心血管危险的概率也增加。一项进行了54年的随访试验表明半数以上的WCH发展为持续性高血压，因此，WCH可能是发展为持续性高血压的预测因子。WCH的心血管病发生率和死亡率与WCH的靶器官的损害密切相关并随着对WCH进行抗高血压治疗而降低。也有研究认为WCH血压并不能对预后提供较好的预测价值。Northwick Park研究发现，10年的心血管危险率在WCH中是7.9%，在SH中是22%Radeep等认为WCH有较低的心血管事件发生率和较少的靶器官损害SH与WCH相比其脑血管事件发生率高4倍冠心病事件发生率高2倍与SH相比死亡率显著较低。 综上所述对WCH的诊断标准、发生机制、对靶器官的损害及是否需要治疗和预后等方面还存在着较多的争议仍需进行大量的研究工作。 预防：1.预防高血压的主要危险因素，做到合理膳食减轻体重限制饮酒，进行适当的体力活动。 2.注意生活方式的调整和防止紧张，正确对待及设法缓解各种心理压力。 白大衣高血压-发展状况 INCLUDEPICTURE "http://www.hudong.com/images/enlarge.gif" \* MERGEFORMATINET 科学饮食可预防白大衣高血压 在研究高血压的过程中，发现部分患者发生“白大衣高血压”现象。，随着人们对白大衣高血压研究的深入，许多学者对白大衣高血压的诊断标准、靶器官损害、相关因素及治疗原则和等提出了新的观点。本文对此作一综述。 可能的相关因素 尽管一些调查人员试图确定WCHT决定因素，但目前数据相对不够。Martinez等认为：女性、低教育水平、OBP收缩压及舒张压均较低，是WCHT独立的相关因素。而持续性高血压（sustained hypertension， SHT）病人和WCHT病人在BMI（体重指数）、吸烟习惯、家族史、（糖、胆固醇、甘油三酯等）代谢参数方面有相似之处。刘红玲等在200例分析中认为：WCHT多见于女性年轻人。Segré等对670例病人进行回顾分析：WCHT只与家族史有明显关系，与性别、年龄、靶器官损害没有相关性。Bjorklund等观察到WCTH和SHT病人均心率更快、OBP高、糖代谢异常，与正常组相异，而左室容量及尿蛋白检查，WCTH病人与正常组相近。 白大衣高血压危害的机制 白大衣高血压的危害的机制尚未完全确定，有几种相关解释：(1）血压变异性增加，但对靶器官损坏作用有限；(2）交感神经过度活跃。有研究表明：交感神经在SHT病人高度兴奋，在WCHT病人兴奋程度较低，与导致靶器官损坏有关。另外，交感神经过度活跃与糖、脂代谢异常的相关性也有报道；(3）氧化作用提高。LDL氧化作用增强，抗氧化作用减低，增加动脉粥样硬化的危险。但氧化作用与WCHT之间因果关系尚不清楚。