肺部真菌感染102例临床分析

·论著 · 肺部真菌感染 102例临床 余文聘 　洪文郁 　侯少芝 　陈潮钦 　吴洁文 　　【摘要 】　目的 　探讨肺部真菌感染发病的易感因素、临床特征以及诊断和治疗方法。方法 　回顾性分 析 102例肺部真菌感染患者的临床资料。结果 　肺部真菌感染患者有基础疾病者达 96. 1% ,其中以慢性阻 塞性肺部疾病、恶性肿瘤、支气管哮喘、肺结核、脑血管疾病、糖尿病和细菌性肺炎为主 ,共占 82. 4%。临床 表现无特异性 , X线胸片或胸部 CT短期动态观察对诊断有一定价值。主要病原菌是酵母菌属 ,占 98. 0% (100 /102) ,氟康唑为首选治疗药物。结论 　多种疾病易继发肺部真菌感染 ,其患者临床表现特异性少 ,早 期诊断仍困难 ,病死率高 ,发病率呈上升趋势。 　　【关键词 】　肺部真菌感染 ; 　氟康唑 　　【中图分类号 】　R 563　【文献标识码 】　B　　【文章编号 】　100826315 (2006) 0420312203 　　近年来 ,真菌感染已成为世界范围问题 [ 1 ]。由 于肺部真菌感染的早期诊断和治疗时机存在分歧 , 且病死率高 ,已成为日益严重的临床问题 ,值得重 视。现对我院 1995年 3月至 2005年 2月诊断为肺 部真菌感染的 102例患者的临床资料进行回顾性分 析。 1　资料与方法 1. 1　一般资料 　诊断 :根据卫生部 2001年发布 的医院感染诊断标准 (试行 ) [ 2 ] : ①除基础疾病表现 以外 ,近期有呼吸道感染加重的表现 ; ②X线胸片或 胸部 CT有渗出性改变或有肺部真菌感染相对特异 的改变 ,如肺曲菌病的 X线表现 ; ③血液和肺组织学 检查 1次阳性即可确诊 ; ④痰和支气管肺泡灌洗液 中找到真菌菌丝和孢子 ,或培养出同一菌种 ≥3次阳 性。符合上述诊断标准者共 102例 ,其中男 71例 ,女 31例 ;年龄 16～81岁 ,平均 (53 ±16)岁。 1. 2　方法 　均行胸部 X线和 /或 CT检查。痰液标 本收集 :患者用清水或生理盐水漱口数次 ,再用力咳 出气管深处痰液 1、2口 ,置于洁净的容器内立即送 检涂片和 /或置于无菌容器内送检痰培养及药物敏 感试验。将本诊断符合 ①～③者 ( 5例 ) ,符合 ①、② 及④且应用广谱抗生素治疗下 X线胸片或 CT短期 (2～5 d)动态观察发现肺部散在片状影或块状影明 显进展、扩大者 (12例 )列为确诊病例 ,共 17例 ;将符 合 ①、②及 ④者 (65例 )及符合 ①、④、胸部 X线和 / 或 CT提示支气管炎且经抗真菌治疗好转者 ( 16 例 ) ,符合 ②及 ④且近期有呼吸道感染加重的表现 , 经抗真菌治疗好转者 (4例 )列为拟诊病例 ,共 85例。 1. 2　治疗转归标准 　痊愈 :临床症状消失 ,肺部阴 影吸收。好转 :临床症状减轻 ,肺部阴影部分吸收。 无变化 :临床症状和肺部阴影均无变化。恶化 :临床 症状加重 ,肺部阴影增多。 1. 3　统计学处理 　按计数资料进行统计描述分析 , 相对数用构成比表示。 2　结果 2. 1　常见临床症状及实验室检查结果 　临床症状 : 咳嗽 89例 (87. 3% )、发热 81例 (79. 4% )、呼吸困难 66例 (64. 7% )和胸痛 47例 ( 46. 1% )。体征 :肺部 湿性 音和 /或痰鸣音 83例 ( 81. 4% )、患侧呼吸音 减弱 13 例 ( 12. 7% )、呼吸音增粗或正常 6 例 (5. 9% )。其中口咽部可见豆腐渣样白苔附着 ,不能 擦净或擦之可见黏膜破损、出血者 11例 ( 10. 8% ) , 拉丝样白色粘稠痰者 4例 (3. 9% )。胸部 X线和 /或 CT检查 ,提示肺炎 86例 (84. 3% ) ,其中支气管肺炎 59例 ,肺部散在片状影或渗出性病灶 (肺炎 ) 27例 (12例肺部病灶短期内呈明显动态变化 , 5例可见肺 内空洞形成 ) ;提示支气管炎者 16例 (15. 7% )。102 例中 ,血培养阳性 4例 ,肺组织学检查阳性 1例 ,支气 管肺泡灌洗液阳性 1例 ,痰中找到真菌菌丝和孢子 者 46例次 ,痰培养出同一菌种 3次阳性者 78例次 ; 真菌类型以酵母菌属为主 ,共分离出白色念珠菌 91 例 ,光滑念珠菌 5例 ,高里念珠菌 4例 ;曲霉菌属 2 例。 2. 2　主要基础疾病 　慢性阻塞性肺疾病 23 例 (22. 5% ) ,恶性肿瘤 17例 (16. 7% ) ,支气管哮喘 14 例 (13. 7% ) ,肺结核 10例 (9. 8% ) ,脑血管疾病 8例 (7. 8% ) ,糖尿病 6 例 ( 5. 9% ) ,细菌性肺炎 6 例 (5. 9% ) ,急性呼吸窘迫综合征 5例 (4. 9% ) ,类风湿 性关节炎 4例 (3. 9% )等 ;无基础疾病 4例 (3. 9% ) , 原发性免疫功能缺乏 2例 ( 2. 0% ) ,肺错构瘤 1例 (1. 0% ) ,气胸 1例 (1. 0% ) ,胫骨骨折 1例 (1. 0% )。 ·213· 中国综合临床 2006年 4月第 22卷第 4期　ClinicalMedicine of China, Ap ril 2006, Vol. 22, No. 4 　　作者单位 : 515041广东省汕头市 ,汕头大学医学院第一附属医院 呼吸内科 2. 3　肺部真菌感染的可能诱因 　长期应用广谱抗 菌素 78例 (76. 5% ) ,低蛋白血症 63例 (61. 8% ) ,长 期应 用 糖 皮 质 激 素 和 /或 免 疫 抑 制 剂 46 例 (45. 1% ) ,长期血糖升高 15例 (14. 7% ) ,气管切开 和气管插管 12 例 ( 11. 8% ) , 白细胞减低 9 例 (8. 8% )。 2. 4　治疗转归 　本组 102例中 ,痊愈和好转 68例 ( 66. 7% ) , 无变化 13 例 ( 12. 7% ) , 恶化 16 例 (15. 7% ) ,死亡 5例 (4. 9% )。 3　讨论 肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位 , 约 50% ～60%侵犯支气管、肺 [ 3 ]。随着医疗技术及生 活水平的不断提高 ,老龄化人口所占比例的增加 ,临 床严重疾病如肿瘤、慢性肺疾病、老年疾病及糖尿病 等发病率的上升 ;广谱抗生素、糖皮质激素和有创诊 疗技术的应用等医源性因素 ,医院内肺部真菌感染 的发病率呈上升趋势。本组病例前 5年 38例 ,后 5 年 64例 ,有增多趋势。肺部真菌感染常继发于免疫 功能低下和患有基础疾病者。国外报道深部真菌病 多见于血液病、糖尿病、恶性肿瘤、肾脏疾病、艾滋病 和器官移植的患者 [ 4 ]。国内钱小顺等 [ 5 ]报道的 127 例肺部真菌感染中 , 95%的患者有基础疾病 ,其中以 慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、系统性红斑狼疮、白 血病和慢性肾病多见。高德伟等 [ 6 ]报道 38例肺部 真菌感染 ,其中恶性肿瘤占 35. 9%。本组患者有基 础疾病者达 96. 1% ,以慢性阻塞性肺疾病、恶性肿 瘤、支气管哮喘、肺结核、脑血管疾病、糖尿病和细菌 性肺炎为主 ;其中约 73%以上的患者合并两种以上 疾病 ,以糖尿病、原发性高血压和冠心病多见。在真 菌感染的诱因中 ,常见的是长期应用广谱抗生素、糖 皮质激素和免疫抑制剂 ,低蛋白血症和长期血糖升 高。广谱抗生素的大量应用导致胃肠道或口咽部正 常菌群紊乱 ,糖皮质激素和免疫抑制剂的应用 ,使患 者免疫力下降 ,促进感染的发生。有创性治疗尤其 是气管插管、气管切开和机械通气的应用 ,使气道失 去自净能力 ,增加了真菌定植和感染的机会。本组 共 12例机械通气患者合并肺部真菌感染 ,占 11. 8% ,与国内报道类似 [ 5 ]。 肺部真菌感染临床和影像学征象大多缺乏特征 性 (除曲霉菌外 ) ,病情易被其严重的基础疾病或治 疗药物 (激素、免疫抑制剂 )副作用所混淆或掩盖 ;国 外最近研究 [ 7 ]显示 , 91%的肺部真菌感染患者有肺 部症状 ,依次为咳嗽、发热、夜汗、体重减轻、胸痛和 呼吸困难等 ,亦缺乏特异性 ;免疫缺陷患者肺部机会 性真菌感染 X线胸片或胸部 CT似具一定特征性 [ 8 ] , 但国内免疫缺陷患者发病率相对较低 ;故依据临床 及影像学资料诊断仍有困难。根据目前国内诊断标 准 ,我们认为 ,由于血培养阳性率低 ,国内报道 [ 5 ]占 2. 4% (3 /127) ,本组为 3. 9% ( 4 /102) ,肺组织学检 查易受病情和医疗条件限制等 ,对于诊断符合 ①及 ④但胸部 X线和 /或 CT无渗出性改变 (支气管炎 ) 者 ,或符合 ②及 ④但无明确基础疾病者 ,如经抗真菌 治疗好转 ,仍应考虑为临床拟诊病例。 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属。本组 资料中酵母菌属占绝大多数 ,为 98. 0% ;大部分靠痰 涂片和 /或痰培养诊断 ,其他诊断手段仅 6 例 ,占 5. 9%。上呼吸道存在条件致病性真菌的定植 ,通常 的咳痰标本甚至经纤维支气管镜或经人工气道吸引 标本分离到此类真菌很难确定其临床意义 ,而影响 临床诊断和及早用药的决心 ,探索可靠的诊断手段 具有重要的临床意义。国内曾木英等 [ 9 ]认为痰真菌 培养与病理诊断有较高的符合率 ,尤其是曲霉菌。 但活检组织病理检查系有创检查手段 ,临床推广困 难 ,且曲霉菌发病率低。国内翟介明等 [ 10 ]对 24例拟 诊肺部感染的患者 ,采用随机前瞻性经纤维支气管 镜采样研究表明 ,经纤维支气管镜采样诊断率为 75% ,且患者均能较好耐受。由于严重基础疾病或 已属于终末期感染 ,国外亦见报道对 ICU患者进行 侵袭性采样 ,如经支气管镜活检带来的危险要高于 经验性抗真菌治疗带来的不利作用 [ 11, 12 ]。因此 ,行 纤维支气管镜采样 ,其利弊需要更多的循证医学依 据才能进一步评价。近年国外学者研究表明 ,患者 念珠菌血清抗体滴度变化可用来进一步验证侵袭性 念珠菌病的临床诊断 [ 13, 14 ] ,值得国内同行重视。 本组资料 98. 0%为念珠菌属感染 ,均先后选用 氟康唑静脉给药治疗 ; 2例曲霉菌属感染 ,选用两性 霉素 B静脉给药治疗 ; 81例病情得到控制 , 21例病 情恶化放弃治疗或死亡。由于真菌感染诊断的复杂 性 ,延迟治疗病死率高 [ 15 ] ,对于何时开始抗真菌治疗 亦存在争议。本组均为明确感染 (获得病原学结果 ) 后治疗 ,痊愈和好转者达 66. 7% ,可能与高度警惕肺 部真菌感染的存在和早期积极进行有关检查 ,而得 以及早诊断和治疗有关。我们认为 ,对于确诊和拟 诊患者 ,应及早静脉给药行抗真菌治疗 ;对于符合上 述诊断标准 ①和 ②的疑诊患者 ,抗真菌治疗需紧密 结合临床 ,权衡利弊 ,对持续发热的重症感染患者 , 当有新的感染症状出现或在适当的抗生素治疗下感 染症状仍加重 ,可进行早期经验性抗真菌治疗。 参考文献 : [ 1 ] 　Costa SF, Marinho I, A raujo EA, et al. 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[收稿 : 2005212220 ] (本文编辑 　张印朋 ) 微量注射泵持续静脉泵注硝普钠联合多巴酚丁胺治疗 顽固性心力衰竭的临床观察 李卫 　　【摘要 】　目的 　观察硝普钠联合多巴酚丁胺治疗顽固性心力衰竭的疗效。方法 　对 41例顽固性心力 衰竭患者在继续采用传统综合治疗基础上 ,给予微量注射泵持续静脉泵注治疗量的硝普钠和多巴酚丁胺 ,疗 程 7～10 d。结果 　显效 29例 (70. 73% ) ,有效 12例 (29. 27% ) ,总有效率 100%。用药后 ,左心室射血分数 (LVEF)、左心室短轴缩短率 ( FS)及舒张早期最大充盈速度 ( E)与舒张晚期最大充盈速度 (A )的比值 ( E /A ) 均明显增加 (均为 P < 0. 01) ,心率、呼吸频率及心肌耗氧量及心功能均明显改善。结论 　微量注射泵持续静 脉泵注治疗量的硝普钠、多巴酚丁胺治疗顽固性心力衰竭有较好的临床效果。 　　【关键词 】　顽固性心力衰竭 ; 　微量注射泵 ; 　硝普钠 ; 　多巴酚丁胺 　　【中图分类号 】　R 541. 6　【文献标识码 】　B　　【文章编号 】　100826315 (2006) 0420314202 　　顽固性心力衰竭是指经常规合理用药仍表现出 明显症状或症状恶化的一组综合征 ,其临床住院率 及病死率均较高 ,传统治疗效果不明显。近年来 ,我 们采用硝普钠联合多巴酚丁胺治疗顽固性心力衰 竭 ,取得较好临床效果 ,如下。 1　资料与方法 1. 1　一般资料 　顽固性心力衰竭患者 41例 ,男 25 例 ,女 16例 ;年龄 45～77岁。均符合心力衰竭的诊 断标准 [ 1 ]。均经强心、利尿、减轻心脏负荷、维持水 电解质平衡、抗感染、吸氧、对症治疗后症状及心功 能无改善。其中缺血性心脏病 12例 ,扩张型心肌病 11例 ,肺源性心脏病合并冠心病 6例 ,肺源性心脏病 4例 ,风湿性心脏病 4例 ,高血压性心脏病 3例 ,先天 性心脏病 1例。按美国心脏协会 (NYHA )心功能分 级标准 ,心功能 Ⅲ级 27例 , Ⅳ级 14例。 1. 2　方法 1. 2. 1　治疗方法 　常规进行心电图 ,肝、肾功能 ,血 电解质 ,血、尿常规检查 ,在原综合治疗基础上 ,停用 强心甙类药物 ,采用微量注射泵分别持续静脉泵注 硝普钠及多巴酚丁胺。硝普钠泵注时避光 ,泵注速 度从 5 μg/m in 开始 ; 多巴酚丁胺泵注速度从 2μg/ ( kg·m in)开始。观察治疗反应 ,如血压不持 续低于基础血压的 10% ,则逐渐加大硝普钠用量至 60～100μg/m in;治疗有效后 ,再逐渐减量至停药 ,连 ·413· 中国综合临床 2006年 4月第 22卷第 4期　ClinicalMedicine of China, Ap ril 2006, Vol. 22, No. 4 　　作者单位 : 810007西宁 ,青海省人民医院心内科