侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

.标准与讨论 · 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) 中华内科杂志编辑委员会 近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的 广泛开展、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及 各种导管的体内介人、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染 ( invasive pulmonary fungal infections, IPFI)的发病率明显上 升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性 肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一。IPFI的诊 断标准与治疗原则至今尚未统一[11。为了规范我国IPFI的 诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论， 参照欧美国家的相关诊断与治疗指南[2-71，结合中国国情，制 订出我国IPFI的诊断标准和治疗原则(草案)，供国内同道 在临床实践中借鉴。 诊断标准 或2项次要临床特征(附录2)及1项微生物学检查依据(附 录3)。 四、拟诊IPFI 至少符合1项宿主因素(附录1)，肺部感染的1项主要 或2项次要临床特征(附录2) o IPFI的各自诊断标准可简 要概括为表1。 表1 IPFI的诊断标准 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 ? ? ? 确诊 临床诊断 拟诊 十△ 十 一、定义 IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌 感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真 菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛 霉)和肺抱子菌等。IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生 物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充 分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染 性疾病。诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。 二、确诊IPFI 至少符合1项宿主因素(附录1)，肺部感染的1项主要 或2项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织 病理学依据。 1.霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌 丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时 需结合临床，要排除标本污染。 2.酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出 酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母 菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3.肺抱子菌:肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰 液中发现肺抱子菌包囊、滋养体或囊内小体。 三、I庙床诊断IPFI 至少符合1项宿主因素(附录1)，肺部感染的1项主要 注:.原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳 性(除外肺抱子菌) 临床处理程序与策略 一、IPFI的临床处理程序 原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真 菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床 处理要求尽可能确诊后选择治疗(确诊治疗)。继发性IPFI 大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危 因素，临床过程急骤和凶险，需综合和判断，及时行拟诊 治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严 重程度与缓急推荐处理程序见图to 临床和胸部影像学征象 疑似IPFI 高危险因素丫/ 低 (或无)危险因素 急性、重症 亚急性或慢性、轻中症 抗原、丫/ DNA&M 有创性诊断技术 ? ? ? ? 按拟诊治疗或 按临床诊断治疗 徽生物学诊断 杏 ?? ? ? ??? ??? 通信作者:周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 有效 无效 按确诊治疗 200080, Email : xzhou53 @ 163. com 继续治疗 调整治疗 何礼贤，复旦大学附属中山医院肺科，上海，200032, Email ; lixianhe@ yahoo. com. cn 图1 IPFIS床处理程序 万方数据 二、IPFI防治策略 1一般预防:有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉抱 子经呼吸道吸人是预防IPFI的重要环节。无发病时应注意 保护环境(有条件时应入住层流室)，及时处理漏水、溢水， 湿式清洁病房，不用布饰家具与地毯，不布置花卉与观赏植 物。当院内有建筑施工或患者离开保护性环境时，应佩戴高 保护性口罩。一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进 保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非 出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。 2.靶向预防:当艾滋病患者外周血CD; < 200/wl或出 现口咽部念珠菌病时，应用复方磺胺甲9 (SMZ-TMP )预防 肺抱子菌肺炎。推荐:口服SMZ-TMP 2片(每片含SMZ 400 mg, TMP 80 mg) ,1次/d。疗程持续至外周血CD<> 200/闪后3个月。当外周血CD4 < 50/闪时亦可用氟康哩 或伊曲康哩口服预防隐球菌病。对异体或自体HSCT受者， 推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前 2一3周开始服药，至植人后6个月;若持续接受免疫抑制剂 或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。对实体器 官移植受者，术后可用氟康哩100 mg/d，或伊曲康哇口服液 200 m岁d，预防真菌感染，疗程视病情而定。 3.拟诊治疗:即通常所谓经验性治疗，应综合考虑广 谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物，参考附 录40 4.临床诊断治疗:亦称先发治疗(pre-emptive therapy)。 对在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次 胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现 阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选 择参考所检测到的真菌种类而定。 5.确诊治疗:即靶向治疗。针对真菌种类进行特异性抗 真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌 种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。 表2 菌种 念珠菌感染的抗真菌药物选择 推荐药物 白念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌 氟康哇、伊曲康哇、两性霉素B、卡泊芬净 两性霉素B、伏立康噢、卡泊芬净、伊曲康哇.、 氟康哇. 氟康哇、伊曲康哇、两性霉素B、伏立康哇、卡泊 芬净 氟康哇、伊曲康哇、两性霉素B、伏立康哇、卡泊 芬净 卡泊芬净、伏立康哇、伊曲康哇‘、两性霉素B 氟康哇、伊曲康哇、伏立康哇、卡泊芬净 氟康哇、伊曲康哇、伏立康哇、卡泊芬净 注:.剂量依赖性敏感 常见IPFI的抗真菌治疗 1.支气管一肺念珠菌病:白念珠菌感染应用氟康4，参考 病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康哩、两性霉素B (或含脂制剂)、卡泊芬净(中国食品药品监督管理局尚未批 准其用于念珠菌治疗)、伏立康哇。目前非白念珠菌对氟康 噢的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴 定出菌种。各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。疗 程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。 2.侵袭性肺曲霉病:传统治疗为两性霉素B(或含脂制 剂)。但目前通常选用伊曲康哇治疗，危重患者亦可选择伏 立康噢或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌 药物治疗。 3。肺隐球菌病:播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但 宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嗜陡或氟康 哇治疗，疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟 康哇400 mg, 1次/d，持续8一10周。不伴脑膜炎的非艾滋 病患者可选择伊曲康哇口服液400 mg/d，疗程视病情适当 延长。 4.肺毛霉病:目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟 胞rof陡。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性 粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。对于肺部局限性 病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。 5.肺抱子菌肺炎: (1)急性重症患者[呼吸空气时Pa02 -- 70 mm Hg (1 mm Hg =0. 133 kPa)]:SMZ-TMP(按SMZ 75 mg·kg一’· d一‘+ TMP 15 mg·kg一‘·d一’)静脉滴注，分2次给药，每次 滴注6一8h，疗程21 do SMZ-TMP给药前15一30 min开始 使用糖皮质激素，可口服泼尼松40 mg 2次/d，连用5d，随后 40 mg/d连用5d，然后20 mg/d连用11 d，或等效剂量静脉 激素制剂。另选方案为:泼尼松+克林霉素(600 mg，每8h 静滴1次)十伯氨喳(含基质)30 mg/d x 21 d，口服(注意伯 氨唆溶血不良反应);或喷他眯4mg"kg-' "d-’静脉滴 注x21 do (2)非急性轻中症患者(呼吸空气时Pa02 > 70 mm Hg) ;SMZ-TMP 2片，每8h口服1次，连用21 d;或氨苯 矾100 mg每天一次顿服十TMP巧m岁kg分3次口服，连用 21 d。另选方案为:克林霉素300一450 mg、每6h口服 1次+伯氨喳(含基质)15 mg/d口服，连用21 do 附录1 宿主因素:(1)外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计 数<0. 5 x 109/1,，且持续>10 d; (2)体温>38℃或<3690，并伴有以 下情况之一:①之前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少(>10 d) ;②之前30 d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;③有侵袭性 真菌感染病史;④患有艾滋病;⑤存在移植物抗宿主病的症状和体 征;⑥持续应用类固醇激素3周以上;⑦有慢性基础疾病，或外伤、手 术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养 和长期使用广谱抗生素治疗等。 附录2 临床特征:主要特征:(1)侵袭性肺曲霉感染的胸部X 线和CT影像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数 天后病灶周围可出现晕轮征，约10 -15 d后肺实变区液化、坏死，出 现空腔阴影或新月征;(2)肺抱子菌肺炎的胸部CT影像学特征为: 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征:(1) 肺部感染的症状和体征;(2)影像学出现新的肺部浸润影;(3)持续 发热%h，经积极的抗菌治疗无效。 万方数据 699 附录3微生物学检查:(1)合格痰液经直接镜检发现菌丝，真 菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌);(2)支气管肺泡 灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;(3)合格痰液或支气管 肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性;(4)支气管肺泡灌洗 液或痰液中发现肺抱子菌包囊、滋养体或囊内小体;(5)血液标本曲 霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM) (ELISA)检测连续2次阳性;(6)血液 标本真菌细胞壁成分1,3-p-D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性; (7)血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但 不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步 法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断 价值有待进一步研究。 附录4 侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物简述: 1.两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂:多烯类抗真菌剂，抗 真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌。(1)适应证:可用 于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。(2)药代动力 学:几乎不被肠道吸收，需要静脉给药。血浆蛋白结合率高，可通过 胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24 h，肾脏清除很慢。 (3)用法与用量:静脉给药，0.5一1 mg/kg，开始先以1一5 mg(或 0. 02 -0. 10 mg/kg)给药，视耐受情况每日或隔日增加5 mg。避光缓 慢静滴(不短于6 h) o (4)注意事项:两性霉素B制剂具有严重的肾 脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他 肾毒性药物合用。另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于 静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。 两性霉素B含脂制剂:目前有3种制剂:两性霉素B脂质复合 体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCC)〔亦称两性霉素B胶 质分散体(ABCD)」和两性霉素B脂质体(L-AmB )，因其分布更集 中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度， 故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。(1)适应证:IFI的经验及 确诊治疗;无法耐受两性霉素B去氧胆酸盐的患者;肾功能严重损 害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。(2)药代动力学:非线性 动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积，清除半衰期为 100一150 ho (3)用法与用量:推荐剂量ABLC为5 mg/kg, ABCD为 3一4m岁kg, L-AmB为3一5 mg/kg。亦主张从低剂量开始逐渐增 量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短至1一2h。各种制剂 的具体使用要求参见说明书。(4)注意事项:该药肾毒性显著降低， 输液反应也大大减少，但仍需监测肝、肾功能。 2.伊曲康哇:三哇类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉、念珠菌属、 隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，对接合 菌感染无效。(1)适应证:曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌 等引起的确诊、临床诊断及拟诊IFI的治疗(静脉注射剂和口服液序 贯使用);曲霉和念珠菌感染的预防治疗(口服液)。(2)药代动力 学:采用R一环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高。 蛋白结合率为99%。血浆半衰期为20一30 h。在肺、肝脏、肾脏、肌 肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高2一3倍，脑脊液中含量很 低。经肝P450酶系广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿液排泄，其中经 基伊曲康噢具有与伊曲康哇同等的抗真菌活性。(3)用法与用量: IFI确诊、临床诊断和拟诊患者的治疗:第1一2天:200 mg,静滴，每 天2次;第3一14天:200 mg，静滴，每天1次，输注时间不得少于 1h;之后序贯使用口服液，200 mg，每天2次，直至症状改善及影像 学上病灶基本吸收。IFI的预防治疗:口服液每天5 mg/kg，疗程一般 为2-4周。(4)注意事项:长期治疗时应注意对肝功能的监护，应 避免与其他肝毒性药物合用。可能存在药物之间相互作用，详见说 明书。 3.氟胞心吮:氟胞心陡类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌 包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌则多耐药。(1)适应证: 敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与 两性霉素B联合使用。(2)药代动力学:口服生物利用度78%- 90%，达峰时间2h。血清蛋白结合率低。药物广泛分布于各器官组 织，脑脊液浓度可达血液浓度的50%一100% o清除半衰期2.4- 4.8 h,90%以上以原形自尿中排出。(3)用法与用量:每天100- 150 mg/kg，口服分4次，静滴分2-4次给药。成人一般每次2.5 g, 滴速4一10 ml/min。肾功能不全者需减量。(4)注意事项:监测血 液和肝脏不良反应。严重肾功能不全及对本品过敏者禁用，孕妇慎 用，哺乳妇女不宜使用。阿糖胞昔可使本品抗真菌作用失活。本品 不宜与骨髓抑制药物同时使用。 4.氟康噢:三哇类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属(主要为白 念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性) 和隐球菌属，对曲霉感染无效。(1)适应证:非粒细胞减少者的深部 念珠菌病;艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎;侵袭性念珠菌病的预 防。(2)药代动力学:口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。蛋白 结合率低，易穿透血脑屏障。肾脏清除，血浆半衰期为20一30 h，血 中药物可经透析清除。(3)用法与用量:侵袭性念珠菌病:200一400 mg/d，若氟康噢治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应 换用伊曲康哇等其他药物(表2)。念珠菌病的预防:50一400 mg/d, 疗程不宜超过3周。(4)注意事项:最常见的不良事件来自胃肠道， 长期治疗者亦需监测肝功能，可能存在药物相互作用(详见说明 书)。 5.伏立康哇:三哇类杭真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、隐球菌 属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌(毛 霉、根霉)无活性。(1)适应证:免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵 袭性曲霉病、氟康哇耐药念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉感染等。 (2)药代动力学:呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58%，组织分 布容积为4.6 Ukg。代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的 药代动力学参数差异较大;经静脉给予3 mg/kg，清除半衰期为 6一9 ho(3)用法与用量:负荷剂量:静脉给予6 mg/kg,每12 h1次， 连用2次。输注速率不得超过每小时3 mg/kg，在1一2h内输完。 维持剂量:静脉给予4 mg/kg，每12 h1次。治疗不耐受者将维持剂 量降至3 mg/kg，每12 h1次。(4)注意事项:中至重度肾功能不全 患者不得经静脉给药。患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达 30%。可能存在药物间相互作用，详见说明书。 6.卡泊芬净:棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性 曲霉菌属和念珠菌属，对肺抱子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚 少。对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。(1)适应证:侵袭性 曲霉病。(2)药代动力学;血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合 率>%%，组织分布以肝脏为高。经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎 不能检出，清除半衰期为40一50 ha (3)用法与用量:侵袭性曲霉 病:第1天70 mg/d，之后50 mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病 情而定。(4)注意事项:严重肝功能受损者应避免用药，可能存在药 物间相互作用，详见说明书。 参 考 文 献 1中华内科杂志编辑委员会 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感 染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2005,44,554- 556. 万方数据 ·700· 2 Stevens DA, Kan VL, Judson MA, et al. Practice guidelines for diseases caused场 Aspergillus. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis,2000,30:696-709. 3 Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis,2002,34:7-14. 4 Denning DW, Kibbler CC, Barnes RA, et al. British Society for Medical Mycology proposed standards of care for patients with invasive fungal infections. Lancet Infect Dis,2003,3:230-240. 5 Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis,2004,38:161-189. 6 Slavin MA, Szer J, Grigg AP, et al. Guidelines for the use of antifungal agents in the treatment of invasive Candida and mould infections. Intern Med J,2004,34:192-200. 7 Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis,2000,30:710=718. 中国怪袭性肺部真菌感染工作组名单:中国医学科学院中国协 和医科大学北京协和医院感染科(王爱霞)，复旦大学附属华山医院 感染科(翁心华)，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科(邓伟 吾)，四川大学附属华西医院呼吸科(陈文彬)，复旦大学附属中山医 院呼吸科(何礼贤、胡必杰)，北京大学第三医院呼吸科(姚婉贞)，中 国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科(蔡柏蔷)，中 山大学附属第一医院呼吸科(谢灿茂)，南京军区总医院呼吸科(施 毅)，中国医科大学附属第一医院感染科(陈佰义)，上海交通大学附 属第一人民医院呼吸科(周新)，中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院检验科(徐英春)，北京大学第一医院真菌和真菌病研 究中心(李若瑜) (收稿日期:2006-05-25) (本文编辑:胡朝晖) .病例报告 · 原发性血小板增多症转变为急性髓系白血病一例 陈况 黄细莲 钱申贤 患者女，39岁。因体检发现脾大，血小板增多于1999 年2月人院。人院体检:全身皮肤未见出血点，浅表淋巴结 无肿大，胸骨无压痛，肝肋下未及，脾肋下7 cm。血象WBC 11. 2 x 109/L, RBC 5.45 x 10'2/L, Hb 145 g/L, PLT 848 x 109/L, 分类:杆状0.05，分叶0.68，单核0.05,淋巴0.22。肝肾功能 正常。中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率100%，积分160。骨 髓象:有核细胞增生明显活跃，粒系0.628，红系0.228, 粒:红=2.8:1,粒系增生明显活跃，晚幼粒细胞比值增高，其 余各阶段比值正常。嗜酸嗜碱比值增高。全片见巨核细胞 276个，其中颗粒型180个，产板型82个，裸核14个，血小板 呈大堆分布。诊断:原发性血小板增多症(ET)。给予马利 兰6 mg/d，后因出现停经而改服经基脉0.5-3岁d，根据血 象调整剂量，2004年8月，患者因血象正常而停服经基脉。 患者10月间，因乏力、活动后气促伴关节肌肉疼痛1周再次 就诊，血象WBC 7.7 x 109/L,RBC 2.13 x 1012 /L,Hb 69扩L, PLT 54 x 109/L，分类未见幼稚细胞。骨髓象:有核细胞增生 极度活跃，粒系0.798，红系0.16,粒:红=4.9: 1,粒系增生 极度活跃，原粒、早幼粒细胞比值明显增高，占0.384，以异 常增多的中幼粒细胞为主，占0.39，此类细胞核浆发育不平 衡，核染色质疏松，胞体较大，胞质丰富。红系各阶段比值及 形态大致正常，淋巴细胞受抑。全片见巨核细胞33个，血小 板散在分布。过氧化酶染色:强阳性，占45.1%，特异性醋 酶染色:强阳性。诊断:急性髓系白血病(M2b )。予高三尖 杉醋碱3 mg/d, 1一3d，阿糖胞昔150 mg/d,1一7d，化疗结 束半个月复查骨髓:增生活跃，原粒+早幼粒0.185，中幼粒 0.23，未达缓解。患者后因反复继发口腔、肺部感染，拒绝行 第二次化疗，感染加重、病情恶化而死亡。 讨论 ET是骨髓增生性疾病的一种，系克隆性多能干 细胞疾患。其特征为骨髓中巨核细胞过度增生，血中血小板 数量异常增多并可伴有质量异常。临床上主要表现为出血 倾向和血栓形成。本病发病率不高，起病缓慢，ET转化为 AML极为少见，约占所有ET病人的1% -4.5%。一般认 为，化学治疗如烷化剂或经基脉 3`2 P均可加速本病向白血病 的转化，其原因为这些药物可导致染色体细胞遗传学改变: 如17号染色体短臂缺失常发生于经基脉治疗的病人，从而 更易导致白血病的发生。但国外也有报道，未经治疗的ET 患者也可转化为AML者，故也有认为ET转化白血病是ET 疾病的自然发展过程。本例患者年龄< 60岁，血小板< 1500 x 109/L，无临床症状，属低危组，5年后转化为AML，其 原因与服用药物有关还是自发转变尚难确定。经基脉 3`2 P 的使用可降低高危患者出血及血栓形成等并发症，但对无症 状的ET患者是否有必要给予化学治疗仍有争议。此外，该 患者转变为AML后对化疗不敏感，化疗效果欠佳，提示此种 转化可能为ET终末期，预后不佳。 作者单位:310006杭州市第一人民医院内科 通信作者:黄细莲，Email:hxlsy22003Q yahoo. com. en (收稿日期:2005-12-29) (本文编辑:李敬东) 万方数据